Patofizjologia
Zespoły nietolerancji ortostatycznej odnoszą się do objawów, w których pozycja stojąca (najczęściej ruch z pozycji siedzącej lub leżącej do pozycji stojącej) powoduje objawowe niedociśnienie tętnicze. Zespoły nietolerancji ortostatycznej występują, gdy autonomiczny układ nerwowy jest niesprawny i nie jest w stanie odpowiedzieć na wyzwania narzucone przez pozycję stojącą.
Drugą ważną przyczyną jest „zubożenie objętościowe”, w którym autonomiczny układ nerwowy sam nie jest zaburzony, ale nie jest w stanie utrzymać ciśnienia krwi z powodu zmniejszonej objętości krążącej (1).
Niewydolność autonomiczna wywołana lekami jest prawdopodobnie najczęstszą przyczyną nietolerancji ortostatycznej. Diuretyki i leki rozszerzające naczynia powodują ośrodkowe zmniejszenie objętości; trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, fenotiazyny, leki przeciwhistaminowe, lewodopa (choroba Parkinsona) i inhibitory MAO wywierają bezpośrednie działanie na ośrodkowy układ nerwowy. Działanie alkoholu obejmuje zarówno bezpośrednie ostre działanie na ośrodkowy układ nerwowy, jak i ośrodkowe zmniejszenie objętości.
Pierwotna niewydolność autonomiczna obejmuje pierwotne choroby zwyrodnieniowe ośrodkowego układu nerwowego. Występuje ona w wieku średnim lub później. W czystej niewydolności autonomicznej (PAF) inne układy neurologiczne nigdy nie są dotknięte, ale w zaniku wieloukładowym (MSA) na pewnym etapie choroby występują objawy parkinsonowskie, piramidowe i/lub móżdżkowe.
Drugorzędowa niewydolność autonomiczna wskazuje na uszkodzenie autonomicznego układu nerwowego spowodowane innymi chorobami. Może to nastąpić w wyniku wielu zaburzeń, ale w ujęciu liczbowym najważniejszymi zaburzeniami są prawdopodobnie cukrzyca, niewydolność nerek lub wątroby oraz nadużywanie alkoholu.
Zespół posturalnej tachykardii ortostatycznej jest łagodniejszą postacią idiopatycznej częściowej okołostawowej choroby dysautonomicznej, w której upośledzenie autonomicznego układu nerwowego w zakresie reagowania na pozycję pionową jest częściowo przeciwdziałane przez tachykardię kompensacyjną. Mechanizm nie jest do końca poznany; sugerowano większy odpływ współczulny do serca w stosunku do obwodów obwodowych lub sercową nadwrażliwość na receptory beta-adrenergiczne (2,3). Podobieństwa istnieją między zespołem posturalnej tachykardii ortostatycznej a zespołem przewlekłego zmęczenia.
Powyższe zaburzenia różnią się od omdleń odruchowych o podłożu nerwowym brakiem bradykardii błędnikowej, która zwykle charakteryzuje odruch wazowagalny. Co więcej, w przeciwieństwie do innych zespołów nietolerancji ortostatycznej, w których autonomiczny układ nerwowy nie reaguje na pozycję pionową, w omdleniach odruchowych powszechnie uważa się, że odruch „iperaktywny” jest wyzwalany przez różne bodźce, wśród których stanie jest jednym z najważniejszych. Jednak w warunkach klinicznych oba te stany w pewnym stopniu się pokrywają, a reakcja wazowagalna może być ostatecznym skutkiem początkowego niedociśnienia ortostatycznego.
Postacie kliniczne
Najczęstsze objawy związane z posturalnością (4) można pogrupować w 7 pozycji: zawroty głowy i omdlenia przedsenne; zaburzenia widzenia (w tym rozmycie, zmiany koloru, biel, szarość, zwiększona jasność, zaciemnienie lub zaciemnienie oraz widzenie tunelowe); zaburzenia słuchu (w tym osłabienie słuchu, trzaski i szumy uszne); ból szyi (okolicy potylicznej/paracentralnej i barkowej), ból dolnej części pleców lub ból przedsercowy; osłabienie, zmęczenie, senność; kołatanie serca i nadpotliwość; omdlenia.
Symptomatologia jest podobna we wszystkich postaciach nietolerancji ortostatycznej (patrz poniżej), a różnice wynikają głównie z różnego opóźnienia czasowego między wstawaniem a wystąpieniem hipotensji.
Klasycznie badania dotyczące nietolerancji ortostatycznej koncentrowały się na pacjentach z szybkim niedociśnieniem ortostatycznym spowodowanym niewydolnością układu autonomicznego. Definicja powszechnie stosowana to spadek skurczowego ciśnienia krwi >20 mmHg lub poniżej 90 mmHg w ciągu 3 minut, z objawami hipoperfuzji mózgowej (5). Definicja ta pochodzi z konsensusu przeznaczonego do stosowania u pacjentów z niewydolnością układu autonomicznego. Hipotensja ortostatyczna jest częstsza w godzinach porannych. Wszelkie czynniki zwiększające gromadzenie się krwi żylnej w kończynach dolnych, takie jak np. upalna pogoda czy spożycie alkoholu, również nasilają niedociśnienie ortostatyczne. U niektórych pacjentów występuje zespół nadciśnienia tętniczego w pozycji leżącej na przemian z niedociśnieniem tętniczym w pozycji stojącej, prawdopodobnie z powodu upośledzonego rozszerzania naczyń w pozycji leżącej. Obecność nadciśnienia tętniczego w pozycji leżącej i niedociśnienia tętniczego w pozycji stojącej sprawia, że leczenie stanowi szczególne wyzwanie. Wraz z postępem choroby u pacjenta może rozwinąć się niewydolność chronotropowa, która warunkuje względnie stałą częstość akcji serca podczas zmiany pozycji lub w trakcie wysiłku (ryc. 1).
Rycina 1. Test pochyleniowy u pacjenta z szybką hipotonią ortostatyczną spowodowaną pierwotną niewydolnością autonomiczną. Od góry do dołu przedstawiono krzywą tętna i krzywe ciśnienia tętniczego (skurczową, rozkurczową i średnią). Widoczny jest brak adaptacji ciśnienia tętniczego do pozycji stojącej. Ciśnienie krwi obniża się nieznacznie i stopniowo w trakcie badania, a u pacjenta występują nasilone objawy presynchroniczne. Częstość akcji serca jest niezmieniona, co sugeruje brak adaptacji serca do pozycji stojącej (niewydolność chronotropowa)
Wstępne niedociśnienie ortostatyczne definiuje się jako przemijający spadek skurczowego ciśnienia krwi w ciągu 15 s po przyjęciu pozycji stojącej >40 mmHg i zanik w ciągu 20-30 s. Natychmiast następuje wzrost częstości akcji serca (6). Wszystko inne jest w normie. Inną konsekwencją są objawy krótkotrwałego uczucia lekkiego zawrotu głowy, któremu towarzyszą niekiedy dolegliwości wzrokowe, prawie natychmiast po wstaniu z łóżka na bardzo krótki czas. Jest ono spowodowane czasowym niedopasowaniem między rzutem serca a oporem naczyniowym. Istnieją grupy, które są szczególnie narażone na wystąpienie początkowej hipotensji ortostatycznej. Do pierwszej grupy należą młodzi pacjenci o posturze astenicznej. Często u tych chorych występuje również posturalna tachykardia ortostatyczna i skłonność do omdleń podczas długotrwałego przebywania w pozycji stojącej. Nie wiadomo, czy odgrywają tu rolę dodatkowe czynniki mechaniczne, takie jak ucisk żyły głównej górnej podczas wstawania. Druga grupa pacjentów obejmuje osoby przyjmujące leki zaburzające mechanizmy wazokonstrykcyjne, takie jak beta-blokery lub środki blokujące odpływ współczulny oraz leki psychiatryczne (6).
Postępujące niedociśnienie ortostatyczne jest stanem odmiennym od klasycznej szybkiej niewydolności autonomicznej. Postępujące niedociśnienie ortostatyczne charakteryzuje się powolnym, postępującym spadkiem skurczowego ciśnienia krwi (wraz z kompensacyjnym wzrostem częstości akcji serca) po przyjęciu pozycji stojącej. Zazwyczaj pacjenci ci pozostają początkowo bezobjawowi po przyjęciu pozycji stojącej, a po kilku minutach stania rozwijają objawy hipotensyjne, które powodują nietolerancję ortostatyczną. Postępujące niedociśnienie ortostatyczne różni się od omdleń odruchowych o podłożu neuronalnym również brakiem bradykardii wagalnej, która zwykle charakteryzuje odruch wazowagalny. Postępujące niedociśnienie ortostatyczne jest powszechnie obserwowane u osób w podeszłym wieku z powodu związanego z wiekiem upośledzenia wazokonstrykcji pośredniczonej przez odruchy barorefleksyjne i odpowiedzi chronotropowej serca, a także pogorszenia rozkurczowego napełniania serca. Pacjenci ci zwykle mają jedno lub więcej schorzeń towarzyszących i są leczeni lekami wazoaktywnymi (7,8). Ta postać niedociśnienia ortostatycznego jest często rozpoznawana za pomocą testu pochyleniowego, który wykazuje typowe wzorce spadku skurczowego ciśnienia krwi w ciągu kilku minut (wraz z kompensacyjnym wzrostem częstości akcji serca) (ryc. 2).
Rycina 2. Test pochyleniowy u pacjenta z postępującą hipotonią ortostatyczną. Od góry do dołu przedstawiono krzywą tętna i krzywe ciśnienia tętniczego (skurczowe, rozkurczowe i średnie). Widoczny jest brak adaptacji ciśnienia tętniczego do pozycji stojącej. Ciśnienie krwi obniża się nieznacznie i stopniowo podczas całego badania, a u pacjenta występują ciężkie objawy presynchroniczne. Częstość akcji serca stale wzrasta aż do końca badania. Nie występuje wyraźna reakcja wazowagalna.
Zespół posturalnej tachykardii ortostatycznej dotyczy głównie kobiet (stosunek 5:1 z mężczyznami) w wieku 15-50 lat. Postać ta różni się od postępującej hipotensji ortostatycznej tym, że wzrost częstości akcji serca jest większy, a spadek ciśnienia tętniczego mniejszy (ryc. 3). Dlatego najczęstszymi objawami są kołatanie serca i osłabienie. Umiarkowana aktywność fizyczna może znacznie nasilić symptomatologię, a nawet ograniczyć wykonywanie najczęstszych codziennych czynności. Czasami występuje hiperwentylacja, niepokój, utrata koncentracji i pamięci, drżenia, zaburzenia motoryki żołądka i bóle głowy, co może mylnie sugerować rozpoznanie zaburzenia panicznego i przewlekłego stanu lękowego, a nie zespołu posturalnej tachykardii ortostatycznej. Ponieważ nie stwierdza się ciężkiej niewydolności autonomicznej, badanie fizykalne jest niejednoznaczne, a pacjentowi mówi się, że „wszystko jest w normie” (2,3).
Ryc. 3. Test pochyleniowy u pacjenta z zespołem posturalnej nietolerancji ortostatycznej (POTS). Od góry do dołu przedstawiono krzywe tętna i krzywe ciśnienia tętniczego (skurczowe, rozkurczowe i średnie). W fazie biernej częstość akcji serca wzrasta do 135 uderzeń na minutę i obserwuje się niewielki spadek ciśnienia tętniczego, co wskazuje na niepełną adaptację układu krążenia do pozycji pionowej; wzrost częstości akcji serca częściowo kompensuje zmniejszenie przepływu krwi spowodowane hipotensją i przyczynia się do utrzymania przepływu mózgowego wystarczającego do uniknięcia omdleń. W tej fazie u pacjenta występują objawy związane z łagodną hipoperfuzją mózgową (zawroty głowy, osłabienie) oraz tachykardia (kołatanie serca). Podanie 0,4 mg nitrogliceryny (TNT) powoduje dalszy wzrost częstości akcji serca do 160 uderzeń na minutę i spadek ciśnienia tętniczego do 90 mmHg. Te zmiany hemodynamiczne są prawdopodobnie czynnikiem wyzwalającym następującą reakcję wazowagalną, która charakteryzuje się zmniejszeniem częstości akcji serca (odpływ wagalny) i nagłą zmianą nachylenia krzywej ciśnienia krwi (wycofanie współczulne).
Postępowanie
Niektóre przyczyny (np. zubożenie objętościowe, wywołane lekami) są przejściowymi problemami, które reagują na leczenie i nie mają długotrwałych konsekwencji. Inne choroby powodujące pierwotną i wtórną niewydolność autonomiczną mają długoterminowe konsekwencje i mogą potencjalnie zwiększać śmiertelność – w zależności od ciężkości choroby podstawowej.
U pacjentów w podeszłym wieku z hipotonią ortostatyczną rokowanie w dużej mierze zależy od chorób współistniejących (1). Należy pamiętać, że w zaburzeniach dysautonomicznych (w odróżnieniu od omdleń odruchowych) omdlenia hipotensyjne są tylko jednym z aspektów szerszej konstelacji objawów związanych z niewydolnością układu autonomicznego. Lekarz nie powinien zatem dawać pacjentowi nierealistycznych oczekiwań co do tego, które objawy można wyeliminować, a których nie. Zarówno lekarz, jak i pacjent powinni być świadomi, że zaburzenia te mogą mieć charakter postępujący, a terapia może wymagać zmian w czasie.
Zasadne jest, aby wszyscy pacjenci otrzymywali porady i edukację na temat czynników wpływających na systemowe ciśnienie tętnicze, takich jak unikanie nagłych zmian pozycji głowy, stanie w miejscu przez dłuższy czas, wysoka temperatura otoczenia (w tym gorące kąpiele, prysznice), silny wysiłek, duże posiłki, alkohol i leki o właściwościach wazodepresyjnych. Ambulatoryjne zapisy ciśnienia krwi mogą być pomocne w identyfikacji okoliczności (np. pory dnia), w których wahania ciśnienia krwi są najbardziej nasilone. Te zapisy mogą również pomóc w identyfikacji nadciśnienia w pozycji leżącej / nocnej u leczonych pacjentów.
Dodatkowe zasady leczenia, stosowane samodzielnie lub w połączeniu, są odpowiednie do rozważenia w odniesieniu do poszczególnych pacjentów:
- Przewlekła ekspansja objętości wewnątrznaczyniowej poprzez zachęcanie do większego niż normalnie spożycia soli i płynów w ilości 2-2,5 litra na dobę. Dodatkowe opcje obejmują stosowanie fludrokortyzonu w małej dawce (0,1 do 0,2 mg na dobę) oraz podniesienie wezgłowia łóżka na klockach, aby umożliwić ekspozycję grawitacyjną podczas snu.
- Dodatkowe korzyści można osiągnąć, stosując środki zwiększające opór obwodowy i zmniejszające tendencję do grawitacyjnego przemieszczania w dół objętości centralnej. W kontrolowanym badaniu wykazano, że midodryna jest lepsza od placebo (9)
- Interesujące jest to, że pewna liczba pacjentów z niewydolnością autonomiczną będzie miała anemię. W jednym z badań (10) wykazano, że podskórne zastrzyki erytropoetyny przy jednoczesnym zwiększeniu liczby krwinek spowodują również gwałtowny wzrost ciśnienia krwi.
- Zasadą stosowania elastycznego bandażowania uciskowego jest zastosowanie zewnętrznego przeciwciśnienia na łożyska pojemnościowe brzucha i nóg w celu poprawy powrotu żylnego do serca. Bandażowanie kończyn dolnych uciskiem 30-40 mmHg jest skuteczne w zapobieganiu ortostatycznemu spadkowi ciśnienia skurczowego krwi i zmniejszaniu objawów u pacjentów w podeszłym wieku dotkniętych postępującą hipotonią ortostatyczną. Leczenie domowe oparte na samodzielnym stosowaniu elastycznych pończoch na nogi wydaje się być wykonalne, bezpieczne i dobrze akceptowane przez większość pacjentów (7).
Treść tego artykułu odzwierciedla osobistą opinię autora/autorów i niekoniecznie jest oficjalnym stanowiskiem Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.