Cum se tratează pouchita?

Colectomia abdominală totală cu anastomoză anal cu sac ileal (IPAA) a devenit principala alternativă chirurgicală pentru colita ulcerativă (CU) refractară din punct de vedere medical, CU cu displazie și polipoză adenomatoasă familială (PAF) în ultimele 2 decenii. Se estimează că până la 60% dintre pacienții care sunt supuși acestei proceduri pentru CU vor prezenta cel puțin un episod de pouchită (figura 26-1).1 Pacienții cu FAP suferă rareori această complicație a IPAA. Pacienții prezintă de obicei o frecvență crescută a scaunelor, disconfort pelvin, urgență și, ocazional, scurgeri de scaun și sângerare rectală. Deși etiologia pouchitei este necunoscută, majoritatea studiilor sugerează că există un răspuns imunitar anormal la microflora pungii, care duce la o inflamație acută și cronică. Abordările pentru tratamentul pouchitei au implicat manipularea atât a microflorei sacului, cât și a sistemului imunitar al mucoasei.

Figura 26-1. Pouchita, din punct de vedere endoscopic, se caracterizează prin granularitate, friabilitate și ulcerație a pungii ileale.

La un pacient care prezintă simptome de pouchită, primul lucru care trebuie făcut este confirmarea diagnosticului cu un examen endoscopic al pungii ileale.2 Tulburările de motilitate a pungii (sindromul de pungă iritabilă ) și inflamația manșonului (cuffitis) pot mima simptomele de pouchită, dar necesită terapii diferite (tabelul 26-1). În plus, nu este neobișnuit ca pacienții, despre care se credea inițial că suferă de UC înainte de colectomie, să dezvolte modificări inflamatorii deasupra pungii, mai compatibile cu boala Crohn (CD). Abordarea terapiei la această populație este de a utiliza scheme de tratament direcționate către CD și nu către pouchită. Al doilea aspect care trebuie explorat este utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Utilizarea AINS poate prezenta o imagine în punga ileală care să sugereze o pouchită. Această entitate răspunde la întreruperea tratamentului cu AINS.3

După ce pouchita este stabilită, următorul pas este de a defini procesul ca pouchită acută, pouchită acută recurentă sau pouchită cronică. Dacă acesta este primul episod de puchită, este posibil ca această distincție să nu fie posibilă, dar va evolua în timp.

La un pacient care se prezintă cu un prim episod de puchită acută, antibioticele sunt pilonul principal al terapiei, deși regimurile optime de tratament rămân să fie definite. Practica mea este de a începe cu un metronidazol 500 mg bid (de două ori pe zi) și, dacă nu este tolerat, se trece la o ciprofloxacină 500 mg bid. S-au efectuat studii clinice mici, controlate, care au demonstrat beneficiul tratamentului pe termen scurt cu metronidazol și ciprofloxacină, cu unele sugestii că ciprofloxacina a avut mai puține efecte secundare.4 Terapia cu metronidazol a fost, de asemenea, comparată într-un mod controlat cu clismele de budesonidă, fiind raportată o eficacitate similară. Studiile necontrolate au raportat răspunsuri benefice la pacienții cu pouchită la eritromicină, tetraciclină, rifaximină și amoxicilină/clavulanat.1 Pacienții care nu pot tolera efectele secundare sistemice ale metronidazolului în doză de 750 până la 1500 mg/zi pot tolera o doză mică de metronidazol de 70 până la 300 mg/zi administrată local în pungă sub forma unui supozitor formulat sau a unui gel vaginal. La primul episod de pouchită sau la pacienții cu pouchită acută recurentă care nu este frecventă, tratez de obicei timp de 14 zile. Durata tratamentului variază în studiile controlate și necontrolate raportate, de la doar 7 zile până la 30 de zile. Rifaximina și alte antibiotice neabsorbabile au un avans teoretic de absorbție sistemică mică sau deloc, ceea ce duce la efecte secundare sistemice. Deși nu au fost efectuate studii controlate, riguroase, la scară largă, riguroase, cu rifaximină, o voi folosi ca o alternativă la metronidazol și ciprofloxacină la pacienții care nu tolerează bine aceste medicamente. Dozele care au fost utilizate în studiile clinice și în studiile deschise variază de la 400 mg tid (de trei ori pe zi) până la 1 gram bid.

Pachita cronică este mult mai mult o problemă de management la mulți pacienți. La pacienții care răspund ușor la un tratament cu antibiotice, dar care dezvoltă simptome recurente în afara antibioticelor, practica obișnuită este de a trata cronic cu antibioticul care a indus rezolvarea simptomelor. Unii pacienți reușesc să mențină remisiunea cu doze mai mici de antibiotice decât cea necesară pentru a induce remisiunea. Metronidazolul este asociat cu mai multe efecte secundare pe termen scurt și lung decât ciprofloxacina, ceea ce limitează utilizarea sa cronică. Efectele secundare pe termen scurt includ greață, vărsături, dureri abdominale, gust metalic în gură, dureri de cap și erupții cutanate. Neuropatia periferică poate să apară la utilizarea pe termen lung și poate fi ireversibilă. Cele mai frecvente regimuri antibiotice utilizate pentru pouchita cronică sunt ciprofloxacina 250 până la 500 mg/zi și metronidazolul 500 mg/zi. Pacienții cu antibiotice de întreținere care își pierd răspunsul pot răspunde la o rotație a antibioticelor la intervale de 1 până la 3 săptămâni (de exemplu, 3 săptămâni de metronidazol, urmate de 3 săptămâni de ciprofloxacină și apoi 3 săptămâni de rifaximină). Antibioticele combinate pe termen scurt, cum ar fi ciprofloxacina/metronidazol sau ciprofloxacina/rifaximină, pot, de asemenea, să reintroducă remisiunea la pacienții care pierd răspunsul la un singur antibiotic.

Cu privire la preocupările legate de utilizarea cronică a antibioticelor cu absorbție sistemică la pacienții cu pouchită cronică, trebuie avute în vedere abordări alternative de management. Antibioticele neabsorbabile, cum ar fi rifaximina, pot juca un rol, dar acestea au fost studiate în mod adecvat în mod controlat doar ca terapie de asociere cu ciprofloxacina la pacienții cu pouchită cronică refractară. Probioticele au primit multă atenție ca mijloc de modificare a florei sacului și de menținere a remisiunii în cazul pouchitei cronice. Probioticele orale care conțin tulpini de lactobacili, bifidobacterii și streptococi (VSL#3; Sigma-Tau Pharmaceuticals, Inc., Gaithersburg, MD) au cele mai multe date de studiu care să susțină utilizarea lor.5,6 Experiența clinică deschisă este încurajatoare. Pacienții sunt tratați mai întâi cu o cură de antibiotice pentru a induce o remisiune, iar apoi se adaugă combinația probiotică și se administrează în mod cronic după terminarea cură de antibiotice. Voi încerca această abordare la pacienții cu pouchită cronică care sunt dispuși să ia un supliment probiotic zilnic. Practica mea este de a administra 1 plic de VSL#3 tid, sau o doză de două ori pe zi a unui probiotic alternativ care conține mai multe tulpini de organisme probiotice.

Dacă antibioticele sau combinațiile de antibiotice/probiotice nu au succes în gestionarea simptomelor de pouchită, diagnosticul trebuie din nou pus sub semnul întrebării. La pacienții care au în mod clar o pouchită activă continuă, budesonida poate juca un rol în tratarea inflamației active. Clismele cu două mg de budesonidă și-au demonstrat eficacitatea în studiile clinice, dar nu sunt disponibile cu ușurință în Statele Unite. O alternativă este de a începe cu 9 mg/zi de budesonidă orală și de a scădea treptat până la cea mai mică doză posibilă pentru a gestiona simptomele. Acești pacienți vor avea nevoie de atenție la sănătatea osoasă cu suplimentarea cu calciu și vitamina D, precum și cu monitorizarea densității osoase. Terapia topică cu mesalamină nu s-a dovedit a fi eficace în mod obișnuit în tratamentul pușchitei acute sau cronice.

La pacienții care continuă să aibă pușchită refractară, există rapoarte anectodoale privind eficacitatea imunomodulatorilor, cum ar fi 6-mercaptopurina (6-MP)/azathioprina și infliximab.2 Acești agenți nu au făcut obiectul unor studii controlate randomizate. Cu toate acestea, deoarece alternativa de a îndepărta punga și de a crea o ileostomie finală nu este acceptabilă pentru mulți pacienți, am folosit acești agenți cu un oarecare succes. Dozajul este același cu cel care ar fi folosit pentru a trata CD-1 la 1,5 mg/kg de 6-MP, 2 până la 2,5 mg/kg de azatioprină și 5 mg/kg de infliximab la 2 luni.

În general, pouchita este o entitate patologică comună și adesea frustrant de tratat. Trebuie întreprins un diagnostic precis și un tratament inițial cu antibiotice. Pentru pacienții cu pouchită cronică, ar trebui să se ia în considerare administrarea pe termen lung de antibiotice în doze mici sau de antibiotice urmate de probiotice. La pacienții care continuă să aibă probleme, budesonida orală poate controla simptomele. La pacienții care continuă să aibă o boală refractară, se poate lua în considerare imunosupresia sau imunomodularea cu 6-MP, azatioprină sau infliximab. Rareori, pacientul poate necesita rezecția pungii ileale cu crearea unei ileostomii terminale.

1. Pardi DS, Sandborn WJ. Revizuire sistematică: managementul pouchitei. Aliment Pharmacol Therapie. 2006;23(8):1087-1096.

2. Pardi DS, Shen B. Endoscopia în managementul pacienților după intervenția chirurgicală la punga ileală pentru colita ulcerativă. Endoscopy. 2008;40(6):529-533.

3. Shen B, Fazio VW, Remzi FH. Efectul retragerii utilizării medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene asupra tulburărilor de pungă ileală. Boli și științe digestive. 2007;52(12):3321-3328.

4. Shen B, Achkar JP, Lashner BA, et al. A randomized clinical trial of ciprofloxacin and metronidazole to treat acute pouchitis. Inflamm Bowel Dis. 2001;7(4):301-305.

5. Gionchetti PP. Bacterioterapia orală ca tratament de întreținere la pacienții cu pouchită cronică: un studiu dublu-orb, controlat cu placebo. Gastroenterologie. 2000;119(2):594-587.

6. Gionchetti PP, Rizzello F, Morselli C, et al. Probiotice în doze mari pentru tratamentul bolilor de pouchită activă a colonului și rectului. 2007;50(12):2075-2084.