American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

De la succesul indicelui de severitate a pneumoniei (PSI) (1), una dintre distracțiile preferate ale cercetătorilor în domeniul pneumoniilor dobândite în comunitate (PAC) a fost să sorteze bazele de date și să încerce să demonstreze că un scor este mai bun decât altul pentru a prezice un rezultat important, de obicei mortalitatea. În ultimii 20 de ani, de la publicarea PSI, au fost promulgate mai mult de o duzină de scoruri, unele specifice pneumoniei, iar altele mai generice pentru toți pacienții cu sepsis. Deși s-a demonstrat că adăugarea unui scor de severitate la evaluarea clinică a fost asociată cu rezultate mai bune pentru pacienți, un consens clar din zecile de analize comparative ale diferitelor scoruri sau chiar meta-analize (2, 3) este greu de găsit.

În acest număr al revistei, Ranzani și colegii (pp. 1287-1297) compară performanța criteriilor pentru sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS); evaluarea rapidă a insuficienței organice în sepsis (qSOFA); confuzie, frecvență respiratorie și tensiune arterială (CRB); evaluarea modificată a insuficienței organice în sepsis (mSOFA); confuzie, uree, frecvență respiratorie, tensiune arterială, vârstă > 65 de ani (CURB-65); și PSI într-o cohortă retrospectivă mare de 6.874 de pacienți cu PAC din Spania (4). Nu este surprinzător faptul că cel mai bun predictor al mortalității a fost indicele cu cele mai multe variabile, PSI. Chiar și PSI nu a funcționat la fel de bine la pacienții mai în vârstă cu comorbidități, probabil din cauza limitărilor legate de utilizarea variabilelor dihotomice, mai degrabă decât a celor continue (de exemplu, există o mare diferență între o fracție de ejecție a ventriculului stâng de 10% și una de 40%, dar ambele sunt tratate în mod egal ca 10 puncte în PSI). Capacitatea de predicție îmbunătățită care poate fi obținută prin utilizarea variabilelor continue a fost bine documentată cu CURB-65 (5).

O problemă mai fundamentală cu toate aceste scoruri este aceea că a prezice cine va muri din cauza pneumoniei nu este același lucru cu identificarea pacienților care au nevoie de mai mult decât îngrijirea standard. Majoritatea pacienților care mor din cauza pneumoniei sunt vârstnici, cu comorbidități multiple și limitări semnificative în îngrijirea pusă în aplicare la sau în timpul internării. Pacienții care se prezintă și care au nevoie de suport respirator sau inotropic sunt ușor de recunoscut și triat în îngrijire rapidă de resuscitare. Mult mai problematică și, prin urmare, în cazul în care este nevoie de instrumente precise pentru a ajuta judecata clinică, este identificarea pacienților care se vor deteriora ulterior. Identificarea unui pacient care riscă să se deterioreze poate să nu indice imediat necesitatea unor terapii diferite, dar cu siguranță indică necesitatea unei monitorizări mai intensive pentru a se asigura că deteriorarea va fi recunoscută, astfel încât suportul adecvat să poată fi inițiat cât mai repede posibil.

Utilizarea continuă a mortalității din toate cauzele ca punct final pentru determinarea performanței este motivul pentru care majoritatea studiilor „acest scor este mai bun decât acel scor” nu sunt deosebit de utile. SMART-COP (6) este o excepție notabilă, deși nu a exclus pacienții cu o nevoie evidentă de suport de terapie intensivă la admitere și și-a limitat intervențiile la suport inotropic și ventilație mecanică. National Early Warning Score a avut o abordare similară, dar nu a avut un succes deosebit (7). Criteriile minore ale Societății Americane de Toracologie (8) au fost, de asemenea, dezvoltate pentru a prezice pacienții cu risc ridicat de rezultate adverse din cauza sepsisului și au o sensibilitate rezonabilă, dar o valoare predictivă pozitivă slabă (9).

Deși Ranzani și colegii (4), de asemenea, nu și-au analizat datele în mod specific, analizând subgrupul de pacienți fără limitări semnificative ale îngrijirii care s-au deteriorat după prezentarea inițială (adică, eliminând cazurile „evidente” de terapie intensivă), există unele constatări cheie în datele lor. Faptul că SIRS a avut rezultate mai slabe decât qSOFA și CURB-65 demonstrează că o stare mentală alterată este un semn clinic foarte important de identificat la pacienții cu PAC. Delirul poate fi subtil și este adesea insuficient recunoscut la pacienții din departamentele de urgență (10, 11), dar este bine stabilit ca având caracteristici prognostice negative semnificative într-o varietate de boli acute, probabil pentru că reflectă atât vulnerabilitatea gazdei, cât și gradul de insultă metabolică. Trebuie să se acorde o atenție mult mai mare depistării delirului la pacienții cu PAC. Faptul că qSOFA nu a funcționat la fel de bine ca CRB sugerează că pragul mai ridicat de 30 de respirații pe minut (mai degrabă decât 22) poate fi mai potrivit ca semnal de alarmă la pacienții cu PAC. Ranzani și colegii (4) au folosit, de asemenea, un punct final compozit de mortalitate și/sau 3 sau mai multe zile în terapie intensivă, dar, din păcate, nu au prezentat o analiză separată doar a admiterii în terapie intensivă, care ar fi putut fi mai lămuritoare.

Ce ar trebui să facă, atunci, medicii? Primul lucru este să se asigure că toți pacienții primesc standardul minim de îngrijire asociat cu cele mai bune rezultate, inclusiv (1) antibioterapie conformă cu ghidurile privind antibioticele, (2) antibiotice administrate în mod ideal în decurs de 3 ore sau în decurs de 1 oră atunci când este prezent șocul, (3) resuscitare adecvată a fluidelor, (4) evaluarea oxigenării, (5) atenție rapidă la anomaliile metabolice, cum ar fi hiperglicemia și anomaliile electrolitice, și (6) atenție la alte comorbidități, cum ar fi insuficiența cardiacă, limitarea fluxului de aer și aritmia. Un instrument de punctare clinică ar trebui să fie utilizat ca adjuvant (dar nu ca înlocuitor) al judecății clinice, cu precădere pentru a semnala pacienții care prezintă risc de deteriorare. PSI rămâne cel mai bun predictor al mortalității; cu toate acestea, nu este clar că acesta este cel mai bun predictor al necesității unui sprijin medical sau de asistență medicală mai intensivă. Trebuie să existe cel puțin o evaluare promptă a stării mentale, a frecvenței respiratorii, a tensiunii arteriale și a oxigenării, utilizând valorile de alarmă standard din CURB-65 și PSI. Acest lucru ar fi în concordanță cu recomandarea Sepsis-3 de a utiliza un instrument de screening inițial pentru a semnala pacienții cu risc ridicat (4). Odată inițiat managementul acut, clinicianul ar trebui să ia în considerare utilizarea profilaxiei trombozei venoase, deambularea precoce (12, 13) și, probabil, protecția cardiovasculară, având în vedere rata ridicată a evenimentelor de ischemie miocardică acută la pacienții cu PAC (14-16), deși necesitatea acesteia din urmă rămâne de stabilit.

În final, sper că cercetătorii PAC vor înceta să mai încerce să inventeze noi scoruri pentru a prezice mortalitatea sau să le compare cu cele pe care le avem deja. Acestea nu sunt date utile. Avem nevoie de instrumente care să ne spună ceea ce nu este evident la o simplă evaluare clinică. Avem nevoie de instrumente care să ne spună să folosim o intervenție pe care nu am folosi-o în mod obișnuit sau să renunțăm la una pe care am face-o. De două decenii efectuăm aceleași analize de regresie logistică și de curbă caracteristică de funcționare a receptorului; este timpul să trecem mai departe.

.