Introducere
Complecșii ventriculari prematuri (PVC) sunt activități electrice care își au originea în interiorul ventriculilor și care duc la depolarizarea precoce a ventriculilor. PVC-urile sunt în general detectate pe electrocardiografie (ECG), dispozitive de monitorizare ambulatorie și telemetrie spitalicească. PVC-urile sunt frecvent întâlnite la pacienții cu sau fără boli cardiace structurale, iar frecvența lor crește odată cu vârsta. Majoritatea pacienților cu PVC sunt asimptomatici, iar managementul constă în monitorizare și modificări ale stilului de viață. Pacienții simptomatici se pot prezenta cu palpitații, sincope sau amețeli, oboseală crescută sau dificultăți de respirație. Unii pacienți pot avea un risc crescut de aritmii sau cardiomiopatie reversibilă. Managementul simptomatic poate implica medicamente antiaritmice (AAD) sau ablația prin cateter; ablația PVC este, de asemenea, efectuată de rutină în laboratorul nostru de electrofiziologie. În acest articol, prezentăm două cazuri de ablație PVC, discutând pe scurt despre PVC și managementul acestora, inclusiv ablația prin cateter.
Cazul #1
O femeie de 78 de ani s-a prezentat la clinica de electrofiziologie cu simptome de palpitații, dificultăți de respirație și oboseală în ultimii doi ani. Ea neagă orice ortopnee, dispnee paroxistică sau episoade sincopale. Ea a efectuat anterior o ecocardiogramă transtoracică (ETT) care a arătat o fracție de ejecție de 55%. Ea a fost supusă unei angiografii coronariene care a demonstrat o presiune ridicată și o ușoară boală coronariană non-obstructivă. Avea un diagnostic anterior de hiperlipidemie, hipertensiune arterială și o insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată diagnosticată recent. Ea ia hidroclorotiazidă, losartan, aspirină, metoprolol și furosemid, dar continuă să aibă simptome în ciuda optimizării tratamentului medical. ECG-ul ei în clinică a arătat ritm sinusal, hipertrofie ventriculară stângă și PVC-uri frecvente într-un tipar trigeminar. PVC-urile au avut o morfologie de ramură de fascicul stâng cu o tranziție timpurie, undă R înaltă în derivațiile II, III și AVF. Pe baza acestor calități, gândul nostru inițial a fost că PVC-urile proveneau din tractul de ieșire al ventriculului drept (RVOT). Având în vedere PVC-urile frecvente pe ECG, i s-a pus un monitor Holter, care a arătat o încărcătură totală de PVC de 31%. Pacientei i s-au oferit DAA, dar aceasta a refuzat terapia medicală. Având în vedere severitatea simptomelor cu insuficiență cardiacă subiacentă cu fracție de ejecție conservată, i s-a propus ablația PVC.
După obținerea consimțământului informat, a fost dusă la laboratorul de electrofiziologie. Un cateter octapolar a fost plasat în sinusul coronarian în poziție oblică anterioară stângă, iar un cateter cvadripolar a fost plasat în poziția His. Am avansat un cateter cu vârf irigat (THERMOCOOL Catheter, Biosense Webster, Inc., o companie Johnson & Johnson) până la RVOT și, cu ajutorul sistemului CARTO 3 (Biosense Webster, Inc., o companie Johnson & Johnson), harta de activare a identificat PVC-uri care provin din porțiunea postero-septală a RVOT. Am observat că activarea nu a fost suficient de timpurie, iar electrograma unipolară nu a prezentat deflexie negativă. Am mers apoi retrograd spre ventriculul stâng și am cartografiat ventriculul stâng. PVC-ul a fost apoi localizat la nivelul cuspidei coronare stângi, cu cea mai timpurie activare de -30 de milisecunde și cu o electrogramă unipolară negativă bună (figura 1). După aplicarea mai multor leziuni de radiofrecvență de 30 de wați, PVC-ul a fost eliminat. După mai mult de 30 de minute de așteptare, nu am reușit să găsim o singură PVC clinică și am decis să oprim procedura.
La urmărirea la o lună și la șase luni, nu a prezentat niciun semn de recurență a PVC pe monitorul Holter, iar simptomele sale s-au îmbunătățit semnificativ, cu rezolvarea completă a palpitațiilor.
Cazul nr. 2
Un bărbat în vârstă de 71 de ani, cu antecedente de reparare a valvei mitrale și hiperlipidemie, a fost urmărit în clinica de electrofiziologie pentru palpitații care aveau loc de mulți ani. În timpul monitorizării Holter de 24 de ore s-a constatat că avea 20.000 de PVC cu o încărcătură totală de PVC de 20%. Ecocardiograma sa a arătat o fracție de ejecție de 55%, iar angiograma a arătat o boală coronariană non-obstructivă. A fost pus sub tratament cu metoprolol în doze mari, care a scăzut sarcina ectopică la 12%, iar simptomele sale s-au ameliorat. Mai recent, pacientul a început să se plângă de palpitații, în ciuda faptului că a continuat să primească aceeași doză de metoprolol. O repetare a monitorului Holter a demonstrat o recurență a creșterii sarcinii PVC la 21%. TTE-ul său a arătat o scădere a fracției de ejecție la 45%. Pacientul a început să primească amiodaronă, care i-a controlat pentru scurt timp simptomele, dar a fost întreruptă din cauza evenimentelor adverse. El a refuzat testarea altor AAD. Având în vedere încărcătura de PVC, simptomele necontrolate, scăderea fracției de ejecție și intoleranța la AAD-uri, pacientul a fost considerat candidat pentru ablația prin cateter.
În ziua procedurii, ECG-ul său a arătat ritm sinusal cu bloc de ramură dreaptă (RBBB) și PVC-uri frecvente. PVC-urile aveau o morfologie RBBB cu o axă inferioară și o undă S în derivațiile II și III. După obținerea consimțământului corespunzător, pacientul a fost adus în laboratorul de electrofiziologie. Un cateter cvadripolar a fost plasat în poziția potențialului His, iar un alt cateter cvadripolar a fost avansat spre atriul drept înalt și apoi spre apexul ventriculului drept. Un cateter irigat de 3,5 mm a fost avansat spre ventriculul stâng în mod retrograd. Am obținut atât hărți de activare, cât și de tensiune cu ajutorul sistemului de cartografiere CARTO 3, iar PVC-ul a fost identificat de-a lungul continuității aorto-mitrale (AMC) (figura 2). Trebuie remarcat faptul că inițial am identificat trei PVC-uri diferite, dar numai AMC a persistat. Locația AMC a fost apoi confirmată cu ajutorul cartografierii ritmului. Un total de 16 leziuni de radiofrecvență au fost aplicate în acea locație, după care nu au mai fost observate alte PVC-uri. Am folosit apoi infuzia de izoproterenol, precum și stimularea ventriculară în rafală, dar nu s-au mai obținut PVC-uri sau tahicardie ventriculară (TV). Am creat apoi o hartă de tensiune a întregului ventricul stâng, iar procedura a fost finalizată.
La o lună și la trei luni de urmărire, acest pacient rămâne asimptomatic și fără PVC pe monitorul Holter, cu repetarea TTE care arată o creștere modestă a fracției de ejecție la 50%.
Incidență, prevalență și fiziopatologie
În studiul ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), PVC-urile sunt prezente la >6% din populație pe un ECG de două minute. Prevalența a fost diferită în funcție de grupele de vârstă, sex și etnie și a fost puternic asociată cu hipertensiunea arterială.1 O monitorizare mai îndelungată, cum ar fi ECG-ul ambulatoriu de 24 de ore, arată aproape 50% dintre persoanele cu PVC fără nicio boală cardiacă structurală.2 Afecțiunile cardiace frecvent asociate cu PVC includ insuficiența cardiacă, ischemia miocardică, miocardita, boala cardiacă congenitală, hipertrofia ventriculară stângă, tahicardia ventriculară idiopatică și displazia aritmogenă a ventriculului drept.3 PVC sunt, de asemenea, observate uneori în cazul unor afecțiuni non-cardiace, cum ar fi bolile pulmonare (boala pulmonară obstructivă cronică, hipertensiunea pulmonară), tulburările endocrine (anomalii hormonale tiroidiene, suprarenale), drogurile ilicite (cocaină), fumatul, alcoolul și medicamentele (beta agonist sau inotropi).4 Factori precum tonusul autonom, anxietatea, tulburările electrolitice, hipoxia și ischemia afectează, de asemenea, apariția și frecvența PVC. În cea mai mare parte a timpului, PVC-urile provin din RVOT, în timp ce alte focare mai puțin frecvente sunt tractul de ieșire al ventriculului stâng, țesuturile epicardice adiacente sinusurilor aortice de Valsalva, sistemul Purkinje al ventriculului stâng, vârful ventriculului stâng, inelul valvei atrioventriculare și mușchii papilari.5
PVC și aritmiile
Studiile au constatat că PVC-urile sunt asociate cu un risc crescut de mortalitate, în special la pacienții cu infarct miocardic recent.6 Frecvența și complexitatea crescută a PVC-urilor au fost asociate cu riscuri mai mari de tahicardie ventriculară, fibrilație ventriculară și deces cardiac. În urma acestui fapt, Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) a fost conceput pentru a evalua utilizarea AAD-urilor (encainidă, flecainidă sau moricizină) pentru a suprima PVC-urile după IM. Din nefericire, s-a observat o mortalitate crescută în grupul de antiaritmice în comparație cu grupul placebo, în ciuda suprimării PVC-urilor.7,8 S-a crezut că mortalitatea crescută se datorează efectelor pro-aritmogene ale AAD-urilor. PVC-urile au fost considerate atunci ca fiind benigne, dar studii ulterioare au arătat că PVC-urile sunt asociate cu un risc crescut de boală aterosclerotică, accident vascular cerebral, moarte cardiacă subită și disfuncție ventriculară stângă sau cardiomiopatie.1,9
PVC și cardiomiopatia
În 1998, Duffee și colab. au arătat că suprimarea PVC-urilor la pacienții cu cardiomiopatie dilatativă presupusă idiopatică ar putea duce la îmbunătățirea funcției ventriculare stângi.10 De atunci, mai multe studii au arătat PVC-urile ca fiind un factor de risc independent pentru cardiomiopatie. Diagnosticul de cardiomiopatie indusă de PVC (PIC) poate fi pus clinic prin prezența PVC-urilor frecvente și lipsa altor cauze pentru cardiomiopatie.11 Chiar și la pacienții cu boală cardiacă structurală, prezența PVC-urilor frecvente poate contribui la agravarea cardiomiopatiei. Fiziopatologia exactă este încă necunoscută; mecanismul propus pentru PIC implică disincronia ventriculară și cardiomiopatia indusă de tahicardie. Factorii de risc pentru PIC includ nu numai frecvența crescută, ci și durata de expunere, complexul QRS mai lung, PVC-urile de origine epicardică și sexul masculin. Studiile au arătat că o încărcătură de PVC de >15-25% are un risc crescut de cardiomiopatie, deși mulți pacienți cu o încărcătură similară au o fracție de ejecție normală; chiar și o încărcătură scăzută de PVC de 4-5% poate fi uneori asociată cu cardiomiopatie.3,11
Evaluare diagnostică
Examenul inițial implică o anamneză și un examen fizic concentrat asupra simptomelor, duratei, oricăror factori asociați și întrebări specifice despre simptomele insuficienței cardiace. Bilanțul de laborator include un panel metabolic complet, inclusiv electroliți, hemoleucograma și analize hormonale, cum ar fi nivelul tiroidei și al catecolaminelor. Toți pacienții ar trebui să primească un ECG ambulatoriu sau un monitor Holter pentru a evalua morfologiile PVC, frecvența, variația diurnă, sarcina și corelația simptomelor. Trebuie efectuată o ecocardiogramă transtoracică (ETT) de rutină pentru a documenta fracția de ejecție și pentru a căuta orice boală cardiacă structurală. Bilanțul ischemic, cum ar fi un test de efort sau o angiogramă, poate fi adaptat în funcție de prezentarea pacientului. Rezonanța magnetică cardiacă și tomografia cu emisie de pozitroni (PET) pot fi utilizate în continuare pentru a identifica boala cardiacă structurală, chiar și la un pacient cu un TTE sau o angiogramă normală.
Management: Stil de viață și medical
Primul pas în managementul PVC-urilor implică identificarea oricăror cauze secundare care fie cauzează PVC-urile, fie le agravează, cum ar fi dezechilibrele electrolitice, tulburările metabolice sau boala coronariană. Modificarea stilului de viață, cum ar fi renunțarea la fumat, limitarea consumului de alcool sau cofeină și gestionarea stresului și a anxietății pot îmbunătăți simptomele la unii pacienți. Managementul medical inițial constă în beta-blocante sau blocante ale canalelor de calciu, care au un profil de siguranță excelent și s-au dovedit a fi eficiente cel puțin la unii pacienți. În comparație cu beta-blocantele sau blocantele canalelor de calciu, s-a demonstrat că medicamentele antiaritmice ating o rată de succes mai mare în ceea ce privește suprimarea PVC. Antiaritmicele din clasa IC, cum ar fi flecainida și propafenona, sunt eficiente în suprimarea PVC, dar utilizarea lor este limitată la pacienții cu boală structurală sau coronariană. La acești pacienți, amiodarona, dofetilida și sotalolul sunt sigure, dar toate acestea au propriul profil de efecte secundare, în special în cazul utilizării pe termen lung.11,12
Management: Ablația prin cateter
În comparație cu AAD-urile, ablația prin cateter a PVC-urilor este mult mai eficientă și are un efect susținut pe termen lung. Rata de succes a ablației prin cateter cu radiofrecvență variază între 65-90%, chiar și în cadrul urmăririi pe termen lung.13-15 Orientările actuale recomandă ablația prin cateter la pacienții cu PIC care nu au reușit sau nu pot tolera DAA sau în funcție de preferințele pacientului. Predictorii de succes ai ablației includ originea RVOT și PVC-uri monomorfe. PVC-urile care provin din mușchiul epicardic sau papilar și morfologiile multiple ale PVC-urilor sunt indicatori ai unui posibil eșec al ablației.11,15 Ablația prin cateter reușită este asociată cu o anumită îmbunătățire a fracției de ejecție la majoritatea pacienților. Ghidurile recomandă, de asemenea, luarea în considerare a ablației prin cateter la pacienții cu afecțiuni cardiace structurale la care PVC-urile frecvente contribuie probabil la creșterea cardiomiopatiei și în cazul tahicardiei ventriculare sau al fibrilației, care sunt declanșate focalizat de un PVC. Nu s-a ajuns încă la un consens cu privire la utilizarea ablației prin cateter pentru PVC la pacienții simptomatici cu fracție de ejecție normală. Unii autori recomandă utilizarea ablației prin cateter în ultimă instanță, după epuizarea tuturor medicamentelor antiaritmice, sau la pacienții foarte simptomatici.15
Tehnica de ablație prin cateter se bazează pe identificarea și localizarea PVC-urilor, iar acest lucru poate fi realizat prin tehnici de cartografiere a activării sau de cartografiere a ritmului. Odată localizat, cel mai timpuriu semnal electric focal endocardic sau epicardic care precede PVC-ul vizat este ablatat.15 Pentru a localiza eficient aceste focare, este necesară o frecvență crescută a PVC-urilor în ziua procedurii. Unele strategii utile implică întreruperea DAA cu câteva zile înainte de procedură, limitarea sedativelor intraoperatorii și utilizarea agenților de inducție chimică, cum ar fi izoproterenolul, epinefrina sau fenilefrina în timpul procedurii.15 În ultimii ani, în prezent se folosesc frecvent cateterele de cartografiere multielectrozi; aceste catetere pot obține date din mai multe locuri pentru fiecare bătaie și, astfel, au o rezoluție și o viteză de cartografiere mai bune. Printre cateterele cu multielectrozi se numără THERMOCOOL, cateterul Livewire (Abbott), cateterul de cartografiere Advisor HD Grid, cu senzor activat (Abbott) și cateterul de cartografiere Orion (Boston Scientific). Unele dintre aceste catetere pot fi utilizate cu sistemul CARTO, în timp ce altele pot fi utilizate cu sistemul de cartografiere Rhythmia HDx (Boston Scientific). Din punct de vedere istoric, ablația prin radiofrecvență a fost metoda preferată de ablație; alte tehnici includ ablația cu ace, ablația cu etanol și crioablația. Crioablația ar putea avea o eficacitate mai bună în structuri anatomice specifice, cum ar fi mușchii papilari. O altă metodă emergentă este utilizarea radioterapiei stereotactice; această tehnică necesită o localizare precisă în prealabil a substratului PVC.15
PVC-urile care provin din epicard, vârful LV, localizarea intramurală, mușchii papilari și regiunea para-Hisian pot fi dificil de ablatat. Îmbunătățirea tehnicilor de ablație și cartografiere a crescut ratele de succes ale ablației acestor focare dificile din punct de vedere anatomic. În unele cazuri, se poate încerca accesul prin sistemul venos coronarian sau prin acces chirurgical pentru a realiza ablația. În general, ablația prin cateter este o procedură sigură, cu o rată de complicații raportată de 2,4%. Complicațiile frecvente includ hematoame, pseudoanevrisme sau fistule arteriovenoase, precum și complicații cardiace, cum ar fi efuziunea sau tamponada pericardică, leziuni valvulare sau coronariene și leziuni ale sistemului de conducere.11,12,15
Concluzie
PVC-urile se pot prezenta în multe feluri. Ele pot fi benigne sau simptomatice, asociate cu aritmii sau pot prezenta insuficiență cardiacă. La fiecare pacient trebuie utilizată o abordare practică care să implice un bilanț diagnostic adecvat înainte de a decide asupra managementului. Pacienții asimptomatici și cu fracție de ejecție normală pot fi monitorizați periodic cu monitorizare ambulatorie și cu TTE. În cazul în care PVC-urile sunt simptomatice, cauzează cardiomiopatie sau sunt asociate cu riscul de aritmii ventriculare, acestea pot fi tratate fie prin management medical, fie prin ablație cu cateter.
Dezvăluiri: Autorii nu au conflicte de interese de raportat în ceea ce privește conținutul prezentului document.