Complicații neurologice ale analgeziei/anesteziei neuraxiale: Leziuni nervoase legate de ac/cateter

Informații generale

În baza de date de reclamații închise a ASA, leziunile nervoase au fost cea mai frecventă cauză de leziune maternă în reclamațiile de anestezie obstetricală începând cu 1990.

Incidență

Nevropatiile obstetricale intrinseci legate de travaliu și de modul de naștere sunt mult mai răspândite decât cele cauzate de traumatismele directe ale acelor și cateterelor utilizate în anestezia neuraxială.

Incidența radiculopatiei sau a neuropatiei periferice este dificil de evaluat din cauza apariției rare. O trecere în revistă care a analizat 32 de studii pe o perioadă de 10 ani a estimat incidența la 3,78 la 10.000 pentru anestezia spinală și la 2,19 la 10.000 pentru anestezia epidurală.

Leziunile neurologice permanente după anestezia neuraxială sunt rare, mai puțin de 1 la 100.000, incluzând hematomul și abcesul epidural, precum și traumatismul direct al nervilor.

Cauze și prevenire

Parestezii

Parestezii tranzitorii nu sunt neobișnuite atunci când se înfiletează un cateter epidural sau se efectuează anestezie spinală și este puțin probabil să provoace leziuni nervoase. Cu toate acestea, parestezii dureroase sau persistente sunt mult mai îngrijorătoare pentru leziuni nervoase. Acul sau cateterul trebuie îndepărtat sau repoziționat imediat, iar pacienta trebuie urmărită îndeaproape postpartum. De asemenea, orice parestezii sau dureri provocate de injectarea unui anestezic local pe un ac sau cateter trebuie să ducă la încetarea injecției și la o urmărire atentă.

Aghi spinali

S-a demonstrat că acele cu vârf de creion cauzează mai puține leziuni tisulare și nervoase decât acele tăietoare bizotate. În ciuda acestui fapt, traumatismul măduvei spinării sau al conus medullaris este probabil mai strâns asociat cu nivelul de inserție a acului decât cu tipul de ac. Studiile au arătat că medicii nu se pricep să identifice cu exactitate spațiile intervertebrale lombare, introducând adesea acul cu unul, două sau mai multe spații mai sus decât se intenționează.

Linia lui Tuffier, trasată între crestele iliace superioare, este folosită în mod obișnuit ca punct de plecare pentru a identifica spațiile intervertebrale lombare. Ea se intersectează de obicei la nivelul apofizei spinoase L4, dar nu în mod fiabil. Obezitatea, sarcina și poziția laterală, adesea utilizată pentru plasarea blocului neuraxial, toate acestea sporesc inexactitatea acestei metode.

Se recomandă ca inserția acului spinal să fie în mod ideal sub L3 pentru a minimiza șansele de lezare a măduvei spinării. De asemenea, este demn de remarcat faptul că poziția orificiului în cazul acelor cu vârf de creion este mai în spate față de vârful acului în comparație cu acele tăietoare (Whitacre mai mult decât acele Sprotte), ceea ce necesită ca vârful să fie avansat mai mult pentru a se asigura că orificiul se află în spațiul subarahnoidian. Acest lucru crește șansele de lezare a măduvei spinării.

Aghi și catetere epidurale

Punerea epidurală are mai multe șanse de a provoca leziuni ale rădăcinilor nervoase decât inserția acului spinal. Cateterele flexibile sunt mai puțin traumatizante decât varietatea mai rigidă, dar pot totuși să se înfășoare în jurul rădăcinilor nervoase sau să se blocheze în foraminele intervertebrale. Se pot produce leziuni ale măduvei spinării subiacente, fie ca o consecință a avansării nechibzuite a acului epidural, fie ca o consecință a unei anatomii anormale, cum ar fi un cordon legat la pacienții cu spina bifida. Semnele și simptomele acestei probleme ar trebui să alerteze practicianul cu privire la pericolul potențial al inserției epidurale înainte de procedură.

Diagnostic

Anamneza și examenul fizic

Toate parestezile trebuie documentate și urmărite postnatal. Absența oricărei parestezii sau dureri în timpul unei proceduri neuraxiale face ca orice leziune nervoasă să fie mult mai probabilă ca fiind de origine obstetricală, dar acest lucru nu ne absolvă de responsabilitatea noastră față de pacientă dacă am fost implicați în îngrijirea ei.

Dacă un pacient se plânge de semne sau simptome ale unei leziuni nervoase:

• Efectuați o anamneză detaliată care să includă:

  Detalii ale simptomelor

  descriere: durere, amorțeală, slăbiciune (inclusiv dacă este unilaterală sau bilaterală), disfuncție sfincteriană

  declanșarea în raport cu nașterea și orice procedură neuraxială

  înrăutățirea sau ameliorarea

  Majoritatea neuropatiilor obstetricale nu sunt dureroase, iar simptomele sunt fie neschimbate, fie se ameliorează în momentul în care pacientele se plâng de ele. Neuropatiile legate de anestezia neuraxială sunt frecvent dureroase, cu simptome care se înrăutățesc. Durerea severă de spate și amorțeala și slăbiciunea generalizată a membrelor inferioare cu sau fără disfuncție sfincteriană sunt foarte sugestive pentru o leziune centrală care compromite măduva spinării.

  Deficite neurologice preexistente (de asemenea, parte a evaluării preprocedurale) secundare la:

  diabet

  scleroză multiplă

  anomalii ale aparatului locomotor ± intervenții chirurgicale

  traumatisme

  tulburări neuromusculare

  Curs obstetrical

  .

  modul de naștere

  utilizarea forcepsului

  poziția pacientei la împingere

  durata celui de-al doilea stadiu

  orientarea capului fetal

  Anestezie neuraxială:

  epidurală, CSE sau rahidiană pentru travaliu și naștere

  apariția unor parestezii sau dureri în timpul procedurii sau la injectarea anestezicului local

  apariția unei bătăi cu sânge

  orice blocaj senzorial sau motor neobișnuit sau neașteptat

2. Efectuați un examen fizic căutând în special:

• Feveră. Există multe cauze de febră, dar combinată cu un număr crescut de globule albe este sugestivă pentru o infecție.

• Deficite senzoriale și motorii. Efectuați un examen neurologic complet pentru a încerca să determina dacă leziunea este o leziune periferică sau centrală.

Cunoașterea de bază a neuropatiilor obstetricale comune este utilă în diagnosticarea cauzei probabile a leziunii nervoase. Deficitele senzoriale ușoare pot fi diagnosticate și gestionate de către obstetricieni și/sau anesteziști. Neuropatiile mai grave, cu implicare atât senzorială, cât și motorie, trebuie să fie adresate unui neurolog sau neurochirurg pentru analize și tratament suplimentar.

Nevropatii periferice obstetricale comune (Tabelul 1)

.