Blocarea ganglionului sfenopalatin și radiofrecvența
Blocarea ganglionului sfenopalatin (SPG) este utilă pentru tratarea migrenelor acute, a cefaleei în grup acute și cronice,80 a cefaleei posttraumatice,81 și a nevralgiilor faciale, inclusiv a sindroamelor Sluder, Vail și Gardner.82 Unii au sugerat că blocajul SPG folosind lidocaină vâscoasă 4% nu este superior placebo în gestionarea analgezică a pacienților care suferă de dureri miofasciale ale capului.83 Alții au constatat că RF a SPG a ameliorat simptomele cefaleei în ciorchine episodice la 60,7% din 56 de pacienți și la 30% din 10 pacienți cu cefalee în ciorchine cronică. S-a folosit o abordare infrazigomatică, iar complicațiile au fost tranzitorii în toate cazurile.84 Ganglionul rezidă în fosa pterigopalatină. Fosa este delimitată anterior de sinusul maxilar, posterior de placa pterigoidă medială, medial de osul palatin și superior de sinusul sfenoid. Fisura pterigomaxilară permite trecerea unui ac în fosă, în timp ce foramenul pterigopalatin este situat medial față de ganglion și este chiar posterior de cornetul mijlociu. Fosa are o lățime de aproximativ 1 cm și o înălțime de 2 cm și seamănă cu o vază în formă de V pe o imagine fluoroscopică laterală. SPG este acoperit de un strat gros de 1 până la 1,5 mm de țesut conjunctiv și membrană mucoasă și are o dimensiune de aproximativ 5 mm și o formă triunghiulară. Un plex venos mare acoperă fosa. Foramen rotundum și canalul pterigoidian sunt situate pe fața superolaterală și, respectiv, inferomedială a fosei. Artera maxilară își are reședința în fosă. Ganglionul este „suspendat” de nervul maxilar prin nervii pterigopalatini și este medial față de nervul maxilar. Posterior, ganglionul este conectat la nervul vidian, care este format de nervii petrosal profund (simpatic din măduva spinării toracice superioare) și petrosal mare (parasimpatic din nucleul salivator superior). Ganglionul are ramuri eferente și formează nervii nazal și faringian superior lateral posterior. În sens caudal, nervii palatin mai mare și mai mic ies din ganglion. Fibrele senzoriale provin din nervul maxilar, trec prin SPG și inervează dinții superiori, membranele nazale, palatul moale și unele părți ale faringelui. Se crede că un număr mic de nervi motori călătoresc împreună cu trunchiurile senzoriale.
Există mai multe tehnici de blocare a SPG, una dintre acestea fiind blocarea ganglionului folosind abordarea prin aplicare topică. Cu pacientul în decubit dorsal și cu capul extins la maximum, ca în poziția de sniffing, practicianul aplică 3 ml de lidocaină vâscoasă 4% absorbită pe bețișoare cu vârfuri de bumbac. Bețișoarele sunt avansate încet și deliberat, pentru a minimiza șansele de a provoca epistaxis, într-o direcție direct perpendiculară pe podea. Traiectoria parcursă cu pledgets este de-a lungul marginii superioare a cornetului mijlociu din fiecare nară până când vârful intră în contact cu mucoasa care acoperă SPG. Pledget-urile sunt lăsate în poziție timp de 30 de minute, în timp ce semnele vitale ale pacientului sunt monitorizate, după care sunt îndepărtate și aruncate. Efectele secundare sunt de obicei legate de epistaxis iatrogen, deoarece toxicitatea anestezicului local este extrem de rară folosind această abordare.
O altă tehnică este abordarea infrazigomatică a blocării SPG, care poate fi dificilă din punct de vedere tehnic. Aceasta poate fi efectuată fără fluoroscopie, dar ghidarea fluoroscopică este foarte recomandată, deoarece acest lucru va îmbunătăți anecdotic succesul blocării și viteza cu care este efectuată și va scădea potențialele complicații. Trebuie utilizate monitoare neinvazive pentru a înregistra semnele vitale. Așezați pacientul în poziție dorsală. Pregătiți în mod steril și acoperiți partea corespunzătoare a feței. Obțineți o imagine fluoroscopică laterală. Palpați crestătura mandibulară și anesteziați pielea. În cazul în care crestătura nu este palpabilă, identificați crestătura pe o imagine fluoroscopică laterală. Identificați fosa pterigopalatină (care apare ca un „V”) pe imaginea laterală și suprapuneți fosele dreaptă și stângă. Acest lucru se realizează prin manipularea brațului C sau a capului. Blocajul poate fi efectuat cu un ac de 3,5 inch, calibru 22, cu muchie scurtă, cu vârful distal îndoit la un unghi de 30 de grade sau cu un ac curbat, bont, de 10 cm, calibru 20 sau 22. Tehnica descrisă reflectă utilizarea unui ac bont. Se anesteziază pielea și se introduce un angiocateter de 1,25 inci, de calibru 16, prin piele și se avansează până când acesta se află chiar medial față de ramul mandibulei. Acest lucru poate fi verificat pe o imagine A-P. Treceți acul de blocaj prin angiocateter și avansați-l medial, anterior și ușor spre cefaladă. Obțineți o imagine laterală pentru a verifica direcția acului. Ținta dumneavoastră este porțiunea mediană a fosei pterigopalatine (Fig. 52.20). Obțineți o imagine A-P și avansați acul spre cornetul mijlociu, oprindu-vă atunci când vârful este adiacent osului palatin (Fig. 52.21). Dacă se întâmpină rezistență în orice punct, retrageți și redirecționați acul. Având în vedere dimensiunea mică a fosei, este posibil să fie necesare imagini A-P și laterale frecvente pentru a redirecționa acul. Odată ajuns în fosă, injectați 0,5 până la 1 ml de substanță de contrast nonionică, solubilă în apă și observați dacă există răspândire intravasculară sau plasare intranazală a acului. Odată confirmată plasarea corectă, se injectează 1 până la 2 cc de anestezic local, cu sau fără steroizi.
După un blocaj diagnostic reușit, sunt disponibile două opțiuni terapeutice: lezarea prin radiofrecvență convențională (RFTC) și radiofrecvența pulsată (PRF). Se plasează un ac de radiofrecvență izolat cu un vârf activ de 3 până la 5 mm folosind abordarea infrazigomatică. Odată plasată, se realizează stimularea senzorială la 50 Hz până la 1 volt. Dacă vârful acului este adiacent la SPG, pacientul ar trebui să perceapă o parestezie la rădăcina nasului la mai puțin de 0,3 volți. Dacă parestezia este resimțită la nivelul palatului dur, acul trebuie redirecționat spre cefaladă și medial. O parestezie la nivelul dinților superiori indică stimularea nervului maxilar, iar acul ar trebui să fie mai caudal și medial. Stimularea motorie nu este necesară. După o stimulare senzorială adecvată, RFTC poate fi efectuată la 67° C timp de 90 de secunde, de două ori câte două cicluri. Înainte de lezare, trebuie injectați 2 până la 3 ml de anestezic local. Pentru a evita lezarea involuntară a altor nervi din jurul SPG, un vârf activ de 3 mm este o alegere mai bună. Pentru radiofrecvența pulsată, dimensiunea vârfului activ nu este importantă, deoarece câmpul electromagnetic este proiectat din vârful acului și nu din tijă. Cu RF pulsată, se efectuează două până la patru cicluri de 120 de secunde la 45 de volți. Anestezicul local nu este necesar pentru RF pulsată. Alegerea de a face o leziune convențională sau o leziune cu RF pulsată după un blocaj reușit este la discreția practicianului în domeniul durerii. S-a observat bradicardie (reflexul „Konen”) atât în timpul lezării RF convenționale, cât și în timpul lezării RF pulsate și poate fi prevenită prin pretratarea cu atropină sau glicopirolat.85
.