Ascita

Ascita (hidroperitoneul este un sinonim rar) este definită ca o cantitate anormală de lichid intraperitoneal.

Terminologie

Ascita (pluralul este același cuvânt) tinde să fie rezervată pentru cantități relativ considerabile de lichid peritoneal. Cantitatea nu a fost definită în mod formal, însă se observă că în mod fiziologic există 50-75 ml de lichid în cavitatea abdominală. Astfel, atunci când este prezentă doar o cantitate mică de lichid, ceea ce ar putea fi fiziologic, radiologii tind să folosească în schimb termenul de „lichid peritoneal liber” sau doar lichid liber. Ocazional, ar putea fi folosit termenul de ascită cu urme. S-a subliniat faptul că termenul de lichid liber ar părea să nu includă cantități mici de lichid loculat, deoarece „liber” și „loculat” sunt antonimice 11,12.

Prezentare clinică

Pacienții cu un volum mare de ascită se pot prezenta cu distensie abdominală (care poate fi dureroasă), greață, vărsături, dispnee și edem periferic 7,9.

Patologie

Lichidul ascitic este caracterizat în mod tradițional fie ca:

• transudat: subțire, cu număr scăzut de proteine și greutate specifică scăzută
• exudat: număr mare de proteine și greutate specifică mare

Mai recent, conceptul de gradient sero-ascită-albumină s-a dovedit a fi mai precis în clasificarea cauzelor de ascită 5. Cu toate acestea, din motive de simplitate, menținem prima clasificare.

Etiologie

Cauzele ascitei transudative:

• cirroză
• hepatită alcoolică
• insuficiență cardiacă (CCF)
• hipoproteinemie
• tromboză venoasă porală
• dializă peritoneală (CAPD)
• malignitate (~10% din cazurile de ascită refractară) 7,9
  • cel mai frecvent: mamar, ovarian, endometrial, gastrointestinal și pancreatic 7

Cauzele ascitei exsudative:

• carcinomatoză peritoneală
• pancreatită
• absces
• sindrom nefrotic
• peritonită, e.g. tuberculoză
• intestin ischemic
• obstrucție intestinală

Caracteristici radiografice

Radiografie simplă

Detectarea lichidului intraperitoneal pe o radiografie simplă necesită prezența a cel puțin 500 ml.

Constatările radiografice simple ale ascitei includ:

• densitate difuzește crescută a abdomenului
• definiție slabă a umbrelor de țesut moale, cum ar fi mușchii psoas, ficatul și splina
• deplasarea mediană a intestinelor și a viscerelor solide (departe de banda de grăsime properitoneală)
• bulgarea flancurilor
• separarea crescută a anselor intestinului subțire
• semnul urechii de câine: reprezintă lichid în recesul peritoneal pelvin 10

Ecografie

Poate detecta volume mai mici, mai ales dacă sunt adiacente diafragmei sau marginii anterioare a ficatului 3. Evaluarea tipului de lichid:

• ascita simplă este anecoică
• exudativă, ascita hemoragică sau neoplazică conține resturi plutitoare
• sepctațiile sugerează o cauză inflamatorie sau neoplazică și poate fi numită ascită loculată

CT

CT este mai sensibilă la cantități mici de lichid în peritoneu care se adună preferențial în regiunile dependente, cum ar fi punga Morison și pelvisul. Densitatea CT a fluidului intraperitoneal poate oferi un indiciu cu privire la etiologia de bază:

• densitatea ascitei transudative ar trebui să fie apropiată de cea a apei (-10 până la +10 HU)
• ascita exsudativă (densitate >15 HU)
• densitatea hemoperitoneului este și mai mare (~45 HU)

Desigur, alte caracteristici CT intra- sau extra-abdominale pot oferi dovezi suplimentare cu privire la originea ascitei (de ex.de exemplu, trăsături de insuficiență cardiacă, trăsături de ciroză, cateter peritoneal in situ etc.).

Tratament și prognostic

Managementul medical include o dietă modificată (restricționarea sodiului) și utilizarea de medicamente precum diureticele 7,9. Tehnicile intervenționale pentru management includ paracenteza în serie (robinetul ascitic), TIPS sau șuntul peritoneovenos 8,9.

Bucăturile ascitice sunt cele mai frecvente și considerate a fi cel mai eficient tratament pentru ascita simptomatică 9. Ea poate fi efectuată cu o varietate de tehnici, în funcție de instituție și de disponibilitatea resurselor imagistice 8:

• cearcă: i.e. neghidată imagistic
• parțial ghidată imagistic: se marchează un loc adecvat pe peretele abdominal cu ajutorul ultrasunetelor, dar puncția este oarbă
• ghidată imagistic: de obicei cu ajutorul ultrasunetelor

Diagnostic diferențial

Considerați și alte cauze ale lichidului intraperitoneal:

• fiziologic: o cantitate mică de lichid pelvian poate fi normală la femeile tinere
• coleperitoneu: bilom/ scurgere de bilă, e.de ex. în urma unei colecistectomii
• chiloperitoneu (ascită chiloasă)
• hemoperitoneu
• uroperitoneu: urinom/fuga de urină, de ex. în urma unui traumatism al vezicii urinare
• ascita pancreatică

.