Abstract
Referim un caz de bărbat de 50 de ani cu un accident vascular cerebral ischemic acut sever urmat de hemoragie intracerebrală și abces cerebral din cauza unei infecții sistemice. Rezultatele sale radiografice intracraniene inițiale au fost normale, dar trei zile mai târziu, scanarea RMN a creierului a evidențiat o leziune chistică rotunjită bine definită pe imaginile ponderate T2 și T1 în ganglionii bazali drepți; leziunea a prezentat o zonă de restricție de difuzie pe DWI; în ultima vreme s-a confirmat că leziunea a fost un abces cerebral în stadiu incipient. O săptămână mai târziu, pacientului i s-a observat o înrăutățire a stării neurologice și o slăbiciune a extremității stângi, iar tomografia cerebrală de urgență a evidențiat o hemoragie intracerebrală masivă în lobul occipital drept; a fost supus unei intervenții chirurgicale de evacuare a hematomului intracranian. Hematomul a fost îndepărtat cu succes, iar infecțiile sistemice au fost tratate cu antibiotice.
1. Introducere
Accidentul vascular cerebral ischemic este o afecțiune medicală severă care pune în pericol viața și necesită o evaluare urgentă și cuprinzătoare. Infecțiile sistemice pot crește riscul de AVC ischemic și pot înrăutăți prognosticul AVC ischemic (IS). Infecțiile acute de diferite tipuri constituie un factor de risc pentru IS, în special în decurs de o săptămână de la eveniment . Raportăm aici rezultatele tomografiei computerizate (CT) și ale imagisticii prin rezonanță magnetică (IRM) și modificările seriale ale imaginilor într-un caz de accident vascular cerebral ischemic acut urmat de hemoragie intracerebrală și abces cerebral cauzat de o infecție sistemică; după cunoștințele noastre, acest lucru nu a fost raportat în literatura de specialitate înainte.
2. Raport de caz
Un bărbat în vârstă de 50 de ani, cu antecedente de hipertensiune arterială și diabet, a fost trimis la spitalul nostru după apariția amorțelii și a slăbiciunii în partea stângă timp de 5 ore. Pacientul nu avea alți antecedente medicale în afară de hipertensiune și diabet și nu existau antecedente familiale de boli similare. O tomografie computerizată (CT) preoperatorie a capului și o angiogramă CT a creierului (CTA) la internare nu au arătat nicio anomalie și nicio malformație vasculară [figurile 1(a) și 1(b)]. A fost transferat la unitatea de terapie intensivă (ICU) pentru investigații și tratament suplimentar. I s-a administrat o terapie intensivă, cum ar fi oxigenoterapie și scăderea lipidelor.
Examinarea inițială în momentul admiterii a arătat o temperatură de 39°C, o tensiune arterială de 140/92 mmHg și o frecvență cardiacă regulată de 78/minut. Scorul său pe scara de comă Glasgow (Glasgow coma scale (GCS) a fost de 7, pupilele erau egale și reacționante, iar la nivelul membrului stâng exista o putere de grad 3 și de grad 5 la nivelul membrului drept. Examinarea ulterioară de laborator a arătat un număr de leucocite de 16,5 × 109/L, un nivel de hemoglobină de 129 g/L, un număr de neutrofile de 83,4%, gaze în sânge cu pH 7,463, PO2 88,4, PCO2 26,8 și glucoză în urină 4+; proteina c-reactivă hipersensibilă a fost de 497,4 mg/L (normal < 3 mg/L). S-a efectuat o ecocardiografie care a arătat o complianță redusă a ventriculului stâng; panta E-F a frunzei anterioare a valvei mitrale era diminuată; în rest, dimensiunea, structura și mișcarea inimii erau normale.
Pacientul a fost diagnosticat cu abces hepatic, infecție perisplenică și intracraniană și septicemie; o tomografie computerizată cu substanță de contrast a abdomenului a arătat o leziune rotunjită hipodensă cu atenuare scăzută centrală în lobul drept al ficatului și o leziune hipodensă splenică umplută cu aer, cu un perete neregulat (figura 2). S-a efectuat un drenaj percutanat ghidat ecografic al lichidului chistului splenic; au fost eliminați aproximativ 65 ml de lichid galben deschis, tulbure. Hemoculturile și drenajul chistului splenic au fost pozitive cu Klebsiella pneumoniae, care au reprezentat sursa primară a septicemiei.
(a)
(b)
(a)
(b)
În a treia zi de spitalizare, imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a capului a evidențiat o intensitate mare a semnalului pe imaginea DW și o leziune chistică rotunjită bine definită pe imaginile ponderate T2 și T1 care implica în corona radiata dreaptă și în ganglionii bazali (figura 3), deși leziunea pare a fi cea a unui accident vascular cerebral acut, dar în ultima vreme s-a confirmat a fi un abces cerebral în stadiu incipient. În cea de-a șaptea zi, s-a observat o înrăutățire a stării neurologice și o slăbiciune a extremității stângi, iar o tomografie computerizată (CT) repetată a evidențiat un hematom în lobul occipital drept cu o pierdere de sânge de 40 ml (figura 4). A fost internat imediat în secția de chirurgie pentru a fi supus unei intervenții chirurgicale urgente de evacuare a hematomului intracranian. În primele trei zile postoperatorii, pacientul a delirat; un nou RMN al creierului la trei zile după operație a arătat multiple leziuni hemoragice care au implicat ambele emisfere cerebrale și cerebelul și o leziune chistică în regiunea ganglionilor bazali (figura 5).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
În ziua 34 de spitalizare, pacientul a dezvoltat febră de grad înalt însoțită de o înrăutățire a stării neurologice. Tomografia computerizată cu contrast a capului a evidențiat o leziune bine delimitată, cu un model de evidențiere subțire, de tip inelar, în ganglionii bazali drepți, cu edem perilesional, care a comprimat ventriculul lateral drept cu deplasarea liniei mediane spre stânga și s-a dat posibilitatea unui abces cerebral (figura 6). Pacientul a fost tratat conservator cu îngrijiri de susținere; i s-a administrat o terapie antiplachetară și antiinfecțioasă; medicamentele antibiotice care i-au fost administrate au fost incluse imipenem, linezolid și vancomicină. A fost externat la domiciliu după două luni, în stare stabilă și cu o îmbunătățire lentă a stării mentale, dar avea încă o anumită slăbiciune pe partea stângă a corpului.
3. Discuție
AVC a fost definit ca fiind una dintre cele mai complicate patologii; pacienții cu AVC sunt expuși riscului de a dezvolta o gamă largă de complicații ale AVC-ului lor, în special, infecțiile asociate AVC-ului cresc ratele de mortalitate și morbiditate . Accidentul vascular cerebral ischemic și hemoragic acut urmat de abces cerebral în aceeași perioadă de spitalizare este o entitate rară, iar asocierea acestor trei afecțiuni care pun viața în pericol poate provoca un rezultat catastrofal; pare posibil ca infecțiile acute de etiologie bacteriană, de obicei hepatice și de origine bacteriană în special într-o săptămână, să crească factorul de risc pentru infarctul cerebral la toate grupele de vârstă.
Accidentul vascular cerebral embolic se produce de obicei ca urmare a ocluziei vasculare și a gradelor corespunzătoare de ischemie și infarct, în funcție de mărimea vasului, localizarea și fluxul sanguin colateral . Ocluzia arterială cerebrală care duce fie la infarct, fie la atac ischemic tranzitoriu reprezintă 40-50% din complicațiile sistemului nervos central (SNC) ale endocarditei infecțioase . Emboliile septice reprezintă o provocare, deoarece implică trei condiții cerebrovasculare importante: (a) ocluziile cerebrovasculare, (b) abcesul intracerebral și (c) anevrismele micotice arteriale. Principalul risc de complicații neurologice este reprezentat de absența unui tratament antibiotic adecvat. Este important de reținut că majoritatea complicațiilor neurologice sunt deja evidente în momentul spitalizării sau se dezvoltă în câteva zile .
Cursul clinic în cazul de față a evidențiat caracteristici neobișnuite și o manifestare clinică complexă. La examinările inițiale, a fost diagnosticat cu septicemie, abcese hepatice și infecție perisplenică și intracraniană, ceea ce indică prezența unei infecții sistemice și a unei însămânțări bacteriene în organism. Klebsiella pneumoniae a fost izolată atât din hemocultura cât și din drenajul chistului splenic. Prin urmare, presupunem că răspândirea hematogenă de la K. pneumoniae a dus la însămânțarea bacteriană a ICH și la formarea abcesului cerebral, în contextul unor mecanisme de apărare a gazdei afectate. Bacteria K. pneumonia a pătruns în fluxul sanguin și s-a răspândit în creier, ducând astfel la tromboză arterială și la distrugerea peretelui vascular care a dus la ischemia cerebrală dreaptă și la HIC; în timpul operației, am observat multiple rupturi ale arteriolelor sub peretele hematomului, care a fost responsabil pentru vasele sângerânde din creier. Acest eveniment ilustrează faptul că embolia septică poate fi luată în considerare ca o cauză a accidentului vascular cerebral ischemic și a abcesului cerebral la pacienții cu un abces hepatic.
Pacientul nostru era diabetic și hipertensiv și nu avea alți factori de risc. Tomografia computerizată craniană inițială efectuată la momentul internării a fost normală. Trei zile mai târziu a dezvoltat un accident vascular cerebral ischemic acut și un abces cerebral la diferite localizări după o complicație infecțioasă. Abcesele cerebrale sunt dificil de diagnosticat și adesea mimează infarcte cerebrale. În stadiile incipiente ale abcesului cerebral, o tomografie computerizată a creierului poate fi negativă sau poate prezenta constatări subtile nespecifice. Cu toate acestea, constatările IRM cu un protocol de difuzie sunt mai utile pentru a diferenția accidentul cerebral și abcesul. Studiile anterioare au raportat că formarea abcesului cerebral după un accident vascular cerebral este un eveniment rar și o afecțiune gravă care necesită recunoaștere și tratament imediat. Cu toate acestea, necesitatea de a avea un indice ridicat de suspiciune pentru formarea accidentului vascular cerebral septic și a abcesului cerebral este necesară pentru gestionarea precoce, diagnosticarea, inițierea unui tratament eficient și prevenirea morbidității semnificative și a decesului .
4. Concluzie
Hemoragia intracraniană după infarctul ischemic din cauza emboliilor septice este un mecanism rar. K. pneumoniae este capabil să progreseze în infecții bacteriene severe care duc la infecții ale fluxului sanguin și pot duce la răspândirea ulterioară în parenchimul cerebral chiar și în absența unei cardiopatii cianotice. Cu toate acestea, recunoașterea bolilor infecțioase și a factorilor de risc ai acestora pentru accidentul vascular cerebral embolic septic ar putea fi importantă pentru prevenirea accidentului vascular cerebral și poate ajuta la înțelegerea caracteristicilor epidemiologice ale accidentului vascular cerebral septic.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu au conflicte de interese.
Autorii declară că nu au conflicte de interese.