Abstract
Referim patru pacienți de sex feminin cu boala Graves cu anticorpi ANA pozitivi și posibilitatea de dezvoltare a lupusului eritematos sistemic. Toate cele patru paciente au fost tratate cu medicamente antitiroidiene. Simptomele LES au apărut între 4 și 12 luni de la începerea tratamentului cu metisol la două dintre ele. Cea de-a treia pacientă nu a avut simptome pentru LES, dar anticorpii ANA, anti-DNA și antihistonici au fost pozitivi la momentul apariției tirotoxicozei. Al patrulea pacient avea alopecie areata cu ANA și anticorpi antihistonici pozitivi.
1. Introducere
Asociația dintre tiroidita Hashimoto și lupusul eritematos sistemic (LES) a fost descrisă de o serie de autori , dar în schimb Mulhern et al. raportează că nu există o asociere clară între aceste două boli. Coexistența LES și tirotoxicoza a fost mai puțin cunoscută până în prezent. În unele cazuri tirotoxicoza a precedat manifestarea LES, în altele semnele de LES au apărut mai întâi, iar la unii pacienți ambele boli au debutat simultan .
Descriem patru pacienți cu boala Graves cu anticorpi antinucleari (ANA) pozitivi și posibilitatea de apariție a LES.
Ana au fost determinați printr-o metodă de imunofluorescență indirectă pe celule HEp-2, anticorpii anti-ds ADN, anti-Sm, anni-RNP și antihistonici, precum și T3, T4 și TTH – printr-o tehnică ELISA.
2. Raport de caz
Pacientul 1
O pacientă în vârstă de 39 de ani a suferit de slăbiciune, scădere în greutate, tahiaritmie, tremor, exoftalmie, piele umedă și gușă în ultimul an. Timp de patru luni a fost tratată cu propiltiouracil (PTU) fără efect, dar în urmă cu o lună a prezentat edeme la nivelul picioarelor, revărsare pleurală și dispnee. În momentul spitalizării în secția de terapie intensivă, avea exoftalmie, tahiaritmie (140 bpm) și anasarhă, fără efect al tratamentului cu PTU 60 mg zilnic. Principalele manifestări clinice au fost semne și simptome pentru decompensare cardiacă cu cardiomegalie, tahiaritmie absolută cu flutter atrial, ritm de galop T3, puls venos pozitiv al venelor jugulare, hipotensiune arterială și anasarca. Pielea și mucusul erau icterice; avea xantelasme pe pleoapele superioare și gușă (gradul III-IV) cu un thrill auscultator, iar revărsatul pleural și hepatomegalia persistau. Testele de laborator au arătat valori normale ale VSG, numărului de hematii, globule roșii, globule albe și trombocite, precum și ale creatininei serice, ale ureei și ale nivelurilor ASAT și ALAT, bilirubinemie (totală-48, 3 μmol/L, directă-17, 3 μmol/L), niveluri crescute ale enzimelor colestatice (fosfatază alcalină 168 unități, gamma-GTP 62 unități), ANA, ADN, Sm și RNP negative, dar anticorpi antihistonici pozitivi, T3-3, T4-124 și TTH-0, 1 pmol/L. ECG cu 12 derivații: tahiaritmie absolută și flutter atrial, P-pulmonale, modificări difuze ale repolarizării care arată rezultate pozitive după terapie. Ecocardiografie: dimensiunile și volumele ventriculului stâng sunt în intervalul normal și există o mărire moderată a atriului stâng. Au fost depistate o presiune ridicată a arterei pulmonare (sistolică: 60 mm Hg, mediana 38 mm Hg) și un ventricul drept supraîncărcat cu regurgitare tricuspidală relativă de gradul II și mărire de volum a atriului drept. FE a fost de 44%, iar FS a fost de 22%. A fost tratată cu metilprednisolon 30 mg pe zi și furosemid 40 mg pe zi și a prezentat ameliorare.
Pacientul 2
Cazul este o pacientă de sex feminin în vârstă de 44 de ani, care a suferit de tahicardie, piele umedă și gușă în ultimii ani. Ea a avut efuziune pericardicăîn urmă cu câteva luni. La acel moment, valorile T3 și T4 erau de 8 și, respectiv, 115 pmol/L. Pacientul a fost tratat cu metisol (6 comprimate pe zi, ulterior 4 comprimate pe zi). Din vara trecută a avut fotosensibilitate, artralgie, alopecie areata și rush malar. ANAs a fost pozitiv (1 : 640), iar anticorpii ADN și Sm au fost și ei pozitivi, dar anticorpii antihistonici au fost negativi. Toate analizele de sânge, inclusiv VSG, eritrocite, leucocite, trombocite, ASAT, ALAT, creatinină și uree, au fost normale. Nivelurile hormonilor tiroidieni au fost următoarele: FT3 = 5,3 pg/mL (normal 2,3-4,2 pg/mL); FT4 = 9,3 μg/dL (normal 0,8-1,8 ng/L), TSH- sub 0,15 μIU/mL (normal 0,5-4,70 μIU/mL). Artralgia, fotosensibilitatea, alopecia și erupția malară persistă până în prezent. În plus, acest pacient avea sindromul WPW și alergie la antibiotice.
Pacientul a fost tratat cu metisol, dar din cauza creșterii nivelului transaminazelor serice în timpul tratamentului (ASAT-37, ALAT-64 U) și a hiperbilirubinemiei, tratamentul cu metisol a fost întrerupt și s-a administrat PTU (3 comprimate pe zi). În plus, a luat silimarina (6 comprimate pe zi) și clorochină (1 comprimat).
Pacientul 3
O pacientă în vârstă de 29 de ani a fost internată în spital din cauza tahicardiei (100 bpm), tremor, slăbiciune, edem la nivelul pleoapelor superioare și al picioarelor, prurit cutanat și gușă mărită. Scintigrafia tiroidiană cu Tc 99 m a evidențiat o captare crescută și o distribuție neuniformă a radioactivității. EST, hemoglobina, hemoglobina, eritrocitele, leucocitele, trombocitele, creatinina și ureea au fost normale, iar următoarele rezultate au fost obținute: ASAT = 55 UI/L, ALAT = 58 UI/L, fosfatază alcalină = 138 UI/L, FT3 = 11, FT4 = 60, anticorpi anti-DNA și antihistonici-pozitivi, Sm, RNP-negativi. Pacienta a fost tratată cu methysol 2 comprimate de 3 ori pe zi, propranolol 60 mg pe zi și Hismanal.
Pacientul 4
O pacientă în vârstă de 29 de ani a suferit de tirotoxicoză în ultimii 15 ani. Primele simptome au fost slăbiciune, tremor, tahicardie, gușă difuză, exoftalmie și alopecie areata. Ea fusese tratată cu timidazol, propranolol și medazepam în următorii 3 ani. Alopecia a dispărut, iar simptomele pentru tirotoxicoză au prezentat o ameliorare. În urmă cu zece ani a avut din nou alopecia areata. Tratamentul cu doze mici de prednisolon (20 mg pe zi) și terapia cu laser a fost urmat de dispariția episodică a alopeciei. La internarea în spital, T3 era 6 mmol/L, T4-9, 5 mmol/L, iar simptomele clinice pentru tirotoxicoză erau negative, dar avea alopecie areata reticulară. ANAs a fost pozitiv (1 : 160), în timp ce anticorpii Sm, RNP și ADN au fost negativi, dar anticorpii antihistonici au fost pozitivi.
Toate datele clinice și de laborator sunt rezumate în tabelul 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *Ab: anticorpi. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Discuție
Boala Graves și LES sunt afecțiuni autoimune multisistemice. Este bine cunoscut faptul că mulți pacienți cu LES au autoanticorpi tiroglobulină și autoanticorpi microsomatici pozitivi , și au o frecvență mai mare de tulburări tiroidiene . Unii autori sugerează că existența bolii Graves a indus LES. De exemplu, Searles și colab. , Amrhein și colab. , Sato-Matsumura și colab. și Horton și colab. discută despre existența sindromului asemănător lupusului indus de PTU. Coexistența tirotoxicozei și a LES a fost descrisă și de alții . Potrivit lui Rodrigue și colab. , debutul hipertiroidismului a precedat cu 6 luni până la cinci ani debutul manifestărilor lupice la 3 din 6 pacienți; la 2 pacienți ambele boli au debutat simultan, iar la ultimul pacient diagnosticul de LES l-a precedat pe cel de tirotoxicoză.
La 2 din cei 4 pacienți descriși în această lucrare semnele și simptomele LES le urmează pe cele ale tirotoxicozei pentru o perioadă de 4 și 12 luni (pacientul 1 și pacientul 2, resp.). La cel de-al treilea pacient, ANA pozitiv a apărut simultan cu semnele și simptomele tirotoxicozei. Cea de-a patra pacientă avea alopecia areata la debutul tirotoxicozei, dar ANA-urile sale nu au fost determinate la începutul bolii. La momentul observației, aceasta avea alopecia areata și ANA și anticorpi antihistonici pozitivi. Toți cei patru pacienți au fost tratați cu PTU, metisol și timidazol pentru o boală Graves tipică: gușă, exoftalme, tremor, tahicardie și modificări ale funcției tiroidiene. Doi dintre ei au avut unele simptome caracteristice pentru LES: poliserozită și anticorpi antihistonici (N 1) și artralgie, alopecie, fotosensibilitate, rush malar și anticorpi ANA, ADN și Sm pozitivi (N 2). Cel de-al treilea pacient a avut ANA, anticorpi anti-DNA și antihistonici pozitivi și niciun fel de date clinice pentru LES. Al patrulea avea doar alopecia areata și fotosensibilitatea ca simptome de LES; titrul ANA era ridicat, iar anticorpii antihistonici erau pozitivi.
În 1992, Loviselli et al. au raportat că 13% dintre pacienții cu boala Graves sunt pozitivi pentru anticorpii ds-DNA, determinați prin RIA, 11% pentru anticorpii ss-DNA (ELISA), 2% pentru anticorpii antihistonici (ELISA) și 7% pentru ANA (imunofluorescență). Park et al. nu constată diferențe semnificative în ceea ce privește concentrația de anticorpi anti-ADN la pacienții cu LES cu funcție tiroidiană normală, boala Graves, tiroidita Hashimoto și sindromul bolnav eutiroidian. Toți cei 6 pacienți cu coexistență de LES și tirotoxicoză, descriși de Rodrigue et al. sunt ANA pozitivi, iar 4 dintre ei anticorpi anti-DNA pozitivi. Krausz et al. raportează un pacient la care LES a precedat boala Graves timp de mai mulți ani și, după tratamentul cu metimazol, s-a observat o exacerbare a activității LES, precum și o creștere a titrului de ANA.
În ultima vreme există cel puțin 4 opinii cu privire la relațiile dintre LES și tirotoxicoza:(1)coexistența LES și tirotoxicoza ;(2)posibilitatea unui LES indus medicamentos după tratamentul cu medicamente antitiroidiene ;(3)prezența tulburărilor tiroidiene autoimune la pacienții cu LES ;(4)posibilitatea unor modificări serologice induse medicamentos după tratamentul cu propiltiouracil (ANA pozitiv de tip diferit fără prezența LES) .
Cei patru pacienți examinați de noi au anticorpi antinucleari diferiți (tabelul 1), dar numai unul dintre ei (N 2) îndeplinește criteriile ARA pentru LES. Toți cei patru pacienți au fost tratați cu medicamente antitiroidiene, dar 3 dintre ei au anticorpi antihistonici pozitivi. Simptomele LES au apărut la 12 luni de la începerea tratamentului cu metisol la cel de-al doilea pacient, iar poliserozita la primul pacient la 4 luni de la începerea tratamentului cu PTU.
Părtășim opinia lui Rodrigue et al. că diagnosticul diferențial precoce între LES și tirotoxicoza este foarte dificil. Motivele pentru aceasta sunt unele manifestări clinice similare ale celor două boli. O altă explicație este posibilitatea unui LES indus de medicamente la unii pacienți, tratați cu medicamente antitiroidiene. Determinarea ANA, inclusiv a anticorpilor antihistonici, ar putea fi de mare interes în aceste cazuri.
Recunoaștere
Acest manuscris a fost susținut de Grant nr. DOO2/125 din partea Ministerului Educației, Bulgaria.
.