Jerry D. Vloka, Admir Hadzic și Philippe Gautier
INTRODUCERE
Blocarea nervului femural este una dintre cele mai aplicabile tehnici de blocare nervoasă din punct de vedere clinic, care este relativ simplu de efectuat, prezintă un risc scăzut de complicații și are ca rezultat o rată de succes ridicată.
INDICAȚII
Tehnica unei singure injecții
Un bloc al nervului femural este bine adaptat pentru intervenții chirurgicale pe fața anterioară a coapsei și pentru intervenții chirurgicale superficiale pe fața medială a gambei sub genunchi. Câteva exemple includ repararea tendonului cvadricepsului sau biopsia mușchiului cvadriceps, extirparea venei safene lungi și gestionarea durerii postoperatorii după intervenții chirurgicale la nivelul femurului și genunchiului.
Un cateter perineural poate fi plasat pentru a asigura analgezie prelungită pentru pacienții cu fracturi la nivelul gâtului sau axei femurale. Blocul nervului femural asigură o analgezie eficientă după artroplastia totală de genunchi. Un bloc al nervului femural poate fi, de asemenea, utilizat pentru a suplimenta un bloc sciatic sau popliteal pentru a asigura o anestezie completă a părții inferioare a piciorului și gleznei.
Tehnica continuă
Indicația principală a blocului continuu al nervului femural este managementul durerii după o intervenție chirurgicală majoră la nivelul femurului sau genunchiului. În plus, în comparație cu o tehnică cu o singură doză sau cu un placebo, blocul nervos femural continuu reduce semnificativ consumul postoperator de morfină la pacienții la care se efectuează o înlocuire totală de șold.
Blocul nervos femural continuu asigură o analgezie excelentă la pacienții cu fracturi ale arborelui femural sau ale gâtului femural. Simplitatea sa relativă îl face deosebit de potrivit pentru a fi utilizat pentru a asigura analgezia în camera de urgență și pentru a facilita examinările fizice și radiologice, precum și manipulările femurului sau șoldului fracturat. După o intervenție chirurgicală majoră la genunchi, blocajul continuu al nervului femural oferă o ameliorare mai bună a durerii decât administrarea parenterală de opioide (PCA IV, intramuscular) sau analgezia intraarticulară. Pentru chirurgia genunchiului, blocul femural continuu este la fel de eficient ca și blocul continuu al plexului lombar sau analgezia epidurală continuă, dar provoacă mai puține complicații.
CONTRAINDICAȚII
Contraindicațiile relative pentru blocajul nervului femural includ intervenții chirurgicale ilioinguinale anterioare (grefă vasculară femurală, transplant de rinichi), ganglioni limfatici inghinali mari sau tumori, infecție locală, infecție peritoneală și neuropatie femurală preexistentă.
ANATOMIE
Nervul femural este cea mai mare ramură a plexului lombar. Este format de diviziunile dorsale ale ramurilor anterioare ale nervilor spinali L2, L3 și L4. Iese din marginea laterală a mușchiului psoas, aproximativ la joncțiunea dintre treimea mijlocie și cea inferioară a acestui mușchi. Împreună cu traseul său spre coapsă, rămâne în profunzime față de fascia iliacă. Intră în coapsă posterior ligamentului inghinal, unde este poziționat imediat lateral și ușor posterior față de artera femurală (figura 1). La acest nivel, este situat în profunzime atât pe fascia lata, cât și pe fascia iliaca (figura 2). Pe măsură ce nervul trece în coapsă, se împarte în ramuri anterioare și posterioare (figura 3). Situate deasupra fasciei iliaca, ramurile anterioare inervează mușchii sartorius și pectineus (figura 4) și pielea de pe fața anterioară și medială a coapsei.
Sugestii NYSORA
La pacienții obezi, identificarea pliului inghinal poate fi facilitată prin solicitarea unui asistent de a retrage lateral abdomenul inferior (vezi figura 7).
ECHIPAMENTE
Se pregătește o tavă standard de anestezie regională cu următoarele echipamente:
- Prosoape și comprese de tifon sterile
- Seringă de 20 ml cu anestezic local
- Mănuși sterile, stilou de marcare
- Un pistol de 25, 1.5-in. 5-in. ac pentru infiltrarea cutanată
- Un ac de stimulare izolat, lung de 5 cm, cu muchie scurtă
- Un stimulator nervos periferic și un electrod de suprafață
- Monitor de presiune de injecție
Aflați mai multe despre Echipament pentru blocaje nervoase periferice
TEHNICA DE BLOCAJ
Postura pacientului. Pacientul este întins în poziție decubit dorsal. Extremitatea ipsilaterală este abodată la 10-20 de grade și ușor rotită extern, cu partea laterală a piciorului sprijinită pe masă.
Locul de inserție a acului (figura 5) este situat la nivelul pliului femural, dar sub pliul inghinal și imediat lateral (1 cm) față de pulsul arterei femurale. Situate sub fascia iliacă, ramurile posterioare inervează mușchiul cvadriceps și articulația genunchiului și dau naștere nervului safenic. Nervul safenian alimentează pielea feței mediale a gambei sub genunchi (figura 6).
Repere
Pentru determinarea locului de inserție a acului se folosesc următoarele repere: ligamentul inghinal, pliul inghinal, artera femurală (vezi figura 6).
Sugestii NYSORA
- Este util să ne gândim la mnemotehnica VAN (venă, arteră, nerv) mergând de la medial la lateral atunci când ne amintim relația nervului femural cu vasele de la nivelul pliului inghinal.
- Nervul femural este abordat la nivelul pliului femural, mai degrabă decât la nivelul ligamentului inghinal.
Tehnica unei singure injecții
La pacienții obezi, abdomenul inferior este retras lateral pentru a permite accesul la zona inghinală (figura 7). Acul este conectat la un stimulator nervos setat la o intensitate de curent de 1 mA (0,1 msec/2 Hz) și introdus la un unghi de 30 până la 45 de grade față de piele, în direcție cefalică (figura 8).
Aghiul este avansat prin fascia lata și iliaca, adesea asociat cu o anumită senzație de „pocnitură” pe măsură ce acul străpunge fascia. Pe măsură ce se obțin contracții ale mușchiului cvadriceps (de exemplu, contracția rotuliană), curentul este diminuat treptat în timp ce acul este avansat. Poziția acului este adecvată atunci când sunt provocate contracții patelare cu o ieșire de curent între 0,3 și 0,5 mA. După aspirarea negativă; se injectează 15-20 ml de anestezic local. În tabelul 1 sunt prezentate unele răspunsuri comune la stimularea nervului și acțiunile adecvate pentru rezolvarea problemelor.
TABEL 1.Răspunsuri comune la stimularea nervului și acțiuni pentru obținerea contracției nervului femural.
| Răspunsul obținut | Interpretare | Problemă | Acțiune |
|---|---|---|---|
| Niciun răspuns | Agutul este introdus fie prea medial sau prea lateral | Artera femurală nu este localizată corect | Să se urmeze angularea laterală sistematică și reinserția acului așa cum este descris în tehnică |
| Contact cu osul | Aghiul intră în contact cu șoldul sau ramul superior al osului pubian | Aghiul este introdus prea adânc | Retrageți până la nivelul pielii și reintroduceți în altă direcție |
| Contorsiune locală | Stimulare directă a mușchiului illiopsoas sau pectineu | Inserție prea adâncă | Se retrage până la nivelul pielii și se reintroduceintroduceți în altă direcție |
| Contracția mușchiului sartorius | Contracția mușchiului sartorius | Vârful acului este ușor anterior și medial față de trunchiul principal al nervului femural | Se redirecționează acul lateral și se avansează mai adânc 1-3 mm |
| Punctură vasculară | Punerea acului în artera femurală sau în artera circumflexă femurală, mai rar – vena femurală | Plasare prea medială a acului | Scoateți și reintroduceți lateral 1 cm |
| Contracție de rotulă | Stimularea trunchiului nervului femural | Nimic | Acceptarea și injectarea anestezicului local |
S-au descris, de asemenea, tehnici de injectare multiplă, în care spasmele vastus lateralis, intermedius și medialis sunt identificate individual și se fac injecții separate de anestezic local la fiecare ramură nervoasă. În comparație cu o singură injecție, volumul total de anestezic local necesar și timpul de debut al blocului au fost reduse semnificativ. Cu toate acestea, 14% dintre pacienți au raportat parestezii, iar 28% au raportat disconfort în timpul efectuării blocului. În consecință, această tehnică a fost în mare parte abandonată ca fiind inutilă.
Sugestii NYSORA
- Vârful acului trebuie să fie poziționat sub fascia iliacă pentru a obține un bloc complet al nervului femural.
- Un volum mai mare de 15-20 ml nu este necesar, deoarece nu este asociat cu o rată de succes mai bună.
Blocarea continuă a nervului femural
Tehnica continuă este similară cu tehnica de injecție unică. După trecerea atât prin fascia lata, cât și prin iliaca, acul este avansat pentru a provoca o contracție rotuliană folosind un curent de ieșire între 0,3 și 0,5 mA (0,1 msec) (figura 9).
Cateterul este apoi introdus 5 cm dincolo de vârful acului și fixat în poziție. După un test de aspirație negativ pentru sânge, se injectează o doză de 10 ml de anestezic local în bolus, urmată de o perfuzie continuă de anestezic local diluat și/sau bolusuri intermitente de 5 ml pe oră. (Figura 10).
- Inserția cateterului sub fascia iliacă trebuie să se facă fără rezistență. Când acest lucru nu este cazul, probabil că acul nu se află sub fascia iliacă. Acul trebuie retras până la piele și reinserat.
Evaluarea blocadei
Blocarea senzorială este evaluată prin test la rece sau prin înțepătură de ac pe fața anterioară și medială a coapsei (nervul femural) și pe fața medială a gambei (nervul safenian). Blocajul motor se evaluează cerând pacientului să extindă genunchiul (de exemplu, să ridice piciorul de pe masă).
Ceasul de anestezie locală
Tehnica de injecție unică
Pentru anestezia chirurgicală, se utilizează frecvent mepivacaina sau lidocaina 1,5-2,0% sau ropivacaina 0,5%-0,75%, în funcție de durata preconizată a intervenției chirurgicale. Doar pentru analgezia postoperatorie, este adecvată o concentrație mai diluată de anestezic local cu acțiune îndelungată (de exemplu, ropivacaină sau bupivacaină 0,2%-0,25%). Timpii de debut și durata medie atât a anesteziei, cât și a analgeziei cu diferite tipuri și concentrații de soluție de anestezic local sunt prezentate în tabelul 2.
TABEL 2. Debutul și durata a 20 ml de anestezic local în blocajul femural.
| Inceputul (min) | Anestezie (h) | Analgezie (h) | |
|---|---|---|---|
| 3% 2-Cloroprocaină | 10-15 | 1 | 2 |
| 3% 2-Cloroprocaină (+ HCO3 + epi) | 10-15 | 1.5-2 | 2-3 |
| 1,5% Mepivacaină | 15-20 | 2-3 | 3-5 |
| 1.5% Mepivacaina (+ HCO3 + epi) | 15-20 | 2-5 | 3-8 |
| 2% Lidocaina | 10-20 | 2-5 | 3-8 |
| 0.5% Ropivacaina | 15-30 | 4-8 | 5-12 |
| 0.75% Ropivacaină | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
| 0.5 Bupivacaina | 15-30 | 5-15 | 8-30 |
Tehnica continuă
Bolosul inițial de 10-15 ml este urmat de o perfuzie de concentrație diluată (de ex, ropivacaina 0,2%). Un regim tipic de perfuzie este o perfuzie bazală de 5 ml/h cu un bolus controlat de pacient de 5 ml/q60min.
Pentru informații suplimentare, vezi Blocaje nervoase periferice continue: Local Anesthetic Solutions and Infusion Strategies.
PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF FEMORAL NERVE BLOCKS
Realizarea blocului nervului femural este asociată cu un disconfort minor pentru pacient deoarece acul trece doar prin pielea și adiposul din regiunea inghinală. Blocul nervului femural este asociat cu slăbiciunea mușchiului cvadriceps, ceea ce duce la scăderea utilizării sale în unele cabinete, în special acolo unde este disponibilă ecografia pentru blocurile canalului adductor. Acest lucru se datorează faptului că extensia genunchiului și susținerea greutății pe partea blocată sunt afectate în cazul blocului nervului femural, ceea ce trebuie explicat clar pacientului pentru a reduce riscul de căderi. S-a demonstrat că utilizarea unui dispozitiv de imobilizare a genunchiului pentru deambulare după blocarea nervului femural reduce riscul de căderi, în special după artroplastia totală a genunchiului.
Complicații și cum să le evitați
Complicațiile blocării nervului femural includ puncția vasculară, comprimarea nervului femural de către un hematom, difuzarea soluției de anestezic local în spațiul epidural cu blocarea epidurală rezultată, forfecarea cateterului și lezarea nervului femural (incidență de 0,25%). În ceea ce privește cateterele continue, contaminarea bacteriană a cateterelor apare frecvent după 48 de ore. Cu toate acestea, infecția locală sau sistemică rămâne rară, cu un risc estimat de 0,13%, Tabelul 3.
TABEL 3.Blocajul nervului femural: complicații.
| Hematom | – Când artera sau vena femurală este înțepată, procedura trebuie oprită și trebuie aplicată presiune pe locul de puncție timp de 2-3 min |
| Punctură vasculară | – Mențineți un deget palpator pe pulsul femural și introduceți acul chiar lateral și paralel cu pulsul. – Acul nu trebuie niciodată direcționat medial. |
| Leziune nervoasă | – Folosiți un stimulator nervos evitați injectarea atunci când răspunsul motor este prezent la – Nu căutați parestezia ca metodă de localizare a FN deoarece parestezia este rareori provocată cu blocarea nervului femural și nu trebuie căutată sau invocată pentru a indica o injecție intraneurală. Cu toate acestea, în cazul în care se raportează durere severă la injectare, anulați injecția. – Nu injectați atunci când se întâlnesc presiuni mari la injectare. – Utilizați volumul și concentrația minimă eficientă de anestezic local (15-20 ml). |
| Infecția cateterului | – Utilizați o tehnică aseptică strictă în timpul inserției cateterului. – Trebuie utilizate câmpuri sterile cu tehnici continue. – Îndepărtați cateterul după 48-72 h (riscul de infecție crește cu timpul). |
| Prevenirea căderilor | – Instruiți pacientul cu privire la imposibilitatea de a suporta greutatea pe extremitatea blocată. |
SUMARE
Un bloc al nervului femural este ușor de efectuat și asociat cu un risc scăzut de complicații. Este adecvat pentru introducerea cateterului. Atunci când este utilizat singur, este eficient pentru intervențiile chirurgicale pe partea anterioară a coapsei și pentru gestionarea durerii postoperatorii după intervenții chirurgicale la nivelul femurului și genunchiului. Atunci când este combinat cu blocuri ale nervului sciatic și/sau obturator, se poate obține anestezia aproape întregului membru inferior de la nivelul jumătății coapsei.
Materiale suplimentare legate de acest bloc pot fi găsite la Femoral Nerve Block Video and Ultrasound-guided femoral nerve block
Învățați anatomia cu ultrasunete a blocului nervului femural pe NYSORA SIMULATORS™.
- Kwofie MK, Shastri UD, Gadsden JC, et al: Efectele blocului canalului adductor ghidat cu ultrasunete față de blocajul nervului femural asupra forței cvadricepsului și a riscului de cădere: un studiu orb, randomizat de voluntari. Reg Anesth Pain Med 2013;38:321-325.
- Jæger P, Zaric D, Fomsgaard JS, et al: Adductor canal block versus femoral nerve block for analgesia after total knee arthroplasty: a randomized, double-blind study. Reg Anesth Pain Med 2013;38:526-532.
- Shah NA, Jain NP: Este blocul continuu al canalului adductor mai bun decât blocul continuu al nervului femural după artroplastia totală a genunchiului? efectul asupra capacității de ambulație, recuperarea funcțională timpurie și controlul durerii: un studiu controlat randomizat. J Arthroplasty 2014 Jun 19. pii: S0883-540
- Perlas A, Kirkham KR, Billing R, et al: Impactul modalității analgezice asupra ambulației timpurii după artroplastia totală de genunchi. Reg Anesth Pain Med 2013;38:334-339.
- Anker-Møller E, Spangsberg N, Dahl J, et al: Blocarea continuă a plexului lombar după o intervenție chirurgicală la genunchi: o comparație a concentrațiilor plasmatice și a efectului analgezic al bupivacainei 0,250% și 0,125%. Acta Anaesthesiol Scand 1990;34:468-472.
- Ganapathy S, Wasserman R, Watson J, et al: Blocaj femural continuu modificat trei în unu pentru durerea postoperatorie după artroplastia totală a genunchiului. Anesth Analg 1999;89:1197-1202.
- Singelyn F, Gouverneur JM: Blocul extins „3 în 1” după artroplastia totală a genunchiului: tehnici continue versus tehnici controlate de pacient. Anesth Analg 2000;91:176-180.
- Eledjam JJ, Cuvillon P, Capdevila X, et al: Analgezia postoperatorie prin blocarea nervului femural cu ropivacaină 0,2% după o intervenție chirurgicală majoră la genunchi: tehnici continue versus tehnici controlate de pacient. Reg Anesth Pain Med 2002;27:604-611.
- Singelyn F, Vanderelst P, Gouverneur JM: Blocaj extins al tecii nervului femural după artroplastia totală de șold: tehnici continue vs tehnici controlate de pacient. Anesth Analg 2001;92:455-459.
- Tetzlaff J, Andrish J, O’Hara J, et al: Eficacitatea bupivacainei administrate prin cateterul nervului femural pentru controlul durerii după repararea ligamentului încrucișat anterior. J Clin Anesth 1997;9:542-545.
- Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P, et al: Effects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery. Anesthesiology 1999;91:8-15.
- Singelyn F, Gouverneur JM: Analgezia postoperatorie după artroplastia totală de șold: PCA IV cu morfină, analgezie epidurală controlată de pacient sau bloc continuu „3 în 1”? O evaluare prospectivă realizată de serviciul nostru de durere acută la mai mult de 1300 de pacienți. J Clin Anesth 1999;11:550-554.
- Ben-David B, Croituru M: Blocul Psoas pentru repararea chirurgicală a fracturii de șold: un raport de caz și descrierea unei tehnici de cateter. Anesth Analg 1990;71:298-301.
- Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, et al: Blocaj nervos bilateral continuu 3 în 1 pentru ameliorarea durerii postoperatorii după o intervenție chirurgicală bilaterală a arborelui femural. J Clin Anesth 1998;10:606-609.
- Serpell M, Millar F, Thomson M: Compararea blocării plexului lombar față de analgezia convențională cu opioide după înlocuirea totală a genunchiului. Anaesthesia 1991;46:275-277.
- Dahl J, Christiansen C, Daugaard J, et al: Blocarea continuă a plexului lombar după operația de genunchi – analgezie postoperatorie și concentrații plasmatice de bupivacaină. Anaesthesia 1988;43:1015-1018.
- De Andrés J, Bellver J, Barrera L, et al: A comparative study of analgesia after knee surgery with intraarticular bupivacaine, intraarticular morphine, and lumbar plexus block. Anesth Analg 1993;77:727-730.
- Schultz P, Christensen E, Anker-Møller E, et al: Tratamentul postoperator al durerii după o intervenție chirurgicală deschisă la genunchi: blocarea continuă a plexului lombar cu bupivacaină versus morfină epidurală. Reg Anesth Pain Med 1991;16:34-37.
- Singelyn F, Deyaert M, Joris D, et al: Efectele analgeziei intravenoase controlate de pacient cu morfină, ale analgeziei epidurale continue și ale blocului continuu „3 în 1” asupra durerii postoperatorii și a reabilitării genunchiului după artroplastia totală unilaterală a genunchiului. Anesth Analg 1998;87:88-92.
- Johnson C: Blocarea continuă a nervului femural pentru analgezie la copiii cu fracturi femurale. Anaesth Intensive Care 1994;22:281-283.
- Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, et al: Compararea blocurilor de compartiment trei în unu și fascia iliacă la adulți: analiză clinică și radiografică. Anesth Analg 1998;86:1039-1044.
- Singelyn FJ, Ebongo F, Symens B, et al: Influența tehnicii analgezice asupra reabilitării postoperatorii după înlocuirea totală a șoldului. Reg Anesth Pain Med 2001;26-39.
- Boujlel S, Delbos A, Singelyn F: Blocarea continuă, dar nu și blocarea cu o singură doză a tecii nervului femural oferă o ameliorare eficientă a durerii după înlocuirea totală a șoldului (THR). Reg Anesth Pain Med 2001;26-135.
- Chudinov A, Berkenstadt H, Salai M, et al: Bloc continuu al compartimentului psoas pentru anestezie și analgezie perioperatorie la pacienții cu fracturi de șold. Reg Anesth Pain Med 1999;24:563-568.
- Dauri M, Polzoni M, Fabbi E, et al: Compararea analgeziei epidurale, a blocului femural continuu și a analgeziei intraarticulare după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:20-25.
- Kaloul I, Guay J, Côtré C, et al: Blocul plexului lombar posterior (compartimentul psoas) și blocul nervului femural trei în unu asigură o analgezie postoperatorie similară după înlocuirea totală a genunchiului. Can J Anaesth 2004;51:45-51.
- Chelly J, Greger J, Gebhard R, et al: Blocurile femurale continue îmbunătățesc recuperarea și rezultatul pacienților supuși unei artroplastii totale de genunchi. J Arthroplasty 2001;16:436-445.
- Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z: Tehnica paravasculară inghinală de anestezie a plexului lombar. Blocul „3 în 1”. Anesth Analg 1973;52:989-996.
- Vloka JD, Hadzic A, Drobnik L, et al Repere anatomice pentru blocarea nervului femural: o comparație a patru locuri de inserție a acului. Anesth Analg 1999;89:1467-1470.
- Casati A, Fanelli G, Beccaria P, et al: The effects of single or multiple injections on the volume of 0.5% ropivacaine required for femoral nerve blockade. Anesth Analg 2001;93:183-186.
- Casati A, Fanelli G, Beccaria P, et al: The effects of the single or multiple injection technique on the onset time of femoral nerve block with 0.75 % ropivacaine. Anesth Analg 2000;91:181-184.
- Fanelli G, Casati A, Garancini P, et al: Tehnica de injecție cu stimulator nervos și injecție multiplă pentru blocarea membrelor superioare și inferioare: Rata de eșec, acceptarea pacientului și complicațiile neurologice. Anesth Analg 1999;88:847-852.
- Seeberger M, Urwyler A: Blocajul plexului lombar paravascular: Extinderea blocului după stimularea nervului femural și injectarea a 20 vs. 40 ml de mepivacaină 10 mg/mL. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39: 769-773.
- Beebe MJ, Allen R, Anderson MB, et al: Blocul continuu al nervului femural folosind bupivacaina 0,125% nu împiedică deambularea timpurie după artroplastia totală a genunchiului. Clin Orthop Relat Res. 2014;472:1394-1399.
- Cui Q, Schapiro LH, Kinney MC, et al: Reducerea căderilor costisitoare ale pacienților cu înlocuire totală a genunchiului. Am J Med Qual. 2013;28:335-338. Epub 2013 Jan 15.
- Jôhr M: O complicație a blocării continue a nervului femural. Reg Anaesth 1987;10:37-38.
- Singelyn F, Contreras V, Gouverneur JM: Anestezie epidurală care complică blocarea continuă a plexului lombar 3 în 1. Anesthesiolgy 1995;83: 217-220.
- Lee B, Goucke C: Shearing of a peripheral nerve catheter. Anesth Analg 2002;95:760-761.
- Cuvillon P, Ripart J, Lalourcey L, et al: The continuous femoral nerve block catheter for postoperative analgesia: bacterial colonization, infectious rate and adverse effects. Anesth Analg 2001;93:1045-1049.
- Pirat P, Branchereau S, Bernard N, et al: Urmărirea descriptivă prospectivă a efectelor adverse neinfecțioase legate de blocurile nervoase periferice continue: aproximativ 1416 pacienți. Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21:R010.
- Bernard N, Pirat P, Branchereau S, et al: Urmărirea prospectivă multicentrică a evenimentelor adverse infecțioase în 1416 blocuri nervoase periferice continue. Ann Fr Fr Anesth Réanim 2002;21:R076.