Piodermia zgorzelinowa (PG) jest często związana z chorobą autoimmunologiczną i jest dermatozą neutrofilową, charakteryzującą się szerokim zakresem objawów klinicznych, wśród których najbardziej charakterystyczne są nawracające owrzodzenia skórne.1 Dotyka w równym stopniu mężczyzn i kobiety, a szczyt zachorowań przypada między 20. a 50. rokiem życia.2 Najczęściej pojawia się w okolicy przedpiersia, głowy i szyi.3 Piodermia zgorzelinowa może dawać również objawy pozaskórne, które najczęściej dotyczą oczu, śledziony, układu mięśniowo-szkieletowego i płuc.4,5 Objawy pozaskórne są szczególnie częste u pacjentów z chorobami współistniejącymi, takimi jak nieswoiste zapalenia jelit (inflammatory bowel disease – IBD), zapalne zapalenie stawów i choroby hematologiczne, które występują nawet w 75% przypadków.4-6 Z tego względu u wszystkich pacjentów należy ocenić potencjalne choroby współistniejące. Nie ma obecnie złotego standardu leczenia PG. Niniejsze doniesienie obejmuje 2 przypadki kliniczne PG leczone 2 różnymi metodami, które wykazały potencjał szybszego gojenia się owrzodzeń PG.
Etiologia i diagnostyka
Patofizjologia PG nie jest jeszcze w pełni poznana. Zaburzenia wrodzonego układu odpornościowego, nieprawidłowa chemotaksja, fagocytoza i migracja neutrofilów to potencjalne możliwości, które rzekomo odpowiadają za jej wystąpienie.7 Piodermia zgorzelinowa może wystąpić po urazie skóry, a więc może być wywołana wieloma zabiegami chirurgicznymi; zjawisko to określane jest jako pathergy phenomenon.8 Ze względu na brak swoistych markerów serologicznych i histologicznych, rozpoznanie Piodermii zgorzelinowej nadal stawiane jest na podstawie wykluczenia innych przypadków owrzodzeń skórnych.1 W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć zespół Sweeta, chorobę Behçeta i pokrzywkę neutrofilową.9
Obraz kliniczny
Piodermia zgorzelinowa zwykle objawia się jałowymi krostami, które szybko przechodzą w bolesne martwicze owrzodzenia. Wygląd owrzodzeń zależy od typu PG. Obecnie uznawane wersje kliniczne PG to: klasyczna, pęcherzowa, krostkowa, wegetatywna, polekowa i pooperacyjna.10 Klasyczna PG charakteryzuje się dwoma etapami. Pierwszym z nich jest stadium owrzodzenia, które charakteryzuje się szybkim rozprzestrzenianiem się rany z czerwoną otoczką, centralną martwicą o ropnym lub ziarniniakowym podłożu oraz uniesionymi, purpurowymi brzegami. Drugi etap to etap gojenia, w którym od brzegów ku środkowi owrzodzenia odchodzą rzuty nabłonka i goi się ono z szkieletowymi bliznami.7,11 Pęcherzowa postać PG jest związana z leżącymi u jej podłoża nowotworami hematologicznymi i często występuje w nietypowych miejscach, takich jak grzbiety rąk i zgięciowe części kończyn górnych.2 Łuszczycowa postać PG najczęściej współistnieje z IBD i występuje głównie na tułowiu i zgięciowych częściach kończyn w postaci jałowych krost.7 Postać okołostomijna występuje u pacjentów z wytworzoną stomią dowolnego typu, w tym urostomią.2 Podobnie jak postać krostkowa, postać okołostomijna często współistnieje z IBD.2 Postać wegetatywna PG jest najrzadszą i najbardziej łagodną postacią i objawia się rumieniowymi, powierzchownymi zmianami brodawkowatymi.2 Postać pooperacyjna PG może pojawić się bezpośrednio po zabiegu lub do 6 tygodni po nim. Dla jej wystąpienia kluczowe znaczenie ma zjawisko pathergy. Zjawisko pathergy oznacza rozwój nowych zmian po urazie skóry i sugeruje zmienioną odpowiedź zapalną na nieswoiste bodźce.9 Pooperacyjna PG najczęściej występuje po operacjach piersi lub kardiochirurgicznych. W przypadku zajęcia piersi brodawka sutkowa jest zwykle oszczędzana.12 Piodermia zgorzelinowa może imitować zakażenie rany chirurgicznej, a jej błędne rozpoznanie może prowadzić do niepotrzebnego stosowania antybiotyków.8
Podejście terapeutyczne
Ponieważ POG jest rzadką, niezakaźną dermatozą neutrofilową, głównym celem leczenia jest modulacja odpowiedzi immunologicznej, a tym samym zmniejszenie procesu zapalnego.13 Terapia pierwszego rzutu obejmuje steroidy systemowe, które mogą być podawane doustnie. W postaciach uogólnionych może być jednak konieczne zastosowanie steroidów dożylnych w dużych dawkach. Terapia drugiego rzutu obejmuje leki biologiczne (inhibitory czynnika martwicy nowotworów alfa). Poza ogólnoustrojowym leczeniem immunosupresyjnym można stosować leki miejscowe lub śródskórne.14 Jednocześnie leczenie powinno być ukierunkowane na ewentualną podstawową chorobę ogólnoustrojową. Do chwili obecnej nie ma jednak powszechnie akceptowanego schematu terapeutycznego. Wiadomo, że po 6 miesiącach leczenia immunosupresyjnego u mniej niż 50% chorych uzyskuje się całkowite wygojenie rany, z 30% do 60% nawrotów.15 Ze względu na wydłużony czas gojenia owrzodzenia PG są podatne na wtórne zakażenia bakteryjne, które dodatkowo wydłużają czas gojenia i predysponują do wystąpienia zjawiska pathergy.16 Dlatego poszukuje się dodatkowych metod leczenia, takich jak granulocyfereza, która selektywnie usuwa z krwi obwodowej aktywowane granulocyty, makrofagi i krążące cytokiny zapalne, oraz techniki chirurgiczne.17
Do tej pory w piśmiennictwie brakuje dowodów na to, że metody chirurgiczne są korzystne w leczeniu PG. Wprowadzenie leczenia chirurgicznego jako formy terapii PG jest kontrowersyjne, gdyż może prowadzić do zjawiska pathergy i zaostrzenia tego stanu. Wykazano jednak zadowalające wyniki łagodnego usuwania zmian, przeszczepiania skóry i rekonstrukcji.18,19 Long i wsp.20 wykazali, że nakłuwanie naskórka i skóry właściwej podczas szycia zwiększa ryzyko wystąpienia zjawiska pathergy w ranie chirurgicznej. Ze względu na to odkrycie zaleca się stosowanie szwów tylko do tkanki podskórnej. Nie zaleca się szycia naskórka, ponieważ nadmierna manipulacja skórą może powodować zjawisko pathergy.9
Ważne jest również zwrócenie uwagi na różnice pomiędzy różnymi materiałami szewnymi. Według Longa i wsp.20 szwy jedwabne powodują bardziej rozległy stan zapalny skóry niż szwy syntetyczne, takie jak Dexon (wchłanialny szew monofilamentowy), powodując tym samym większe ryzyko wystąpienia zjawiska pathergy. W pierwszym kompleksowym przeglądzie chirurgicznego leczenia PG potwierdzono, że przeszczep skóry o rozległej grubości (split-thickness skin grafting, STSG) i terapia podciśnieniowa (negative pressure wound therapy, NPWT) są bezpiecznymi metodami leczenia PG przy odpowiednim leczeniu immunosupresyjnym.15 Ponadto STSG wydaje się przyspieszać gojenie rany. Pichler i wsp.15 zaproponowali również algorytm leczenia PG, w którym zalecają podejście krok po kroku. W pierwszej kolejności należy znaleźć i leczyć chorobę podstawową oraz zapewnić odpowiednią dietę kaloryczną i bogatobiałkową. Następnie należy rozpocząć terapię adjuwantową, taką jak iloprost, simwastatyna i pentoksyfilina, która zmniejsza prawdopodobieństwo niepowodzenia przeszczepu. Wymagana jest przedoperacyjna profilaktyka antybiotykowa i przeciwzakrzepowa.15 Przedoperacyjnie zaleca się stosowanie NPWT, ponieważ może to zapewnić dobre środowisko sprzyjające gojeniu. Jednocześnie podciśnienie może pomóc w zbliżeniu brzegów rany, usunięciu wysięku i promowaniu perfuzji.9 Chociaż opublikowano doświadczenia kliniczne, w których nie wykazano poprawy po zastosowaniu NPWT.21 W przypadku STSG istnieje również ryzyko przyspieszenia zjawiska pathergy w miejscu dawczym.
Ubytek skóry można zamknąć za pomocą biodegradowalnej matrycy kolagenowo-glikozaminoglikanowej. Sztuczna błona dwuwarstwowa wydaje się być skuteczną opcją delikatnego pokrycia zmian wrzodziejących, co pozwala uniknąć skomplikowanego leczenia chirurgicznego, takiego jak wolny transfer tkanek. STSG może być umieszczony na sztucznej dwuwarstwowej membranie skórnej w trakcie drugiego zabiegu.22 W celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia zjawiska pathergy konieczne jest zastosowanie leczenia immunosupresyjnego. Zaleca się stosowanie kortykosteroidów systemowych, a następnie dapsonu, infliksymabu i innych leków immunosupresyjnych.15
.