Wykaz 1) Definicje klasyfikacji 2) Przykłady procedur objętych ubezpieczeniem 3) Poziomy pokrycia. | W jaki sposób można skategoryzować zęby mądrości, zabiegi kanałowe i periodontologiczne.
Plany stomatologiczne zazwyczaj grupują procedury, które obejmują w trzech kategoriach: a) Profilaktyczne, b) Podstawowe i c) Poważne usługi stomatologiczne.
Kategoria, do której przypisano daną procedurę, zazwyczaj wskazuje kwotę pokrycia (poziom świadczeń), którą polisa zapewnia dla tej usługi.
Uwaga: To, co jest wymienione jako Preventive, Basic lub Major będzie się różnić w zależności od polisy.
Pomimo, że informacje przedstawione na tej stronie są typowe dla większości planów, Twój może kategoryzować procedury lub zapewniać świadczenia w inny sposób.
Aby się tego dowiedzieć, możesz przeczytać podręcznik Twojego planu lub zadzwonić pod bezpłatny numer ubezpieczyciela. Prawdopodobnie najlepszym sposobem jest po prostu poprosić o pomoc personel gabinetu dentystycznego.
A) Profilaktyczne usługi stomatologiczne.
Prawdopodobnie przekonasz się, że pokrycie Twojej polisy i zapewnione świadczenia na profilaktyczne (i diagnostyczne) usługi stomatologiczne są stosunkowo hojne.
Poziom świadczeń.
- Wspólne dla ubezpieczeń od odpowiedzialności cywilnej i planów preferowanych dostawców (PPO) jest zapewnienie pokrycia na poziomie około 70 do 80% rachunku dentysty (przy użyciu kalkulacji „UCR” lub „Tabeli Zasiłków” – patrz poniżej). A w wielu przypadkach może to być nawet 100%.
Będziesz musiał sprawdzić swoją polisę, aby zobaczyć, czy udział własny musi być spełniony przed otrzymaniem jakichkolwiek świadczeń. W przypadku wielu planów, nie jest to wymagane.
- W przypadku planu HMO, możesz oczekiwać, że będziesz miał niewielką lub żadną dopłatę, gdy wykonywane są procedury profilaktyczne.
Lista profilaktycznych/diagnostycznych usług stomatologicznych.
- badania
- oczyszczanie (profilaktyka)
- promieniowanie zębów
- przedsionkowe promienie rentgenowskie
- przedsionkowe promienie rentgenowskie
- prześwietlanie całej jamy ustnej
- leczenie fluorem (mogą obowiązywać ograniczenia wiekowe)
- środki do utrzymania przestrzeni międzyzębowych (mogą być usługą podstawową, ograniczenia wiekowe mogą mieć zastosowanie)
- uszczelniacze zębów (mogą być usługą podstawową, ograniczenia wiekowe mogą mieć zastosowanie)
Oczywiście, twój plan zapewni te usługi co najmniej w tych częstotliwościach.
- Badania – dwa razy w roku.
- Rtg zgryzu – raz w roku.
- Czyszczenie zębów – dwa razy w roku.
- Seria zdjęć rentgenowskich całej jamy ustnej – raz na trzy lata.
Dodatkowa profilaktyczna opieka stomatologiczna dla dzieci i młodzieży.
- Zabiegi fluorkowe – dwa razy w roku.
FYI – Inaczej niż w przypadku ubezpieczenia medycznego, którego podstawowym celem jest ochrona przed katastrofalnymi stratami finansowymi, podstawowym celem posiadania ubezpieczenia stomatologicznego jest zapobieganie problemom i jak najwcześniejsze diagnozowanie tych, które wystąpią.
Dlatego świadczenia z tytułu usług profilaktycznych i diagnostycznych są z reguły najbardziej hojne w ramach polisy.
B) Podstawowe usługi stomatologiczne.
Ogólnie, usługi podstawowe to zazwyczaj te rodzaje zabiegów i procedur, które są stosunkowo proste w swojej naturze i nie wiążą się ze znacznymi wydatkami laboratoryjnymi dla stomatologa.
Poziom świadczeń.
- Powszechnie plany ubezpieczeniowe typu indemnity i PPO pokrywają usługi podstawowe na poziomie około 70-80%. W większości przypadków, świadczenia nie są wypłacane do czasu spełnienia przez członka ich deductible.
- W przypadku planów HMO, skromne copayment może być wymagane, gdy te usługi są wykonywane.
Lista podstawowych usług stomatologicznych.
- pomoc doraźna w celu uśmierzenia bólu
- wypełnienia amalgamatowe
- wypełnienia kompozytowe (białe wypełnienia)
- wypełnienia sedatywne
- rutynowe ekstrakcje zębów – (Szczegóły dotyczące pokrycia ubezpieczeniowego w przypadku wyrywania zębów.)
- leczenie kanałowe – (może być usługą główną) (Szczegóły dotyczące pokrycia ubezpieczeniowego w przypadku kanałów korzeniowych.)
- skalowanie przyzębia i planowanie korzeni
- chirurgia przyzębia (może być usługą główną)
- przywracanie koron zębowych
- korony ze stali nierdzewnej (prefabrykowane)
- nie-rutynowe zdjęcia rentgenowskie
FYI – Tak jak profilaktyka i wczesna diagnostyka są tak ważne, tak samo jak korygowanie wszelkich problemów, które się rozwiną, tak szybko jak to możliwe.
Pokrycie polisy dla podstawowych usług musi być na tyle hojne, że kiedy są one potrzebne, leżą w zasięgu możliwości finansowych członka. W przeciwnym razie, mogą one nie zostać wykorzystane w odpowiednim czasie.
Niewiele problemów stomatologicznych rozwiąże się samoistnie. W przypadku większości schorzeń, opóźnienie leczenia oznacza, że w późniejszym czasie konieczne będzie przeprowadzenie bardziej skomplikowanej procedury. Oznacza to, że ostateczne koszty zarówno ubezpieczonego, jak i ubezpieczyciela będą wyższe.
C) Poważne usługi stomatologiczne.
Kategoria Poważne usługi stomatologiczne obejmuje zazwyczaj procedury i zabiegi, które mają stosunkowo bardziej złożony charakter i często wiążą się z wydatkami na laboratorium stomatologiczne. Usługi te są zwykle droższe niż te z kategorii Basic.
Poziom świadczeń.
- W przypadku polis ubezpieczeniowych typu indemnity i PPO świadczenia przewidziane dla głównych usług stomatologicznych często wynoszą 50% kosztu procedury, po spełnieniu warunków udziału własnego.
- W przypadku planów HMO zazwyczaj wymagana jest dopłata.
Lista głównych usług stomatologicznych.
- Korony zębowe (mogą być usługą podstawową) – (Szczegóły dotyczące pokrycia ubezpieczeniowego w przypadku koron zębowych.)
- wkłady i nakłady
- zabiegi mostowe
- implanty zębów
- usuwanie uszkodzonych zębów mądrości (może być usługą podstawową)
- kompleksowe zabiegi chirurgii jamy ustnej
- znieczulenie/sedacja
- wyjmowane protezy częściowe
- kompletne protezy zębowe
- relines i rebases
- naprawa protez zębowych
- leczenie ortodontyczne
.
FYI -W przypadku niektórych polis ubezpieczeniowych, jeśli chodzi o pokrycie kosztów usług Major, można zauważyć, że ich nacisk wydaje się być bardziej skierowany na zachowanie status quo niż na zapewnienie znaczącej rekonstrukcji dentystycznej.
Często problemem staje się ograniczenie maksymalnych świadczeń w polisie. Jego poziom jest często na tyle wysoki, że jeden lub dwa zęby mogą być odbudowane (kanały korzeniowe i korony). Jednak gdy planowana jest poważna odbudowa, ograniczenie to jest łatwo przekraczane.
Jako obejście problemu, zobacz naszą sekcję „Kreatywne planowanie leczenia”.
Klasyfikacje: Klasyfikacje procedur Major vs. Basic.
Istnieje szereg procedur stomatologicznych, które firmy ubezpieczeniowe często klasyfikują inaczej. Podczas gdy nadal będziesz musiał odnosić się do listy definicji podanej w Twoim konkretnym planie, oto kilka ogólnych zasad dotyczących tego, jak są one ogólnie klasyfikowane.
►Czy usunięcie zęba mądrości jest uważane za podstawową czy główną usługę dentystyczną?
„Proste” (rutynowe) ekstrakcje zębów są zazwyczaj klasyfikowane jako usługa podstawowa, podczas gdy ekstrakcje „chirurgiczne” (jak usuwanie zębów zatrzymanych) jako główne. W zależności od okoliczności, usunięcie zęba mądrości może podlegać obu tym klasyfikacjom (ta strona wyjaśnia).
W przypadku, gdy polisa nie pokrywa ekstrakcji chirurgicznych, ubezpieczenie zdrowotne danej osoby może.
► Czy leczenie przyzębia jest uważane za podstawową lub główną usługę stomatologiczną?
Leczenie przyzębia może być chirurgiczne (chirurgia przyzębia) lub niechirurgiczne (skaling i planowanie korzeni). Zabiegi niechirurgiczne są zazwyczaj wymienione jako usługa podstawowa. Chirurgiczne mogą być zakwalifikowane do jednej z tych kategorii, w zależności od polityki.
►Czy leczenie kanałowe jest uważane za podstawową czy główną usługę stomatologiczną?
Nie ma oczywistej zasady, która odnosi się do kategoryzacji rutynowego leczenia kanałowego. Może ono być wymienione jako procedura Basic (najczęściej) lub Major (rzadziej), po prostu musisz odnieść się do swojej polityki w celu wyjaśnienia.
Sytuacje, w których może być wybrana procedura Basic lub Major.
Mogą zdarzyć się sytuacje, w których więcej niż jedna procedura może być uznana za odpowiednią metodę leczenia stanu danej osoby. W tego typu sytuacjach często zdarza się, że plan ubezpieczeniowy zapewnia pokrycie tylko mniej kosztownej usługi (np. podstawowej lub głównej).
Jeśli tak, to może być możliwe, aby dana osoba zdecydowała się na droższe leczenie, a mimo to otrzymała pewne korzyści z polisy. W takim przypadku firma ubezpieczeniowa zapewnia świadczenia tak, jakby została wykonana pokryta (mniej kosztowna) praca dentystyczna. Pacjent następnie płaci zaległe saldo.
Jak obliczyć jakie będzie Twoje rzeczywiste pokrycie/świadczenia.
A) Polisy, których świadczenia są obliczane przy użyciu opłat UCR.
Uwaga: Te obliczenia nie są tak proste jak można by się spodziewać. Jeśli jest to typ polisy, którą posiadasz, prawdopodobnie uzyskasz więcej wglądu czytając te przykładowe obliczenia.
Zasiłki, które są oparte na opłatach za procedury „UCR” („Zwykłe, zwyczajowe, rozsądne”) są obliczane na podstawie procentowej.
- Prewencyjne i diagnostyczne usługi stomatologiczne (czyszczenie, prześwietlenia) są często pokrywane w bardzo wysokim procencie (80 do 100%) opłaty UCR.
- Podstawowe usługi (rutynowe procedury dentystyczne) są zazwyczaj pokrywane w nieco niższym procencie (zazwyczaj 50 do 80%).
- Duże usługi dentystyczne, takie jak protezy oraz leczenie za pomocą koron i mostów, jeżeli są pokrywane, będą zazwyczaj świadczone w jeszcze niższym procencie (prawdopodobnie 50% lub mniej).
Wartość w dolarach wypłacanych świadczeń będzie ograniczona przez określony w polisie udział własny i maksymalne świadczenia. Jesteś odpowiedzialny za zapłacenie dentyście różnicy pomiędzy tym, co zapłaciło ubezpieczenie, a faktycznym kosztem leczenia.
B) Polisy, które opierają świadczenia na Tabeli Zasiłków.
Niektóre polisy ubezpieczeniowe obliczają swoje świadczenia przy użyciu stałego harmonogramu opłat określanego jako „Tabela Zasiłków.”
Ta tabela jest po prostu listą wszystkich objętych ubezpieczeniem procedur dentystycznych i kwotą w dolarach, którą firma ubezpieczeniowa zapewni jako świadczenie, gdy zostaną one wykonane. Należy pamiętać, że kwota zapłacona będzie ograniczona przez udział własny i maksymalne świadczenia planu.
Jeśli rozważasz plan, który używa Tabeli Zasiłków, powinieneś zapytać, czy płatności określone w niej będą zaakceptowane przez leczącego dentystę jako pełna zapłata, czy też będzie się od Ciebie oczekiwało wyrównania różnicy poprzez dokonanie dopłaty (bardziej prawdopodobne rozwiązanie). Różnica pomiędzy tymi dwoma rozwiązaniami może być bardzo znacząca.
Poproś personel gabinetu stomatologicznego o pomoc w określeniu świadczeń.
Dla pacjenta stomatologicznego próba obliczenia świadczeń może być zarówno bardzo myląca, jak i bardzo trudna. Dlatego nie wahaj się poprosić personel gabinetu dentystycznego o pomoc lub wyjaśnienie.
- To normalne i rutynowe, że dokonują tego typu obliczeń. Który pacjent nie chciałby wiedzieć, jakie będą jego koszty przed wykonaniem zabiegu?
- W wielu przypadkach mogą oni być tak dobrze zaznajomieni z planem, który posiadasz (ponieważ inni pacjenci też to robią), że mogą wymyślić właściwą liczbę z głowy.
Preautoryzacja
Oczywiście, ostatecznym autorytetem w tej kwestii jest Twoja firma ubezpieczeniowa. Masz z nimi umowę i pewne obowiązki związane z leczeniem są w niej nakreślone. Ale w przypadku niektórych procedur (szczególnie poważnych usług), warunki ich pokrycia mogą być otwarte na interpretację firmy ubezpieczeniowej.
Więc, szczególnie w sytuacjach, gdy w grę wchodzą większe sumy, Twój gabinet dentystyczny może uznać, że powinien złożyć wniosek o wstępną autoryzację leczenia.
W takiej sytuacji, Twój dentysta złoży formularz predeterminacji, w którym szczegółowo przedstawi proponowany plan leczenia (może również przesłać zdjęcia rentgenowskie, fotografie lub modele studyjne). W odpowiedzi firma ubezpieczeniowa prześle wyszczególnioną odpowiedź określającą, jakie powinny być Twoje oczekiwane świadczenia dla każdej procedury.
Jest to zazwyczaj bezpłatna usługa. (Wypełnienie formularza jest przedłużeniem dobrej woli ze strony Twojego dentysty. Dokonanie obliczeń jest jednym z obowiązków firmy wobec Ciebie jako członka planu). Czas realizacji procesu wynosi zazwyczaj od 2 do 3 tygodni.
What’s next?
Full menu for topic: Paying for Dentistry
- Overview –
- Rodzaje planów stomatologicznych / ustaleń finansowych. – Plusy / Wady / Cechy, których należy szukać.
- Nieubezpieczeniowe sposoby płacenia za stomatologię. – Plany rabatowe, finansowanie stomatologiczne, rabaty gotówkowe.
- Programy pomocowe. – Programy stworzone dla ludzi w potrzebie.
- Ubezpieczenie stomatologiczne –
- Rodzaje planów ubezpieczeniowych. – Tradycyjne, HMO, PPO. / Open & Closed Panels.
- Klasyfikacje procedur: Profilaktyczne, Podstawowe & Główne usługi stomatologiczne.
- Jak obliczane są świadczenia. – Tabele opłat. / Opłaty UCR.
- Wspólne ograniczenia i restrykcje polityki. – Okresy oczekiwania, wcześniej istniejące warunki, limity świadczeń.
- Powiązane tematy –
- Szacunkowe koszty procedur stomatologicznych.
- Indeks procedur stomatologicznych.
.