Abstract
Vevertijul pozițional paroxistic benign paroxistic (VPPB) recidivează frecvent după tratament, astfel încât un exercițiu la domiciliu ar fi de dorit. Am conceput un exercițiu autoadministrat, semisomnul, pentru utilizare la domiciliu. În acest studiu randomizat, simplu-orb, am comparat eficacitatea exercițiului nostru cu manevrele Epley autoadministrate la pacienții cu VPPB. Subiecții au efectuat exercițiile de două ori în timp ce erau observați, au fost testați din nou cu Dix Hallpike, iar apoi au raportat utilizarea exercițiilor timp de 6 luni. Măsurile de rezultat au fost reducerea intensității nistagmusului, tolerabilitatea amețelii induse și eficacitatea pe termen lung. Ambele exerciții au dus la o reducere semnificativă a nistagmusului după două autoaplicații. Manevra Epley a fost semnificativ mai eficientă în reducerea nistagmusului inițial, dar a provocat semnificativ mai multe amețeli în timpul aplicării decât jumătatea de salt mortal. Pe parcursul celor 6 luni de urmărire, grupul Epley a avut semnificativ mai multe eșecuri de tratament decât grupul cu jumătate de somersault. Credem că ambele exerciții pot fi autoaplicate pentru controlul simptomelor, dar jumătate de somersault este mai bine tolerat și are mai puține efecte secundare ca exercițiu la domiciliu.
© 2012 S. Karger AG, Basel
Introducere
Vârtejul pozițional paroxistic benign paroxistic (VPPB) este o tulburare de vertij comună în care otoconii care aderă în mod normal la utricul devin deplasate în canalele semicirculare . Acestea pot fi eliminate din canalele semicirculare prin repoziționarea canalitelor (CRP), rezolvând astfel amețelile . Aceasta este de obicei efectuată de un clinician sau terapeut. În anii 1980, au fost concepute independent două tratamente pentru varianta canalului posterior, manevrele Epley și Semont, și s-a constatat că ambele au o eficacitate similară, care depășește 90% . Au fost descrise și alte manevre pentru variantele de canal orizontal și anterior , și au fost raportate o serie de variații minore ale tuturor acestor manevre. În mod ideal, o manevră este aplicată de mai multe ori în cursul unei ședințe de tratament, până când nu mai pot fi provocate alte simptome . Deoarece particulele pot fi din nou deplasate în canalele semicirculare în timp, este posibil să apară recidive, care se apropie de 50% în decurs de 1-3 ani . De obicei, pacienții cu recurențe se întorc la clinică pentru manevre suplimentare, dar exercițiile la domiciliu ar trebui să fie mai eficiente din punct de vedere al costurilor.
Aceste manevre au fost postate pe internet, descrise în surse scrise și sunt distribuite de medici direct pacienților care le folosesc pentru a efectua exerciții la domiciliu . Pentru a fi utilizate în mod eficient de către pacienți, exercițiul ideal ar trebui să fie rezonabil de simplu de învățat și de aplicat și să aibă efecte secundare minime. Un exercițiu care reușește să relocalizeze cu succes particulele cauzatoare fără a provoca amețeli ar fi de preferat din punctul de vedere al pacientului. Manevra Epley este populară în cabinetele ORL din SUA și este adesea predată pentru utilizare la domiciliu . Cu toate acestea, ea are limitări, enumerate mai jos, care îi pot reduce utilitatea ca exercițiu la domiciliu. Manevra Semont are limitări similare.
Pasul inițial în manevra Epley este manevra Dix Hallpike (DH), o variație a acesteia fiind utilizată și în manevra Semont . Aceasta este utilă în diagnosticare deoarece plasează ochii pacientului într-o poziție favorabilă pentru vizualizarea de către medic și este concepută pentru a declanșa o criză deosebit de severă de nistagmus care este astfel mai ușor de observat. Canalul semicircular posterior este cel mai sensibil la mișcările ampullofugale (mișcarea fluidului sau a particulelor în direcția stimulatoare) și este mult mai puțin sensibil la mișcările ampullopetale (direcția inhibitoare). DH provoacă mișcări ampullofuge ale fluidului și particulelor în canalul posterior, maximizând senzația de vertij și nistagmusul rezultat . Este util pentru operator în timpul manevrei Epley, deoarece nistagmusul este potențat, deoarece permite diagnosticarea la începutul manevrei și deoarece mișcă particulele în direcția ieșirii din canal. Doar aceasta din urmă este utilă atunci când este autoaplicată de către un pacient, deoarece în absența unui spectator nu există niciun beneficiu pentru maximizarea nistagmusului, care provoacă amețeli care pot fi suficient de severe pentru a provoca vărsături.
O a doua limitare este posibilitatea apariției VPPB de canal orizontal (VPPB-H). După efectuarea cu succes a CRP, particulele nou eliminate sunt localizate chiar în afara deschiderii către crustele comune ale canalelor semicirculare. Dacă se efectuează o altă DH ca parte a unei serii de exerciții, este posibil ca aceste particule să refuleze în canalul semicircular orizontal, creând H-BPPV . Acest lucru poate apărea la până la 9% dintre pacienți în timpul efectuării unor manevre repetate rapid. Atunci când este utilizat într-o clinică de specialitate, acest lucru este ușor de diagnosticat și tratat cu manevrele H-BPPV, dar pacienții nu au, în general, expertiza necesară pentru a recunoaște diferențele de nistagmus care indică această tulburare și nici nu sunt instruiți în manevrele de tratament pentru aceasta. Deși această complicație este puțin frecventă, vertijul și vărsăturile sunt suficient de severe pentru a-i determina pe unii pacienți să solicite asistență medicală de urgență. Acest lucru poate limita utilitatea manevrei Epley ca exercițiu la domiciliu. O așteptare de 15 minute între manevre reduce riscul acestei complicații și a fost folosită în acest studiu.
Exercițiul la domiciliu ideal ar trebui să poată fi efectuat de către pacient fără un asistent. Manevra Epley necesită un operator și adesea un al doilea asistent pentru a ghida pacientul prin pozițiile corecte. Este posibilă autoaplicarea CRP fără asistență , dar secvența poate fi derutantă atunci când se resimte și vertijul.
Am conceput un exercițiu nou, saltul pe jumătate (fig. 1), care este capabil să elimine particulele cauzatoare din canalele semicirculare, dar care nu include DH și nici nu necesită un asistent. Deoarece nu include DH, acesta poate reduce riscul de conversie H-BPPV. Un raționament secundar a fost acela de a reduce amețeala resimțită în timp ce capul este inițial inversat, permițând particulelor să se deplaseze împotriva direcției de mișcare a fluidului, ceea ce ar trebui să încetinească timpul de tranziție al acestora și să reducă deviația cupulară în comparație cu DH. Pozițiile capului și pozițiile corespunzătoare ale particulelor sunt prezentate în figura 2, iar pozițiile corpului pe care le-am proiectat pentru a obține aceste poziții ale capului sunt prezentate în figura 1. Primele trei poziții înlocuiesc DH. Deși celelalte două poziții ale corpului diferă substanțial de manevra Epley, mișcările capului sunt similare cu cele utilizate la revenirea din poziția culcat lateral în poziția verticală în manevra Epley. Deși prescrisesem de mult timp exerciții la domiciliu bazate pe manevrele Epley și Semont pentru recidive, după ce am introdus acest exercițiu la domiciliu în clinica noastră în 2006, am observat o scădere a numărului de pacienți care reveneau cu recidive.
Fig. 1
Jumătate de salt mortal pentru VPPB din partea dreaptă. După fiecare schimbare de poziție, se lasă să dispară orice amețeală înainte de a trece în poziția următoare; dacă nu există amețeli, poziția trebuie menținută timp de 15 s. A În timp ce se îngenunchează, capul este înclinat rapid în sus și înapoi. B Se adoptă poziția de salt mortal, cu bărbia înclinată cât mai mult posibil spre genunchi. C Capul este întors cu aproximativ 45° spre umărul drept, pentru a fi cu fața la cotul drept. D Menținând capul la 45°, capul este ridicat la nivelul spatelui/ umărului. E Menținând capul la 45°, capul este ridicat până la poziția complet verticală. Săgețile curbe de culoare închisă indică mișcările capului. Săgețile mai deschise de lângă ochi arată direcția în care trebuie să se privească.
Fig. 2
Mișcarea particulelor în timpul unei jumătăți de salt mortal. Pozițiile capului indicate în A-E corespund pozițiilor corpului din figura 1. A = canalul anterior, P = canalul posterior, H = canalul orizontal. Săgețile mici indică mișcarea particulelor pe măsură ce este asumată fiecare poziție. În E, săgeata mică indică particulele care ies spre utricul. Săgețile mari cu bold în A-D indică locația finală a particulelor pentru fiecare poziție. Unghiul de vedere este de 90° față de planul sagital al capului și al corpului în poziția inițială și în A și B. Canalul posterior se află la aproximativ 50° în afara planului sagital și se proiectează spre privitor, așa cum este descris. În C-E, capul se rotește cu 45° față de planul sagital al corpului, iar labirintul este reprezentat la fel de rotit. Acest lucru plasează canalul posterior aproape de planul sagital al corpului și permite o mișcare maximă a fluidului ampullofugal atunci când capul este ridicat. În C, cu capul inversat, planul canalului orizontal este orientat la un unghi ascendent. La repetarea manevrei, orice particule limpezite din utricul nu pot refluxa în canalul orizontal în timpul acestui pas.
Acest studiu compară manevra Epley cu manevra de jumătate de salt mortal, atunci când este efectuată de pacienți ca autotratament pentru VPPB de canal posterior. Am dorit să determinăm dacă semisomnul și Epley sunt echivalente în ceea ce privește rezolvarea nistagmusului acut, disconfortul în timpul manevrelor, tendința la complicații de reintrare și în ceea ce privește eficacitatea ca exercițiu la domiciliu.
Pacienți și metode
Acesta a fost un studiu clinic prospectiv, controlat, randomizat, cu un singur orb, care a comparat cele două exerciții pentru VPPB.
Studiul a fost efectuat la un centru academic terțiar de referință din 2007 până în 2010. Instituția noastră are o clinică săptămânală de VPPB. Vedem peste 200 de pacienți cu VPPB pe an în această clinică și efectuăm manevre la toți pacienții cu VPPB, fie că este vorba de varietățile de canal orizontal sau vertical. De obicei, pacienții sunt tratați cu manevre repetate până la eliminarea simptomelor la o singură vizită.
Criteriile de includere au fost următoarele: 18 ani sau mai mult; antecedente de simptome sugestive de VPPB; nistagmus și axa de rotație oculară în concordanță cu VPPB unilateral de canal posterior. Diagnosticul a fost realizat prin vizualizarea directă a globilor în timpul manevrei DH.
Au fost excluși pacienții care prezentau cupulolitiază, H-BPPV, BPPV bilateral sau nistagmus de orice altă direcție sau care provenea din alte tulburări vestibulare periferice sau centrale. Au fost excluși pacienții cu antecedente de simptome de VPPB, dar fără nistagmus vizibil la DH. Au fost excluși pacienții care nu puteau să îndoaie gâtul sau să întoarcă capul în siguranță, să se așeze, să se întindă, să se rostogolească sau să îngenuncheze pe mâini și genunchi, deoarece aceste mișcări sunt necesare ca parte a exercițiilor. Au fost excluși pacienții care nu puteau să tolereze DH sau CRP sau care nu puteau să adopte poziția de semi-somnoroid. Toți subiecții și-au dat consimțământul în cunoștință de cauză în conformitate cu un protocol aprobat de Colorado Multiple Institutional Review Board (cercetător principal C.A. Foster). Procedurile urmate au fost în conformitate cu standardele etice ale comitetului responsabil pentru experimente pe oameni și cu Declarația de la Helsinki. Șaizeci și opt de indivizi au fost înrolați și au finalizat studiul, 49 de femei și 19 bărbați.
Un DH de diagnosticare a fost efectuat într-o cameră de tratament de către IP, iar prezența și intensitatea nistagmusului au fost înregistrate folosind o scală de 1-5 (scorul de intensitate a nistagmusului). Un alt cercetător a mutat apoi subiecții într-o sală de antrenament și i-a repartizat, prin intermediul unei liste randomizate pregătite de un statistician, fie la manevra Epley, fie la manevra de semi-saltul mortal. Există o vastă literatură de specialitate care evaluează eficacitatea manevrei Epley (standardul actual de tratament) față de martorii netratați. În acest experiment, controalele au fost pacienții care au primit manevra Epley ca exercițiu la domiciliu. Grupul experimental i-a cuprins pe cei care s-au autotratat cu manevra de semi-somnoroid. Treizeci și cinci de subiecți au făcut parte din grupul Epley, iar 33 din grupul somersault. Subiectul a fost instruit cu privire la manevra selectată verbal și cu ajutorul unui pliant și a unei demonstrații și a fost observat executând-o de două ori fără îndrumare fizică. Subiecții au fost rugați să evalueze severitatea amețelii pe care au resimțit-o în timpul exercițiilor pe o scară de 1-5 (scorul amețelii induse de exercițiu). Un pliant cu instrucțiuni scrise și o diagramă a exercițiului atribuit a fost înmânat subiectului într-un plic sigilat pentru utilizare ulterioară la domiciliu. Acesta includea instrucțiuni de a aștepta 15 min între fiecare manevră efectuată pentru a reduce riscul de conversie sau reintrare a canalului. Ne-am așteptat ca acest lucru să reducă riscul de conversie a canalului orizontal în grupul Epley.
Toți pacienții au așteptat apoi 15 min înainte de a se întoarce în camera de tratament inițială. IP a fost orbit în ceea ce privește tipul de manevră pe care pacientul o învățase și o folosise. O DH a fost apoi efectuată de către IP, iar prezența, durata și intensitatea oricărui nistagmus rămas au fost din nou înregistrate folosind o scală de 1-5.
Pentru a finaliza tratamentul și a îndeplini standardul de îngrijire, orice pacient cu VPPB continuu a primit apoi manevre de către IP (Epley) până când nu mai avea nistagmus și a experimentat o DH fără amețeli sau nistagmus.
Subiecții au primit o foaie de jurnal pentru a înregistra recurențele și rezultatele tratamentului și au fost instruiți să efectueze exercițiul atribuit cu orice recurență. Am definit o recurență ca fiind o revenire a amețelii pentru care pacientul a aplicat exercițiul atribuit. Aceste informații au fost colectate prin poștă și prin urmărire telefonică. Tuturor pacienților cu o recurență care nu au răspuns la exercițiul care le-a fost atribuit li s-a oferit o revenire la una dintre clinicile noastre săptămânale de VPPB pentru tratamente standard. Am definit un eșec al tratamentului ca fiind o revenire la clinică pentru amețeli după utilizarea unui exercițiu pentru recurență, dublată de o DH anormală în urechea tratată la examinare.
La șase luni după tratamentul inițial, foile de jurnal au fost colectate și fiecare subiect a fost contactat, fișa sa clinică a fost revizuită pentru recurențe și au fost interogați telefonic pentru a verifica acuratețea jurnalului. 11/68 (16%) dintre subiecți au fost pierduți la urmărire, 6 în grupul de semi-somersault și 5 în grupul Epley.
Grupurile de semi-somersault și Epley au fost comparate statistic prin testul T neperecheat pentru intensitatea inițială a nistagmusului și intensitatea nistagmusului post-tratament. Testele T perechi au fost utilizate pentru a compara intensitatea nistagmusului înainte și după tratament în cadrul fiecărui grup. Scorurile de amețeală indusă de exercițiu, numărul de subiecți cu rezolvarea completă a amețelii după două manevre, numărul de recurențe și eșecurile tratamentului au fost analizate prin testul exact Fisher. S-a adoptat un nivel de semnificație de 0,05.
Rezultate
În grupul Epley, DH inițial a dus la o intensitate a nistagmusului de 3,51 ± 0,88 (medie ± SD). După două manevre autoefectuate, aceasta a scăzut la un scor post-tratament de 1,11 ± 1.17, o reducere de 68% a intensității nistagmusului. Această diferență a fost semnificativă (p < 0,0001). Subiecții au raportat un scor de amețeală indusă de exercițiu de 2,17 ± 1,20. 13/35 (37%) au avut o rezolvare completă a amețelii și a nistagmusului după efectuarea celor două manevre observate.
În grupul de jumătate de salt mortal, DH inițială a dus la o intensitate a nistagmusului de 3,61 ± 0,97 (medie ± SD). După două manevre autoefectuate, aceasta a scăzut la un scor post-tratament de 2,11 ± 1,57, o reducere de 42% a intensității nistagmusului. Această diferență a fost semnificativă (p < 0,0001). Subiecții au raportat un scor de amețeală indusă de exercițiu de 1,61 ± 1,11. 9/33 (27%) au avut o rezolvare completă a amețelii și a nistagmusului după cele două manevre. Rata de rezolvare completă după două manevre nu a fost semnificativ diferită între grupurile Epley și jumătate de somersault (p = 0,271).
Diferența dintre scorurile de nistagmus înainte de tratament pentru grupurile Epley și jumătate de somersault nu a fost semnificativă (p = 0,684). Scorurile nistagmusului după tratament în grupul Epley au fost semnificativ mai mici decât în grupul cu jumătate de somersault (p = 0,004). Scorurile pentru amețeli induse de exercițiu au fost semnificativ mai mici în grupul cu jumătate de somersault (p = 0,049).
Cel mai mic scor posibil de 1 pentru amețeli induse de exercițiu a fost raportat de 15/35 în grupul Epley (43%) și 23/33 (70%) în grupul cu jumătate de somersault și această diferență a fost semnificativă (p = 0,023). Cele mai mari scoruri de 4-5 pentru amețeli apărute în timpul exercițiului au fost raportate la 7/35 (20%) din grupul Epley și la 4/33 (12%) din grupul cu jumătate de săritură cu capul în jos; această diferență nu a fost semnificativă (p = 0,291).
În timpul perioadei de urmărire de 6 luni, au apărut 21 de recurențe la 15/30 (50%) dintre subiecții din grupul Epley și 12 recurențe la 10/27 (37%) dintre subiecții din grupul cu jumătate de săritură cu capul în jos. Deși au existat mai puține recurențe în grupul cu jumătate de somersault, această diferență nu a fost semnificativă (p = 0,236). 10/15 (67%) din grupul Epley au reușit să își rezolve simptomele recurente cu ajutorul exercițiilor la domiciliu; 3 s-au întors la clinică deoarece nu au reușit să își rezolve simptomele cu ajutorul exercițiilor, iar 2 s-au întors la clinică și au întrerupt exercițiile din cauza H-BPPV. În grupul de jumătate de salt mortal, 9/10 (90%) au reușit să își rezolve simptomele recurente folosind exercițiul la domiciliu; unul a continuat să aibă amețeli ușoare, dar nu a considerat că era suficient de grav pentru a se întoarce la clinică pentru aceasta. Niciunul nu a prezentat H-BPPV. Grupul cu jumătate de salt mortal a fost semnificativ mai puțin probabil decât grupul Epley să experimenteze un eșec al tratamentului (p = 0,034).
Discuție
Eficacitatea manevrei Epley a fost demonstrată în mod repetat și a dus la utilizarea sa pe scară largă pentru tratamentul clinic al VPPB . Includerea DH de diagnosticare la începutul manevrei de tratament o face deosebit de utilă pentru diagnosticieni. Din aceste motive, este tratamentul de elecție pentru VPPB de canal posterior în clinica noastră și în multe altele.
Studiul nostru arată că ambele exerciții sunt eficiente atunci când sunt utilizate ca exerciții la domiciliu pentru pacienți, deși niciuna nu este la fel de eficientă ca atunci când manevra Epley este efectuată de un operator experimentat. Noi rezolvăm de obicei 84% din cazurile de VPPB în două manevre , dar subiecții din acest studiu au avut o rată de rezolvare de numai 37% după două manevre Epley și 27% după două jumătăți de tumbe. Jumătatea de somersault nu a fost la fel de eficientă ca Epley în reducerea intensității nistagmusului cu două manevre, un indicator al unei reduceri a încărcăturii de particule în canalul semicircular posterior, iar această diferență a fost semnificativă din punct de vedere statistic. Acest lucru sugerează că pacienții ar putea fi nevoiți să efectueze mai multe jumătăți de somersault decât manevrele Epley pentru a rezolva un episod de VPPB.
Cu toate acestea, subiecții au raportat mai multe amețeli în timpul exercițiului Epley decât în timpul exercițiilor de jumătate de săritură cu capul în jos și această diferență a fost, de asemenea, semnificativă din punct de vedere statistic. Grupul Epley a avut o probabilitate semnificativ mai mare de a experimenta un eșec al tratamentului prin utilizarea exercițiilor la domiciliu pentru recurențe decât grupul cu jumătate de somersault și numai membrii grupului Epley au întrerupt utilizarea exercițiilor, s-au întors la clinică pentru tratament sau au experimentat H-BPPV.
Aceste rezultate sugerează că pacienții preferă exercițiul mai puțin eficient deoarece experimentează mai puține amețeli atunci când îl aplică și au mai puține complicații. Ei sunt apoi capabili să repete exercițiul suficient de mult pentru a rezolva simptomele și astfel este posibil să nu fie nevoie să revină la clinică pentru tratament.
Jumătatea de salt mortal poate fi efectuată fie pe podea, fie în centrul unui pat mare, și astfel nu necesită ca pacientul să fie capabil să se ridice de pe podea. Cu toate acestea, necesită ca pacientul să fie capabil să adopte poziția inițială de jumătate de săritură cu capul în jos și, prin urmare, nu poate fi utilizat de pacienții cu greutate corporală excesivă, cu leziuni la genunchi, gât sau spate sau cu flexibilitate redusă.
Apendice
Declarație de dezvăluire
Nicio dezvăluire financiară pentru vreun autor.
- Appiani GC, Catania G, Gagliardi M: O manevră eliberatoare pentru tratamentul vertijului pozițional paroxistic cu canal orizontal . Otol Neurotol 2001;22:66-69.
Resurse externe
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Chemical Abstracts Service (CAS)
- ISI Web of Science
- Beynon GJ, Baguley DM, da Cruz MJ: Recurența simptomelor după tratamentul vertijului paroxistic pozițional benign al canalului semicircular posterior cu o manevră de repoziționare a particulelor. J Otolaryngol 2000;29:2-6.
Resurse externe
- Chemical Abstracts Service (CAS)
- Cambridge Scientific Abstracts (CSA)
- Casani AP, Cerchiai N, Dallan I, Sellari-Franceschini S: Litiaza canalului anterior: diagnostic și tratament. Otolaryngol Head Neck Surg 2011;144:412-418.
Resurse externe
- Crossref (DOI)
- ISI Web of Science
- Epley J: Human experience with canalith repositioning maneuvers. Ann N Y Acad Sci 2001;942:179-191.
Resurse externe
- Crossref (DOI)
- Chemical Abstracts Service (CAS)
- Cambridge Scientific Abstracts (CSA)
- ISI Web of Science
- Epley JM: The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107:399-404.
Resurse externe
- Pubmed/Medline (NLM)
- Chemical Abstracts Service (CAS)
- ISI Web of Science
- Foster C, Zaccaro K, Strong D: Conversia canalului și reintrarea în canal: un risc de Dix-Hallpike în timpul procedurilor de repoziționare a canalitelor. Otol Neurotol 2012;33:199-203.
Resurse externe
- Crossref (DOI)
- ISI Web of Science
- Furman JM, Hain TC: ‘Do try this at home’: self-treatment of BPPV . Neurologie 2004;63:8-9.
Resurse externe
- ISI Web of Science
- Lanska DJ, Remler B: Benign paroxysmal positioning vertigo: descrieri clasice, originile tehnicii de poziționare provocatoare și evoluții conceptuale . Neurologie 1997;48:1167-1177.
Resurse externe
- Chemical Abstracts Service (CAS)
- Cambridge Scientific Abstracts (CSA)
- ISI Web of Science
- Nunez RA, Cass SP, Furman JM: Rezultatele pe termen scurt și pe termen lung ale repoziționării canalitelor pentru vertijul pozițional paroxistic benign paroxistic. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:647-652.
Resurse externe
- Crossrefref (DOI)
- Chemical Abstracts Service (CAS)
- ISI Web of Science
- Parnes LS, McClure JA: Particule endolimfatice care plutesc liber: o nouă constatare operativă în timpul ocluziei canalului semicircular posterior. Laryngoscop 1992;102:988-992.
Resurse externe
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Chemical Abstracts Service (CAS)
- ISI Web of Science
- Radtke A, Neuhauser H, von Brevern M, Lempert T: O procedură modificată a lui Epley pentru autotratamentul vertijului pozițional paroxistic benign paroxistic . Neurologie 1999;53:1358-1360.
Resurse externe
- Chemical Abstracts Service (CAS)
- Cambridge Scientific Abstracts (CSA)
- ISI Web of Science
- Pubmed/Medline (NLM)
- Chemical Abstracts Service (CAS)
- ISI Web of Science
- Pubmed/Medline (NLM)
- Chemical Abstracts Service (CAS)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Chemical Abstracts Service (CAS)
- ISI Web of Science
- Crossref (DOI)
- ISI Web of Science
Contacte autor
Carol A. Foster, MD
12631 E 17th Ave, Mailstop B205
Aurora, CO 80045 (SUA)
Tel. +1 303 724 1967, E-Mail [email protected]
Detalii articol / publicație
Publicat online: 20 aprilie 2012
Data de apariție a numărului: ianuarie – decembrie
Numărul paginilor tipărite:
: 8
Număr de figuri: 2
Numărul tabelelor: 0
eISSN: 1664-5537 (Online)
Pentru informații suplimentare: https://www.karger.com/AUE
Licență de acces liber / Doze de medicamente / Disclaimer
Licență de acces liber: Acesta este un articol cu acces deschis, licențiat în conformitate cu termenii licenței Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), aplicabilă doar versiunii online a articolului. Distribuția este permisă numai în scopuri necomerciale.
Dosarea medicamentului: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile curente la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs de desfășurare, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și la reacțiile medicamentoase, cititorul este îndemnat să verifice prospectul fiecărui medicament pentru orice modificare a indicațiilor și dozelor și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar utilizat.
Disclaimer: Afirmațiile, opiniile și datele conținute în această publicație aparțin exclusiv autorilor și colaboratorilor individuali și nu editorilor și editorului (editorilor). Apariția anunțurilor publicitare sau/și a referințelor la produse în publicație nu reprezintă o garanție, o susținere sau o aprobare a produselor sau serviciilor anunțate sau a eficienței, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul (editorii) își declină răspunderea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din ideile, metodele, instrucțiunile sau produsele la care se face referire în conținut sau în reclame.
.