Acute Ischemic Stroke in Pediatric Patients

Un băiat în vârstă de 17 ani cu sindrom Down a fost cunoscut ca fiind normal ultima dată la ora 23:00 și a fost găsit cu slăbiciune pe partea dreaptă și cădere facială la ora 1:00 dimineața. În spitalul local, s-a suspectat un accident vascular cerebral și a fost transportat cu avionul la un centru de îngrijire terțiară cu RMN și expertiză neurologică disponibilă 24 de ore pe zi. La sosire, scala de AVC a National Institutes of Health a fost de 12. Avea o hemianopsie parțială dreaptă, hemipareză dreaptă severă, disartrie moderată și afazie. RMN-ul de urgență a demonstrat o restricție de difuzie în nucleul lentiform stâng și o zonă mică în lobul temporal anterior cu corelație aparentă a coeficientului de difuzie care sugerează ischemie acută. Angiografia prin rezonanță magnetică (ARM) a evidențiat ocluzia bifurcației arterei cerebrale medii stângi, iar o scanare de perfuzie a arătat o mare nepotrivire perfuzie/difuzie (Figura și ). S-a obținut consimțământul părinților și s-a administrat activator de plasminogen tisular (tPA) intravenos. În plus, pacientul a fost dus imediat la trombectomie endovasculară. Angiograma convențională a confirmat ocluzia distală a arterei cerebrale medii, iar pentru recanalizarea arterei cerebrale medii stângi s-a folosit un stent de recuperare Solitaire (Figura și ). Pacientul s-a îmbunătățit dramatic în următoarele câteva ore și a fost externat cu o scală de AVC a National Institutes of Health de 4. Pacientul avea un defect septal atrial, care fusese reparat anterior. Ecocardiografia a arătat un șunt de la dreapta la stânga pe studiul cu bule, iar ulterior a fost închis cu ajutorul dispozitivului Amplatzer. Restul bilanțului său a fost negativ.

Nota: în scopul acestei discuții, definim pacienții pediatrici ca având vârsta <18 ani, deși în unele țări aceasta ar putea fi definită diferit.

AVC la pacienții pediatrici

Deși nu este la fel de prevalent în populațiile pediatrice ca la adulți, accidentul vascular cerebral este o cauză importantă de mortalitate și dizabilitate la copii. Se află printre primele 10 cauze de mortalitate la copiii cu vârsta cuprinsă între 5 și 25 de ani. Îmbunătățirea neuroimagisticii a dus la creșterea detectării accidentului vascular cerebral ischemic la copii, iar incidența actuală estimată a accidentului vascular cerebral ischemic arterial la copii este de 1,6 la 100 000 copii/an.1

Cauzele accidentului vascular cerebral la copii

Cauzele accidentului vascular cerebral la copii sunt variate și diferă de cele observate la adulți. Unul sau mai mulți factori de risc pot fi identificați la până la trei sferturi dintre copiii cu AVC ischemic și un procent și mai mare la copiii cu AVC hemoragic. Doar 10% până la 25% din accidentele vasculare cerebrale la copii rămân criptogenetice. Deși ratele ridicate de obezitate infantilă și factorii de risc tradiționali de AVC asociați, cum ar fi hipertensiunea arterială, diabetul zaharat și hiperlipidemia, au condus la creșterea ratelor de AVC pediatric,1 factori suplimentari, cum ar fi cardiopatia congenitală, stările protrombotice, arteriopatiile neaterosclerotice, traumatismele capului și gâtului și infecțiile, sunt factori importanți.1,2

Boala cardiacă este identificată la aproape o treime dintre pacienții cu AVC pediatric. Principalii factori de risc cardiac includ boala cardiacă congenitală, boala cardiacă dobândită și foramen ovale patent.2 În plus, evaluarea și tratamentul bolii cardiace prin intervenție chirurgicală și cateterism reprezintă un sfert din accidentele vasculare cerebrale ischemice la acest grup de pacienți. Oxigenarea cu membrană extracorporală și utilizarea dispozitivelor de asistență ventriculară stângă sunt, de asemenea, cauze potențiale.2 Embolia paradoxală prin intermediul unui foramen ovale patent sau a unui defect septal atrial poate permite șuntul de la dreapta la stânga și reprezintă cea mai frecventă cauză de accident vascular cerebral în cazul malformațiilor cardiace și vasculare congenitale. Boala cardiacă cianotică duce la policitemie, crescând și mai mult riscul de tromboză și ischemie.

Incidența afecțiunilor protrombotice la copiii cu AVC ischemic este raportată ca fiind de 5% până la 13%,1,2 mult mai mare decât cea găsită la pacienții adulți (4%). Cele mai frecvente afecțiuni protrombotice raportate includ deficiențele de proteină C, proteină S, plasminogen și antitrombină III, anticorpii antifosfolipidici, homocistinuria, factorul V leiden și mutațiile protrombinei G20210A.2 Majoritatea pacienților cu o stare protrombotică au o singură cauză, dar în 23% din cazuri sunt identificați mai mulți factori de risc protrombotic.1 Spre deosebire de adulți, la care marea majoritate a evenimentelor legate de trombofilii sunt venoase, la copii pare să existe o incidență egală a evenimentelor arteriale și venoase.2

Boala cu celule secerătoare este o cauză importantă de accident vascular cerebral pediatric. Copiii, în special cei <15 ani, tind să aibă un risc ridicat de ischemie cerebrală, în timp ce adulții cu boala celulelor secerătoare au un risc crescut de hemoragie. Viteza mare la ultrasonografia Doppler transcraniană (>200 cm/s) indică stenoza și poate fi folosită pentru a prezice ce copii au un risc ridicat de accident vascular cerebral și ar trebui să primească transfuzii profilactice pentru a reduce procentul de hemoglobină S, scăzându-le astfel riscul.3 Acești copii sunt, de asemenea, expuși riscului de arteriopatii, cum ar fi moyamoya.

Arteriopatiile sunt cele mai frecvente surse de accident vascular cerebral la copii.2 Vasculita vaselor intracraniene secundară meningitei, boala vasculară a colagenului (lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă, boala Behcet), abuzul de droguri intravenoase (în mod obișnuit cocaină și amfetamină) și afecțiunile vasculitice primare, cum ar fi poliarterita nodoasă și arterita Wegner, pot provoca ocluzie trombotică care are ca rezultat un accident vascular cerebral ischemic. Infarctul ischemic din cauza arteriopatiei focale intracraniene după infecția cu varicelă și herpes zoster oftalmicus sunt, de asemenea, cauze importante de AVC la copii. Disecția arterială traumatică și embolizarea ulterioară, secundară leziunilor sportive sau accidentelor de autovehicule la copii și adolescenți sunt cauze relativ frecvente de AVC la această grupă de vârstă.1

Boala Moyamoya este o vasculopatie cronică neinflamatorie a vaselor capului și gâtului, care determină stenoza progresivă și ocluzia arterelor carotide interne distale/arterelor cerebrale medii proximale. Această boală ereditară este una dintre cele mai frecvente vasculopatii care cauzează accidente vasculare cerebrale la copii și este asociată cu sindromul Down, neurofibromatoza de tip I și boala celulelor secerătoare. Procedurile chirurgicale, cum ar fi encefaloduroarteriosinangioza, pot asigura un flux sanguin suplimentar.2

Mimetismul accidentului vascular cerebral

Diagnosticul accidentului vascular cerebral este deosebit de dificil la copii din cauza prevalenței mimetismului accidentului vascular cerebral. Anamneza și examinarea fizică singure nu pot distinge în mod fiabil accidentul vascular cerebral și mimica. Neuroimagistica, de obicei IRM, este necesară pentru a diagnostica definitiv accidentul vascular cerebral la copii. Un studiu de cohortă prospectiv și consecutiv a constatat că 30 din 143 (21%) de pacienți prezentau alte afecțiuni decât boli cerebrovasculare. Dintre acești 30 de pacienți, 37% aveau diagnostice benigne, inclusiv migrene complicate, slăbiciune psihogenă și anomalii musculo-scheletice. Restul de 67% dintre pacienții cu mimică de accident vascular cerebral aveau afecțiuni mai grave, cum ar fi encefalomielita acută diseminată, hipertensiunea intracraniană, paralizia postictală, cerebelita acută și abcesul intracranian.4 În schimb, s-a constatat că doar 4% până la 9% dintre pacienții adulți cu un diagnostic de internare de accident vascular cerebral au avut un diagnostic alternativ.4

Strategii de reperfuzie la copii

Singurul tratament aprobat de Food and Drug Administration pentru accidentul vascular cerebral ischemic acut la adulți este tPA intravenos. tPA nu a fost studiat în mod riguros la copiii cu vârsta <18 ani, iar beneficiile potențiale rămân nedovedite. Consiliul Stroke al Asociației Americane a Inimii (American Heart Association Stroke Council) a trasat liniile directoare pentru managementul pacienților pediatrici cu accident vascular cerebral ischemic acut și nu a recomandat utilizarea tPA intravenos în afara studiilor clinice (clasa III, nivel de evidență C). Din nefericire, studiile clinice cu pacienți pediatrici s-au dovedit a fi dificile din cauza numărului redus de participanți și este puțin probabil să furnizeze dovezi definitive privind strategiile de reperfuzie la copii.

Deși rapoartele de caz individuale sugerează beneficii, registrele prospective și studiile clinice nu au confirmat acest lucru. Rapoartele de caz de la 17 copii tratați cu tromboliză intravenoasă (n=6), tromboliză intraarterială (n=10) sau tromboliză mecanică (n=1) nu au constatat hemoragii intracraniene simptomatice. Șaisprezece copii (94%) au supraviețuit, iar 12 (71%) au avut un rezultat bun (scorul Scalei Rankin modificate 0 sau 1), sugerând un posibil rol benefic al strategiilor de reperfuzie în cazul accidentelor vasculare cerebrale pediatrice.5 Dimpotrivă, o analiză retrospectivă a 9257 de copii a arătat că doar 0,7% dintre pacienții cu accidente vasculare cerebrale pediatrice au primit tromboliză. Acești pacienți au avut rate crescute de mortalitate și hemoragie intracerebrală.6 Un studiu național efectuat pe 2904 copii cu accidente vasculare cerebrale ischemice a constatat că 1,6% au primit terapie trombolitică. Cei care au primit tPA au avut mai puține șanse de a fi externați la domiciliu și au avut rate mai mari de deces și de dependență.7 Este important de menționat că aceste studii nu au controlat gravitatea accidentului vascular cerebral, cei mai puternici predictori ai rezultatului. International Pediatric Stroke Study, un registru multicentric, prospectiv, a inclus 687 de copii cu accident vascular cerebral ischemic acut. Doar 2% au primit tPA (9 au primit tPA intravenos, în timp ce 6 au primit tPA intraarterial). Copiii care au primit tPA au fost mai tineri, mai susceptibili de a primi tPA în afara intervalului de timp stabilit pentru adulți și au avut tendința de a avea rezultate neurologice mai slabe decât copiii din rapoartele de caz publicate anterior. Trebuie remarcat faptul că a existat un număr redus de pacienți în cadrul Studiului internațional privind accidentul vascular cerebral pediatric, iar rezultatele nu au atins semnificația statistică.8

Studiul Thrombolysis in Pediatric Stroke a încercat să testeze siguranța și fezabilitatea tPA intravenos la copiii cu accident vascular cerebral ischemic acut. Acest studiu internațional multicentric, deschis, prospectiv, multicentric, de 5 ani, de siguranță și de stabilire a dozei a fost conceput pentru a determina doza maximă sigură de tPA intravenos (0,75, 0,9 sau 1,0 mg/kg) pentru copiii cu vârste cuprinse între 2 și 17 ani în termen de 4,5 ore de la debutul simptomelor. Din păcate, înscrierea slabă a forțat încheierea prematură a studiului.9

Deși datele privind utilizarea tPA intravenos sunt puține, dovezile pentru terapia endovasculară sunt și mai sumare. Dispozitivele de reperfuzie mecanică (Merci retrievers, Penumbra și stent retrievers) sunt aprobate de Food and Drug Administration pentru utilizarea la adulți pe baza datelor din studii cu un singur braț, concluzionând că dispozitivele sunt sigure și eficiente în revascularizarea vaselor ocluzate. Pacienții pediatrici au fost excluși din aceste studii. Atunci când au fost utilizate la copii, Ellis et al.10 au constatat o rată de recanalizare (parțială sau completă) de 74%, cu o rată relativ ridicată de complicații de 29%. Cauza ratei ridicate de complicații nu a fost discutată, dar se poate specula că vasele pediatrice mai mici contribuie probabil. Majoritatea pacienților din această analiză au primit doar tPA intraarterial, în timp ce o minoritate a primit trombectomie mecanică.10 Deși trombectomia mecanică este o opțiune pentru copiii cu deficite neurologice semnificative și ocluzie arterială, aceasta rămâne experimentală și ar trebui să fie întreprinsă numai atunci când familiile sunt conștiente de riscuri.

Notele de subsol

.