Wodobrzusze

Wodobrzusze (hydroperitoneum jest rzadkim synonimem) jest definiowane jako nieprawidłowa ilość płynu wewnątrzotrzewnowego.

Terminologia

Wodobrzusze (liczba mnoga to to samo słowo) jest zwykle zarezerwowane dla stosunkowo dużych ilości płynu w jamie otrzewnowej. Ilość ta nie została formalnie zdefiniowana, jednak zauważa się, że fizjologicznie w jamie brzusznej znajduje się 50-75 mL płynu. Tak więc, gdy obecna jest tylko niewielka ilość płynu, co może być fizjologiczne, radiolodzy używają terminu „wolny płyn otrzewnowy” lub po prostu wolny płyn. Sporadycznie może być stosowany termin wodobrzusze śladowe. It has been pointed out that the term free fluid would seem to not include small amounts of loculated fluid, as 'free’ and 'loculated’ are antonymic 11,12.

Clinical presentation

Patients with a large volume of ascites can present with abdominal distension (which may be painful), musea, vomiting, dyspnea and peripheral edema 7,9.

Patologia

Płyn wodobrzuszny jest tradycyjnie charakteryzowany jako:

• wysięk: cienki, o niskiej liczbie białek i niskim ciężarze właściwym
• wysięk: wysoka liczba białek i wysoki ciężar właściwy

Ostatnio wykazano, że koncepcja gradientu albumin surowica-oscyty jest bardziej dokładna w klasyfikacji przyczyn wodobrzusza 5. Dla uproszczenia zachowujemy jednak dawną klasyfikację.

Etiologia

Przyczyny wodobrzusza przesiękowego:

• cierpiączka
• alkoholowe zapalenie wątroby
• niewydolność serca (CCF)
• hipoproteinemia
• zakrzepica żyły głównej
• dializa otrzewnowa (CAPD)
• nowotwór (~10% opornego na leczenie wodobrzusza) 7,9
  • najczęściej: piersi, jajnika, endometrium, przewodu pokarmowego i trzustki 7

Przyczyny wodobrzusza wysiękowego:

• rakomatoza otrzewnej
• zapalenie trzustki
• absces
• zespół nerczycowy
• zapalenie otrzewnej, np.g. gruźlica
• niedokrwienie jelit
• niedrożność jelit

Cechy radiograficzne

Radiogram zwykły

Wykrywanie płynu wewnątrzotrzewnowego na radiogramie zwykłym wymaga obecności co najmniej 500 mL.

Wykrycie wodobrzusza na zwykłym zdjęciu radiologicznym obejmuje:

• różnie zwiększoną gęstość brzucha
• słabą definicję cieni tkanek miękkich, takich jak mięśnie psoas, wątroba i śledziona
• medialne przemieszczenie jelit i litych trzewi (z dala od właściwego otrzewnowego pasa tłuszczu)
• obrzmienie boków
• zwiększone oddzielenie pętli jelita cienkiego
• objaw psiego ucha: przedstawia płyn w zagłębieniu otrzewnowym miednicy 10

Ultrasonografia

Może wykryć mniejsze objętości, zwłaszcza jeśli przylegają do przepony lub przedniego brzegu wątroby 3. Ocena rodzaju płynu:

• zwykłe wodobrzusze jest bezechowe
• wysiękowe, wodobrzusze krwotoczne lub nowotworowe zawiera pływające szczątki
• wstępy sugerują przyczynę zapalną lub nowotworową i mogą być nazywane wodobrzuszem zlokalizowanym

CT

CT jest najbardziej wrażliwe na małe ilości płynu w otrzewnej, który gromadzi się preferencyjnie w regionach zależnych, takich jak worek Morisona i miednica. Gęstość CT płynu wewnątrzotrzewnowego może dać wskazówkę co do leżącej u podstaw etiologii:

• gęstość wodobrzusza przesiękowego powinna być zbliżona do gęstości wody (-10 do +10 HU)
• wysiękowe wodobrzusze (gęstość >15 HU)
• gęstość hemoperitoneum jest jeszcze wyższa (~45 HU)

Oczywiście inne cechy TK wewnątrz- lub zewnątrzbrzusznego mogą dawać dalsze dowody na pochodzenie wodobrzusza (np.g. features of heart failure, features of cirrhosis, peritoneal catheter in situ, etc).

Treatment and prognosis

Medical management includes a modified diet (restricting sodium) and the use of medications such as diuretics 7,9. Interwencyjne techniki postępowania obejmują seryjną paracentezę (kranik wodobrzuszny), TIPS lub shunting otrzewnowy 8,9.

Kranik wodobrzuszny jest najczęstszą i uważaną za najskuteczniejszą metodą leczenia objawowego wodobrzusza 9. Może być wykonywany różnymi technikami w zależności od instytucji i dostępności środków obrazowania 8:

• blind: tj. non-imaging guided
• partially imaging-guided: odpowiednie miejsce jest oznaczone na ścianie jamy brzusznej za pomocą ultradźwięków, ale nakłucie jest ślepe
• imaging-guided: zwykle przy użyciu USG

Diagnoza różnicowa

Rozważ inne przyczyny płynu wewnątrzotrzewnowego:

• fizjologiczne: niewielka ilość płynu miednicznego może być normalna u młodych kobiet
• choleperitoneum: biloma/przeciek żółciowy, np.np. po cholecystektomii
• chyloperitoneum (wodobrzusze chylosowe)
• hemoperitoneum
• uroperitoneum: moczniak/wyciek moczu, np. po urazie pęcherza moczowego
• wrzodowe wodobrzusze trzustki

.