O listă de 1) Definiții ale clasificărilor 2) Exemple de proceduri acoperite 3) Niveluri de acoperire. | Modul în care pot fi clasificate măselele de minte, tratamentele de canal și procedurile parodontale.
Planurile de asigurări stomatologice grupează de obicei procedurile pe care le acoperă în trei categorii: a) Servicii preventive, b) Servicii stomatologice de bază și c) Servicii stomatologice majore.
Categoria la care a fost atribuită o procedură indică de obicei valoarea acoperirii (nivelul de beneficii) pe care polița o oferă pentru acel serviciu.
Rețineți: Ceea ce este listat ca fiind preventiv, de bază sau major va varia în funcție de poliță.
În timp ce informațiile pe care le prezentăm pe această pagină sunt tipice pentru majoritatea planurilor, este posibil ca al dvs. să clasifice procedurile sau să ofere beneficii în mod diferit.
Pentru a afla, puteți citi manualul planului dvs. sau suna la numărul de telefon gratuit al asigurătorului dvs. Probabil că cea mai bună modalitate este să cereți pur și simplu ajutorul personalului din fața cabinetului stomatologic.
A) Servicii dentare preventive.
Probabil că veți descoperi că acoperirea și beneficiile oferite de polița dumneavoastră pentru serviciile dentare preventive (și de diagnostic) sunt relativ generoase.
Nivelul prestațiilor.
- Se obișnuiește ca asigurările de indemnizație și planurile de furnizori preferați (PPO) să ofere o acoperire de aproximativ 70-80% din factura dentistului dumneavoastră (folosind fie un calcul „UCR”, fie un calcul „Table of Allowances” – a se vedea mai jos). Și, în multe cazuri, poate ajunge chiar la 100%.
Trebuie să verificați polița dvs. pentru a vedea dacă franșiza acesteia trebuie îndeplinită înainte de a primi orice beneficii. Cu multe planuri, aceasta nu este o cerință.
- Cu un plan HMO, vă puteți aștepta să aveți o coplată mică sau deloc atunci când sunt efectuate proceduri preventive.
Lista serviciilor dentare preventive / de diagnosticare.
- examinări
- curățenii (profilaxie)
- radiografii de alveole
- radiografii periapicale
- radiografii de gură întreagă, radiografii panorex
- tratamente cu fluor (se pot aplica limitări de vârstă)
- spațiu de menținere a spațiului (poate fi un serviciu de bază, se pot aplica limitări de vârstă)
- sigilanți dentare (poate fi un serviciu de bază, se pot aplica limitări de vârstă)
În mod normal, planul dumneavoastră va furniza aceste servicii cel puțin la aceste frecvențe.
- Examinări – de două ori pe an.
- Radiografii ale dinților – o dată pe an.
- Curățări dentare – de două ori pe an.
- Serie completă de radiografii ale gurii – o dată la trei ani.
Asistență dentară preventivă suplimentară pentru copii și adolescenți.
- Tratamente topice cu fluor – de două ori pe an.
FYI – Spre deosebire de asigurarea medicală, unde scopul principal este protecția împotriva pierderilor financiare catastrofale, scopul principal al unei asigurări dentare este prevenirea problemelor și diagnosticarea celor care apar cât mai devreme posibil.
De aceea, beneficiile pentru serviciile preventive și de diagnosticare sunt, în mod caracteristic, cele mai generoase din poliță.
B) Servicii dentare de bază.
În general, serviciile de bază sunt, de obicei, acele tipuri de tratamente și proceduri care sunt relativ simple prin natura lor și care nu implică o cheltuială de laborator semnificativă pentru medicul dentist.
Nivelul prestațiilor.
- Este obișnuit ca planurile de asigurare de tip indemnizație și PPO să acopere serviciile de bază la o rată de aproximativ 70-80%. În cele mai multe cazuri, beneficiile nu sunt plătite până când membrul nu și-a îndeplinit franșiza.
- În cazul planurilor HMO, poate fi necesară o coplată modestă atunci când sunt efectuate aceste servicii.
Lista serviciilor stomatologice de bază.
- îngrijiri de urgență pentru ameliorarea durerii
- umpluturi cu amalgam
- umpluturi compozite (plombe albe)
- umpluturi sedative
- extracții dentare de rutină – (Detalii despre acoperirea de asigurare pentru extracția dinților.)
- tratament de canal – (poate fi un serviciu Major) (Detalii despre acoperirea de asigurare pentru tratamente de canal.)
- detartraj parodontal și pilire radiculară
- chirurgie parodontală (poate fi un serviciu Major)
- capsulare coroane dentare
- corone dentare din oțel inoxidabil (prefabricate)
- corone din oțel inoxidabil (prefabricate)
- non-.radiografii de rutină
FYI -La fel cum prevenția și diagnosticul precoce sunt atât de importante, la fel este și corectarea cât mai curând posibil a oricăror probleme care apar.
Coperirea unei polițe pentru serviciile de bază trebuie să fie suficient de generoasă pentru ca, atunci când acestea sunt necesare, să se afle la îndemâna financiară a membrului. În caz contrar, este posibil ca acestea să nu fie utilizate în timp util.
Mai puține probleme dentare se vor rezolva de la sine. În cazul majorității afecțiunilor, întârzierea tratamentului înseamnă că mai târziu va fi necesară o procedură mai complicată. Aceasta înseamnă că atât costurile finale ale asiguratului, cât și ale asigurătorului vor fi mai mari.
C) Servicii dentare majore.
Categoria serviciilor dentare majore include, de obicei, proceduri și tratamente care sunt relativ mai complexe prin natura lor și care implică adesea o cheltuială de laborator dentar. Aceste servicii tind să fie mai costisitoare decât cele care se regăsesc în categoria de bază.
Nivelul prestațiilor.
- În cazul polițelor de asigurare de tip indemnizație și PPO, prestațiile oferite pentru serviciile dentare majore sunt frecvent de ordinul a 50% din costul procedurii, după ce a fost îndeplinită franșiza.
- În cazul planurilor HMO, de obicei este necesară o coplată.
Lista serviciilor dentare majore.
- corone dentare (poate fi un serviciu de bază) – (Detalii despre acoperirea de asigurare pentru coroane dentare.)
- incrustații și onlay-uri
- lucrări de bridge
- implanturi dentare
- extracția măselelor de minte afectate (poate fi de Bază)
- proceduri complexe de chirurgie orală
- anestezie/sedare
- proteze parțiale detașabile
- proteze dentare complete
- refacerea și refacerea protezelor dentare
- repararea protezelor dentare
- tratament ortodontic
.
FYI -Cu unele polițe de asigurare, când vine vorba de asigurarea acoperirii serviciilor majore, veți constata că accentul lor pare mai degrabă orientat spre păstrarea status quo-ului decât spre asigurarea unei reconstrucții dentare semnificative.
De multe ori, limitarea beneficiilor maxime ale poliței devine problema. Nivelul său este frecvent suficient de ridicat pentru ca unul sau doi dinți să poată fi reconstruiți (canale radiculare și coroane). Dar atunci când se planifică o reconstrucție majoră, această limitare este ușor de depășit.
Ca o soluție de rezolvare, consultați secțiunea noastră „Planificarea creativă a tratamentului”.
Clarificări: Clasificări ale procedurilor majore vs. proceduri de bază.
Există o serie de proceduri dentare pe care companiile de asigurări le clasifică frecvent în mod diferit. Deși va trebui să consultați în continuare lista de definiții menționată în planul dvs. specific, iată câteva reguli generale cu privire la modul în care acestea sunt în general clasificate.
► Îndepărtarea dintelui de minte este considerată un serviciu stomatologic de Bază sau Major?
Extracțiile dentare „simple” (de rutină) sunt de obicei clasificate ca fiind un serviciu de Bază, în timp ce extracțiile „chirurgicale” (cum ar fi îndepărtarea dinților impactați) unul Major. În funcție de circumstanțele sale, scoaterea unei măsele de minte ar putea intra în oricare dintre clasificări (această pagină explică).
În cazul în care o poliță nu acoperă extracțiile chirurgicale, asigurarea de sănătate a persoanei în cauză ar putea acoperi extracțiile chirurgicale.
► Tratamentul parodontal este considerat un serviciu stomatologic de Bază sau Major?
Tratamentele gingivale pot fi fie chirurgicale (chirurgie parodontală), fie nechirurgicale (detartraj și pilire radiculară). Procedurile nechirurgicale sunt de obicei enumerate ca serviciu de bază. Cele chirurgicale pot fi încadrate în oricare dintre clasificări, pur și simplu în funcție de polița de asigurare.
► Tratamentul de canal este considerat un serviciu stomatologic de bază sau major?
Nu există o regulă evidentă care pare să se aplice la clasificarea tratamentului de rutină al canalului radicular. Acesta poate fi listat fie ca o procedură de Bază (cel mai frecvent), fie ca o procedură Majoră (mai puțin frecventă), va trebui pur și simplu să consultați polița dumneavoastră pentru clarificări.
Situații în care poate fi aleasă fie o procedură de Bază, fie una Majoră.
Poate exista momente în care mai mult de o procedură poate fi considerată o metodă adecvată de tratament pentru afecțiunea unei persoane. Și în aceste tipuri de situații este obișnuit ca un plan de asigurare să ofere acoperire doar pentru serviciul cel mai puțin costisitor (cum ar fi un serviciu de Bază față de unul Major).
Dacă este așa, poate fi posibil ca persoana să opteze pentru tratamentul mai scump și totuși să primească unele beneficii ale poliței. În acest scenariu, compania de asigurări ar oferi beneficii ca și cum ar fi fost efectuată lucrarea dentară acoperită (mai puțin costisitoare). Pacientul plătește apoi soldul restant.
Cum să calculați care va fi acoperirea/beneficiile reale.
A) Polițele ale căror beneficii sunt calculate folosind tarifele UCR.
Nota: Aceste calcule nu sunt atât de simple pe cât v-ați aștepta. Dacă acesta este tipul de poliță pe care îl aveți, probabil că veți obține mai multe informații citind aceste exemple de calcule.
Beneficiile care se bazează pe tarifele „UCR” („Usual, customary, reasonable”) ale procedurii sunt calculate pe bază de procente.
- Serviciile dentare preventive și de diagnosticare (curățare, radiografii) sunt adesea acoperite la un procent foarte mare (80 până la 100%) din tariful UCR.
- Serviciile de bază (proceduri stomatologice de rutină) sunt de obicei acoperite cu un procent ușor mai mic (de obicei între 50 și 80%).
- Serviciile stomatologice majore, cum ar fi protezele dentare și tratamentul cu coroane și punți, dacă sunt acoperite, vor fi de obicei prevăzute la un procent și mai mic (posibil 50% sau mai puțin).
Montantul în dolari al prestațiilor plătite va fi limitat de deductibilitatea declarată în polița dumneavoastră și de prestațiile maxime. Sunteți responsabil pentru plata către dentistul dumneavoastră a diferenței dintre ceea ce a plătit asigurarea dumneavoastră și costul real al tratamentului dumneavoastră.
B) Polițe care își bazează beneficiile pe un tabel de indemnizații.
Câteva polițe de asigurare își calculează beneficiile folosind un program de onorarii fixe denumit „tabel de indemnizații.”
Acest tabel este pur și simplu o listă a tuturor procedurilor dentare acoperite și suma în dolari pe care compania de asigurări o va oferi ca beneficiu atunci când acestea sunt efectuate. Rețineți că suma plătită va fi limitată de deductibilitatea poliței și de beneficiile maxime ale planului.
Dacă aveți în vedere un plan care utilizează un tabel de indemnizații, ar trebui să vă interesați dacă plățile specificate în acesta vor fi acceptate de către medicul dentist curant ca plată integrală sau se va aștepta ca dumneavoastră să acoperiți diferența prin efectuarea unei coplăți (aranjamentul cel mai probabil). Între cele două situații poate exista o diferență foarte semnificativă de buzunar.
Solicitați ajutorul personalului cabinetului dumneavoastră stomatologic pentru a vă determina beneficiile.
Pentru pacientul stomatolog, încercarea de a calcula beneficiile poliței poate fi atât foarte confuză, cât și foarte dificil de realizat corect. Așadar, nu ezitați să cereți ajutor sau clarificări personalului cabinetului dvs. stomatologic.
- Este normal și de rutină ca aceștia să facă aceste tipuri de calcule. Ce pacient nu și-ar dori să știe care vor fi costurile înainte de a efectua o procedură?
- În multe cazuri, este posibil ca ei să fie atât de familiarizați cu planul pe care îl aveți (pentru că și alți pacienți o fac) încât pot veni cu cifra corectă din capul locului.
Preautorizare
Desigur, autoritatea supremă în această problemă este compania dumneavoastră de asigurări. Aveți un contract cu ei și anumite obligații de tratament sunt descrise în acesta. Dar, în cazul anumitor proceduri (în special al serviciilor majore), condițiile în care acestea sunt acoperite pot fi deschise la interpretarea companiei de asigurări.
De aceea, și mai ales în situațiile în care sunt implicate sume mai mari, cabinetul dumneavoastră stomatologic poate considera că ar trebui să depună o cerere de autorizare prealabilă a tratamentului.
În această situație, dentistul dumneavoastră va depune un formular de predeterminare care detaliază detalii specifice despre planul de tratament propus (poate trimite, de asemenea, radiografii, fotografii sau modele de studiu). Ca răspuns, compania de asigurări va trimite un răspuns detaliat în care va preciza care ar trebui să fie beneficiile preconizate pentru fiecare procedură.
De obicei, acesta este un serviciu gratuit. (Completarea formularului este o extensie a bunăvoinței din partea dentistului dumneavoastră. Efectuarea calculului este una dintre obligațiile companiei față de dumneavoastră în calitate de membru al planului). Timpul de răspuns pentru acest proces este de obicei de 2 până la 3 săptămâni.
Ce urmează?
Meniu complet pentru subiect: Plata pentru stomatologie
- Prezentare generală –
- Tipuri de planuri dentare / aranjamente financiare. – Pro / Contra / Caracteristici de căutat.
- Modalități de plată a stomatologiei fără asigurare. – Planuri de reducere, finanțare dentară, reduceri în numerar.
- Programe de asistență. – Programe înființate pentru persoanele aflate în nevoie.
- Asigurări dentare –
- Tipuri de planuri de asigurare. – Tradițional, HMO, PPO. / Panouri deschise & Panouri închise.
- Clasificări de proceduri: Preventiv, de bază & Servicii dentare majore.
- Cum se calculează beneficiile. – Liste de tarife. / Taxe UCR.
- Limitări și restricții comune ale polițelor. – Perioade de așteptare, condiții preexistente, plafoane de beneficii.
- Subiecte conexe –
- Estimări de costuri pentru procedurile dentare.
- Indexul procedurilor dentare.
.