W idealnym świecie osoba lub podmiot nabywa polisę ubezpieczeniową od firmy ubezpieczeniowej. Ta osoba lub podmiot staje się ubezpieczonym. Posiadacz polisy ma szkodę i powiadamia o niej towarzystwo ubezpieczeniowe. Firma ubezpieczeniowa albo wypłaca odszkodowanie, albo broni ubezpieczonego. Wszyscy są zadowoleni. Koniec historii.
Jednakże wszyscy wiemy, że to nie jest idealny świat. Życie po prostu nie jest takie proste. Wiele roszczeń jest wyraźnie objętych ubezpieczeniem, wiele jest wyraźnie wykluczonych, ale zbyt często niektóre roszczenia wpadają w szarą strefę. Kiedy roszczenia znajdą się w tej szarej strefie, ubezpieczyciele stają przed dylematem. Co powinni zrobić? Czy zaakceptować roszczenie i zapewnić ubezpieczonemu obronę? Czy odrzucić pokrycie i porzucić ubezpieczonego? Czy też zaakceptować roszczenie pod pewnymi warunkami?
Jeżeli ubezpieczyciel zaakceptuje roszczenie, zapewni obronę, a następnie później stwierdzi, że roszczenie nie jest objęte ubezpieczeniem, ubezpieczyciel może zostać powstrzymany przed porzuceniem roszczenia. Sąd może się zastanawiać, dlaczego ubezpieczyciel zrezygnował z roszczenia, skoro początkowo sądził, że jest ono objęte ubezpieczeniem. Sąd mógłby stwierdzić, że przez swoje własne działania ubezpieczyciel zrzekł się swoich praw do odmowy pokrycia. System prawny często odnosi się do tego jako do „złej wiary.”
Jeśli ubezpieczyciel zaprzeczy roszczeniu, odejdzie od ubezpieczonego, a później okaże się, że szkoda jest objęta ubezpieczeniem, sąd z dużym prawdopodobieństwem stwierdzi, że ubezpieczyciel naruszył umowę z ubezpieczonym i ponownie użyje terminu „zła wiara”. Jeśli roszczenie nie jest wyraźnie wyłączone, ta opcja jest z pewnością najbardziej niebezpieczna dla ubezpieczyciela.
Trzecia opcja jest najbezpieczniejsza – zaakceptować roszczenie pod pewnymi warunkami. Pozwala to ubezpieczycielowi powiedzieć ubezpieczonemu: „Zajmiemy się tobą teraz, ale jeśli rozwiną się pewne warunki, możemy odejść”. W celu ochrony swoich praw do wycofania się z tego roszczenia w przyszłości, ubezpieczyciel wyśle ubezpieczonemu list z zastrzeżeniem praw. Język kończący typowy list z zastrzeżeniem praw często wygląda następująco:
Nic w niniejszym dokumencie, ani żadne działanie podjęte przez nas, w tym, ale nie wyłącznie, dochodzenie, obrona, ugoda lub regulacja, nie będzie interpretowane jako zrzeczenie się prawa do odmowy pokrycia i podlega pełnemu zastrzeżeniu praw.
List z zastrzeżeniem praw nie oznacza, że roszczenie nie jest pokryte. Zawiadamia ono ubezpieczonego, że ubezpieczyciel uważa, iż po dalszym dochodzeniu mogą istnieć podstawy do odmowy uznania całości lub części roszczenia. Czasami mogą upłynąć miesiące zanim ubezpieczyciel będzie wiedział wystarczająco dużo, aby stwierdzić, czy istnieje pokrycie. Tak kontrowersyjne, jak listy z zastrzeżeniem praw, pozwalają ubezpieczycielowi lawirować między bliźniaczymi niebezpieczeństwami całkowitej akceptacji lub całkowitej odmowy pokrycia.
Kiedy ubezpieczony otrzymuje list z zastrzeżeniem praw, jakie ma opcje? Jest ich kilka.
- Zignoruj go. To może być niebezpieczna opcja, zwłaszcza jeśli później okaże się, że szkoda nie jest objęta ubezpieczeniem.
- Sprzeczaj się z nim. Natychmiast udaj się na nagranie i poinformuj ubezpieczonego, dlaczego nie zgadzasz się z interpretacją polisy. Naciskaj na ubezpieczyciela, aby podał konkretne powody, dla których mógłby potencjalnie odrzucić roszczenie. Tworzy to papierowy ślad, który może być pomocny w późniejszym czasie.
- Postaw ubezpieczyciela w stan gotowości. List z zastrzeżeniem praw nie jest na zawsze. Naciskaj na ubezpieczyciela, aby podjął decyzję. W końcu ubezpieczyciel musi zejść z płotu.
- Powiadom swojego adwokata. Pamiętaj, że ubezpieczyciel może podjąć decyzję o wycofaniu się, a wtedy będziesz zdany na siebie. Jeżeli Ty i Twój prawnik jesteście pewni, że pokrycie istnieje, możesz dążyć do uzyskania wyroku deklaratoryjnego.
Co zrobić, jeżeli list z zastrzeżeniem praw zawiera następujące stwierdzenie?
Z zastrzeżeniem powyższego, i bez zrzekania się jakichkolwiek swoich praw i obrony, w tym prawa do odzyskania wszelkich kosztów obrony, jeżeli zostanie ustalone, że Spółka nie jest winna Ubezpieczonemu obrony w tej sprawie, Spółka zgadza się zapewnić Ubezpieczonemu obronę w wymienionym pozwie.
Czy to oznacza, że ubezpieczyciel musi otrzymać zwrot wszelkich kwot, które wydał na obronę ubezpieczonego w przypadku niepokrytego roszczenia? Po ustaleniu, że roszczenie nie jest pokryte, to czy ubezpieczyciel musi otrzymać zwrot kosztów i wydatków poniesionych na obronę tego roszczenia zależy od konkretnych faktów w danej sprawie, jak również od jurysdykcji.
W dniu 17 sierpnia 2010 roku Sąd Najwyższy Pensylwanii orzekł w sprawie American and Foreign Ins. Co. v. Jerry’s Sports Center, Inc. że ubezpieczyciel nie może otrzymać zwrotu kosztów obrony w wysokości $309,216 za roszczenie, które sąd później ustalił, że nie było pokryte. Orzeczenie to zostało wydane, mimo że ubezpieczyciel próbował zastrzec sobie prawo do zwrotu kosztów w serii pism z zastrzeżeniem praw wysłanych do ubezpieczonego.
Wiele sądów, w tym sądy na Hawajach, w Illinois, Wyoming i Sąd Apelacyjny Stanów Zjednoczonych dla Trzeciego Okręgu zgodziły się z Pensylwanią i odmówiły egzekwowania zastrzeżenia praw do zwrotu kosztów obrony. Jednakże sądy w Kalifornii, na Florydzie i w Kolorado, jak również federalne sądy okręgowe w Kolorado, Luizjanie i Minnesocie oraz Sąd Apelacyjny Stanów Zjednoczonych dla Piątego, Szóstego i Dziewiątego Okręgu przyjęły przeciwne stanowisko. Ich uzasadnienie jest takie, że ubezpieczyciel nie powinien być zobowiązany do zapłaty za roszczenia nieobjęte ubezpieczeniem, jeżeli nie otrzymuje premii za obronę tych roszczeń nieobjętych ubezpieczeniem.
List z zastrzeżeniem praw jest czerwoną flagą. Ubezpieczyciel ostrzega ubezpieczonego, że pokrycie może nie istnieć, a jeżeli nie jest pokryte, ubezpieczyciel zastrzegł sobie prawo do wycofania się z roszczenia. List z zastrzeżeniem praw pozwala ubezpieczycielowi powiedzieć ubezpieczonemu: „Mówiliśmy ci, że to może się zdarzyć. Powinniście byli być przygotowani.”
.