Wszystko o HPV

Co to jest HPV?

Wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV) są powszechnymi wirusami nazwanymi tak ze względu na ich zdolność do wywoływania brodawek, zwanych również brodawczakami. W rzeczywistości nie wszystkie typy wirusa HPV wywołują brodawki. Istnieje ponad 200 typów (lub szczepów) wirusa HPV, z których około 40 może być przenoszonych drogą płciową. Większość szczepów HPV nie powoduje problemów, ale kilka może powodować brodawki narządów płciowych, a 12 typów jest znanych jako powodujące raka. Zakażenie HPV narządów płciowych jest bardzo powszechne, dotyka około 80 milionów Amerykanów w ciągu całego ich życia. Osoby aktywne seksualnie mają 80-85% szans na zakażenie wirusem HPV w pewnym momencie swojego życia.

Wirus HPV może zakażać skórę, narządy płciowe i gardło (usta/gardło), a rozprzestrzenia się poprzez kontakt genitalny skóra do skóry, masturbację oraz seks oralny, pochwowy lub analny z inną osobą (obu płci), która ma HPV. Osoba zarażona wirusem HPV zazwyczaj nie ma żadnych objawów. Z tego powodu ludzie nie wiedzą, że są zakażeni.

Wysokie ryzyko kontra niskie ryzyko

Różne szczepy HPV są klasyfikowane jako niskie lub wysokie ryzyko. Wirusy HPV niskiego ryzyka (tj. HPV-6 i HPV-11) mogą powodować brodawki narządów płciowych lub nie dawać żadnych objawów. Wirusy HPV typu 16 i 18 są przykładami szczepów wysokiego ryzyka i są przyczyną około 70 procent przypadków raka szyjki macicy. Jednak u większości kobiet zakażonych wirusem HPV nie dochodzi do rozwoju raka szyjki macicy. Ważne jest, aby wiedzieć, że większość zakażeń wirusem HPV wysokiego ryzyka ustępuje samoistnie (są usuwane przez układ odpornościowy, zwykle w ciągu 2 lat), a zatem nie prowadzą do rozwoju raka.

Zakażenie wirusem HPV wysokiego ryzyka może, ale nie musi powodować objawów. Jednakże, jeśli zakażenie utrzymuje się przez lata, może prowadzić do dysplazji szyjki macicy, raka szyjki macicy oraz rzadszych form raka, w tym raka sromu, pochwy i odbytu u kobiet. U mężczyzn może prowadzić do nowotworów odbytu i penisa. Stosunek dopochwowy i penetracja odbytu wydają się być najłatwiejszymi sposobami rozprzestrzeniania się zakażenia, ale nie są one konieczne do przeniesienia wirusa. Kontakt genitaliów skóra do skóry i seks oralny również mogą rozprzestrzeniać wirusa. Masturbacja z partnerem może być nawet wystarczająca do przeniesienia wirusa, ponieważ HPV można wykryć na opuszkach palców kobiet i mężczyzn, którzy mają brodawki płciowe.

W obu płciach, HPV był związany z rakiem płaskonabłonkowym głowy i szyi, szczególnie w obrębie ustno-gardła (obszary z tyłu jamy ustnej, podstawa języka i migdałki). W przeszłości większość nowotworów głowy i szyi występowała u osób starszych, nadużywających alkoholu i/lub palących tytoń. W ostatnich latach nastąpiła radykalna zmiana i nastąpił wzrost zachorowań na nowotwory głowy i szyi wywołane wirusem HPV, które zwykle występują u osób młodszych, niepalących i niepijących. W rzeczywistości liczba zachorowań na nowotwory głowy i szyi wywołane wirusem HPV wzrasta, podczas gdy liczba zachorowań na nowotwory głowy i szyi związane z paleniem tytoniu i piciem alkoholu maleje. Wirus HPV może być przenoszony na obszar głowy i szyi podczas seksu oralnego. Eksperci nie znają wszystkich sposobów przenoszenia wirusa HPV, a badania sprawdzają, czy głębokie pocałunki lub inne zachowania mogą przenosić wirusa do gardła.

Analne zakażenie HPV jest powszechne wśród mężczyzn, którzy angażują się w receptywne stosunki analne z innymi mężczyznami (choć ryzyko dotyczy każdego, kto angażuje się w receptywne stosunki analne). Ze względu na to zwiększone ryzyko, niektóre kliniki wykonują badanie wymazu z odbytu u osób z grupy wysokiego ryzyka w celu oceny zmian przedrakowych.

Usuwanie infekcji

Dlaczego układy odpornościowe niektórych ludzi usuwają infekcję, podczas gdy inni nie mogą, co naraża ich na ryzyko raka? Nie wiemy tego na pewno, ale wiemy, że palenie jest jedną ze zmiennych, która zwiększa szansę, że układ odpornościowy nie usunie wirusa. Dym tytoniowy jest w rzeczywistości wydalany przez tkankę szyjki macicy kobiety! Inne czynniki u kobiet (ponieważ jest to populacja, na której przeprowadzono większość badań) obejmują wielokrotne porody, długotrwałe stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i prawdopodobnie przewlekłe stany zapalne, chociaż nie wiemy dokładnie, dlaczego te czynniki zwiększają ryzyko.

Wygląda na to, że układ odpornościowy może usunąć aktywną infekcję, ale wirus przechodzi w stan uśpienia i może zostać reaktywowany w czasach obniżonej odporności. Znaczna większość (ponad 90%) infekcji ustępuje samoistnie, ale osoby z aktywnymi infekcjami, które utrzymują się po 2 latach, są najbardziej zagrożone progresją do raka. Kluczem jest to, że te kobiety (ponieważ obecnie nie przeprowadzamy testów na obecność HPV u mężczyzn) muszą być czujne i wykonywać coroczne badania cytologiczne, aby umożliwić wczesne wykrycie zmian przednowotworowych, kiedy są one najłatwiejsze do leczenia.

Zapobieganie zakażeniom HPV

Do czynników ryzyka zakażenia HPV należy aktywność seksualna, chociaż nie ogranicza się ona do stosunków płciowych. Do osób o podwyższonym ryzyku zakażenia HPV należą osoby z historią wielu partnerów seksualnych (lub partnerów z wieloma partnerami), wczesnym wiekiem pierwszego stosunku oraz historią innych zakażeń przenoszonych drogą płciową. Zakażenie HPV może wystąpić zarówno w męskich, jak i żeńskich narządach płciowych, a także w mosznie i na sromie. Stopień ochrony zapewnianej przez prezerwatywy w zapobieganiu zakażeniom HPV nie jest znany, ale stosowanie prezerwatyw i stosowanie tamponów dentystycznych (podczas seksu oralnego) może obniżyć wskaźnik przenoszenia HPV. Co ciekawe, mężczyźni, którzy są obrzezani, mają niższy wskaźnik zakażeń HPV (i niższe wskaźniki niektórych innych chorób przenoszonych drogą płciową), chociaż obrzezanie nie jest specjalnie zalecane w zapobieganiu HPV. Szczepienie przeciwko HPV jest jednak zalecane jako profilaktyka (patrz poniżej).

Ponieważ układy odpornościowe większości ludzi są w stanie oczyścić organizm z wirusa, ryzyko przeniesienia zakażenia może być niższe u par, które dłużej czekają na kontakty seksualne lub mają dłuższe okresy abstynencji między stosunkami, dając w ten sposób swoim organizmom czas na oczyszczenie się z infekcji przed wejściem w nowy związek seksualny. Ryzyko jest również niższe w przypadku długotrwałych, monogamicznych par. Ogólnie rzecz biorąc, zakażenie HPV trwa około 1 roku u kobiet i może trwać do 6 miesięcy u mężczyzn, ale może się to różnić w zależności od szczepu. Krótsze przerwy między związkami mogą pozwolić na przeniesienie zakażenia pomiędzy partnerami, natomiast dłuższe okresy abstynencji pozwalają na oczyszczenie zakażenia pomiędzy kontaktami seksualnymi.

Szczepionki przeciwko HPV

Szczepionka przeciwko HPV chroni przed zakażeniem pewnymi szczepami wirusa HPV, które mogą powodować raka szyjki macicy, pochwy, sromu i odbytu oraz brodawki narządów płciowych. Produkowane są 3 szczepionki przeciwko HPV, jednak w Stanach Zjednoczonych dostępny jest tylko Gardasil 9.

Ceravix chroni przed wirusem HPV 16 & 18.
Gardasil chroni przed szczepami HPV 16, 18, 6 & 11.
Gardasil 9 chroni przed wirusami HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 i 58.

Ta szczepionka nie leczy raka. Kobiety, które otrzymały szczepionkę powinny nadal poddawać się badaniom cytologicznym zgodnie z zaleceniami swojego lekarza, ponieważ nie chroni ona przed wszystkimi typami wirusa HPV. HPV-16 i HPV-18, są odpowiedzialne za większość przypadków raka szyjki macicy. HPV-6 i HPV-11, powodują około 90% brodawek płciowych.

Szczepionki przeciwko HPV są zalecane dla wszystkich osób (kobiet i mężczyzn) w wieku 12-26 lat. Podaje się ją w 2 lub 3 dawkach, w zależności od wieku, w którym się ją rozpoczyna. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (US Food & Drug Administration) zatwierdziła szczepionkę do stosowania u osób do 45 roku życia, chociaż większość firm ubezpieczeniowych nie pokrywa kosztów po 26 roku życia i nie jest ona zalecana do rutynowego stosowania po 26 roku życia przez żadne organizacje zawodowe. Najczęstsze skutki uboczne po wstrzyknięciu to omdlenia, zawroty głowy, nudności, ból głowy i reakcje skórne w miejscu podania szczepionki.

Pomimo, że uważa się, iż szczepionka przeciwko HPV zapobiega rakowi szyjki macicy, ponieważ szczepy powodujące raka szyjki macicy powodują również inne formy raka, szacuje się, że 49% raków sromu, 55% raków pochwy i 79% raków odbytu można zapobiec poprzez szczepienie przeciwko HPV-16 i 18.

Należy pamiętać, że szczepionka przeciwko HPV nie chroni przed wszystkimi typami wirusa HPV lub innymi zakażeniami przenoszonymi drogą płciową, takimi jak HIV.

Zapobieganie nowotworom

Rak szyjki macicy jest drugim najczęściej występującym nowotworem u kobiet na świecie, z około 500 000 nowych przypadków rocznie, w większości w krajach rozwijających się. W 2016 r. w USA zostanie zdiagnozowanych około 12 820 nowych przypadków. Badania przesiewowe za pomocą testów Pap spowodowały radykalne obniżenie wskaźników zachorowalności na raka szyjki macicy w wielu krajach rozwiniętych, ale kraje o mniejszych zasobach pozostają daleko w tyle w obniżaniu zachorowalności na tę chorobę.

Szczepionka przeciwko HPV nie chroni przed wszystkimi typami wirusa HPV, które prowadzą do rozwoju raka szyjki macicy, dlatego kobiety powinny nadal regularnie poddawać się badaniom przesiewowym, nawet po otrzymaniu szczepionki.

Amerykańskie Towarzystwo Onkologiczne zaleca następujące wytyczne dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy:

Wszystkie kobiety powinny rozpocząć badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy w wieku 25 lat.
Kobiety w wieku od 25 do 65 lat powinny mieć:
- Prymitywne badanie na obecność wirusa HPV co 5 lat. Badanie to nie jest jeszcze dostępne w wielu ośrodkach/praktykach.
- Jeśli to badanie nie jest dostępne, należy wykonać badanie ko-testowe, które jest połączeniem testu HPV i testu Pap. Badanie to powinno być wykonywane co 5 lat.
- Jeżeli badanie HPV nie jest dostępne, wówczas samo badanie Pap powinno być wykonywane co 3 lata.
Kobiety w wieku powyżej 65 lat, które regularnie wykonywały badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy, które były prawidłowe, nie powinny być poddawane badaniom przesiewowym w kierunku raka szyjki macicy.
Kobiety, u których rozpoznano stan przedrakowy szyjki macicy, powinny kontynuować badania przesiewowe do czasu spełnienia jednego z następujących kryteriów w ciągu ostatnich 10 lat:
- Dwa negatywne, następujące po sobie testy HPV.
- Albo dwa negatywne, następujące po sobie ko-testy.
- Albo 3 ujemne, kolejne testy na obecność wirusa brodawczaka w ciągu ostatnich 3-5 lat.
Kobiety, którym usunięto macicę i szyjkę macicy w wyniku histerektomii i u których w przeszłości nie występował rak szyjki macicy ani stan przedrakowy, nie powinny wykonywać badań przesiewowych.
Kobiety, które otrzymały szczepionkę przeciwko HPV powinny nadal przestrzegać zaleceń dotyczących badań przesiewowych dla swojej grupy wiekowej.
Pomimo, że ACS nie zaleca corocznych badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy, kobiety nadal powinny zgłaszać się do lekarza na badania kontrolne.

Kobiety, które są w grupie wysokiego ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy mogą wymagać częstszych badań przesiewowych. Kobiety z grupy wysokiego ryzyka to między innymi kobiety zakażone wirusem HIV, po przeszczepie narządów lub narażone in-utero na działanie leku DES. Powinny one porozmawiać ze swoim lekarzem lub pielęgniarką w celu uzyskania konkretnych zaleceń.

Nie ma zatwierdzonego testu przesiewowego w celu znalezienia wczesnych oznak raka prącia, sromu, głowy i szyi, lub odbytu. Zalecane jest rutynowe badanie tych okolic i zgłaszanie wszelkich zmian swojemu lekarzowi. Jednakże, jak wspomniano wcześniej, mężczyźni, którzy odbywają stosunek analny w pozycji receptywnej lub kobiety z dysplazją szyjki macicy lub zakażone wirusem HIV mogą skorzystać z badań przesiewowych w kierunku raka odbytu. Dowiedz się więcej o tych badaniach na stronie internetowej grupy badawczej UCSF zajmującej się neoplazją odbytu.

Leczenie

Nie istnieje leczenie medyczne zakażeń HPV, ale zmiany na szyjce macicy i brodawki, które mogą być wynikiem zakażeń HPV, są uleczalne. Opcje leczenia przedrakowych zmian szyjki macicy obejmują kriochirurgię (zamrażanie), procedurę elektrochirurgicznego wycięcia pętli (LEEP), która polega na użyciu specjalnej pętli drucianej do usunięcia nieprawidłowych komórek, oraz konizację, czyli chirurgiczne usunięcie kawałka szyjki macicy w kształcie stożka. Brodawki skórne mogą być leczone kremami na receptę lub zamrażaniem.

Leczenie nowotworów związanych z HPV zależy od miejsca ciała dotkniętego chorobą i stadium w momencie rozpoznania. Ogólnie rzecz biorąc, bardzo wczesne zmiany mogą być zarządzane przez samą chirurgię (lub w niektórych przypadkach, samo promieniowanie). Bardziej zaawansowane przypadki mogą wymagać połączenia chirurgii, radioterapii i/lub chemioterapii. Co ciekawe, uważa się, że HPV-dodatnie raki ustno-gardłowe różnią się biologicznie od raków głowy i szyi, które nie zawierają wirusa HPV. Badania wykazały, że osoby z HPV-dodatnimi nowotworami głowy i szyi mają znacznie lepszą przeżywalność po poddaniu się leczeniu. Nie jest jednak jasne, czy oznacza to, że tego typu guzy powinny być leczone inaczej niż guzy HPV-ujemne. Jest to kwestia interesująca dla wielu badaczy.

Wnioski

Wirusy HPV są niezwykle powszechne w populacji ogólnej i mogą być rozprzestrzeniane przez kontakt skóra do skóry, w tym wszystkie formy kontaktu seksualnego. Większość zakażeń HPV jest łatwo usuwana przez układ odpornościowy organizmu, ale niektóre z nich mogą się utrzymywać i to właśnie one mogą prowadzić do raka. Nadal nie do końca rozumiemy, dlaczego u niektórych osób wirus nie jest usuwany, ani nie znamy wszystkich sposobów jego rozprzestrzeniania się. Jeśli zakażenia HPV „wysokiego ryzyka” utrzymują się, mogą one potencjalnie powodować raka odbytu i narządów płciowych, a także głowy i szyi. Celem szczepień przeciwko HPV jest zapobieganie zakażeniom wirusem, co zmniejsza częstość występowania raka szyjki macicy i odbytu, ale szczepionka nie jest „lekarstwem na wszystko”, ponieważ nie obejmuje wszystkich szczepów wirusa. Nie wiadomo jeszcze, czy szczepienie przeciwko HPV może zapobiec również innym formom raka.