O tehnologie nouă și foarte promițătoare pentru tratamentul cancerului de prostată localizat
În plus față de IMRT/IGRT de ultimă generație, suntem, de asemenea, încântați să fim un lider național în utilizarea radioterapiei corporale stereotactice CyberKnife (SBRT) pentru pacienții cu cancer de prostată selectați. Acest proces este ilustrat în figurile evidențiate și descris mai jos.
Antecedentele
Tehnologia SBRT CyberKnife utilizează aceleași concepte de bază ca și IMRT/IGRT, cu aparate de imagistică stereotactică cu raze X montate pe tavan care se fixează pe aceiași markeri fiduciali de aur implantați în interiorul prostatei pe care i-am descris în secțiunea IGRT/IMRT, dar care furnizează radiația terapeutică într-un mod mai complex, mai laborios și mai precis. Cel mai unic aspect al dispozitivului CyberKnife este capacitatea sa de a urmări continuu prostata (sau orice leziune țintă definită în organism) printr-o buclă automată de feedback cu raze X „inteligență artificială”, care actualizează continuu locația markerilor fiduciali ai prostatei pe parcursul întregului tratament. Acest lucru permite o precizie sub-milimetrică a direcționării fasciculului de la început până la sfârșit. Dispozitivul CyberKnife tratează dintr-o mare varietate de unghiuri ale fasciculului, furnizate de un accelerator liniar ușor, care este montat pe un braț robotizat articulat sofisticat și flexibil. Dispozitivul CyberKnife și geometria acestuia sunt ilustrate în figura 1.
În contradicție cu abordările „tradiționale” de radioterapie a prostatei, cum ar fi IGRT/IMRT, care durează de obicei 6-9 săptămâni, SBRT CyberKnife are câteva diferențe foarte importante:
- Curs de tratament mult mai scurt (1-5 tratamente în total), folosind doze zilnice mult mai mari.
- Tratamente individuale mai lungi
- ~ 1 oră pe tratament CK față de ~ 10 minute pe tratament IGRT/IMRT
- Marje de tratament mai aspre (mai „chirurgicale”).
- Relativ mai „ablativ din punct de vedere biologic” pentru țesuturile vizate
- Se aplică cel mai bine la volume bine definite, cu margini clare.
- Re: cancer de prostată:
- CyberKnife SBRT ca monoterapie este cel mai adecvat aplicat pacienților cu leziuni în stadiu incipient care au o șansă foarte scăzută de boală dincolo de regiunea imediată a prostatei.
- CyberKnife SBRT poate fi, de asemenea, utilizat ca un „boost” pentru prostată în combinație cu IMRT pelvină cu câmp larg în cazul leziunilor mai avansate (față de un curs mai lung de IMRT/IGRT personalizat fără CyberKnife). Cazurile avansate tind să necesite soluții „individualizate”.
- CyberKnife SBRT poate fi, de asemenea, utilizat ca metodă locală de „salvare” pentru pacienții cu recidivă de cancer dovedită prin biopsie în prostată în urma radioterapiei „convenționale” (potențial o aplicație cu risc mai ridicat, în prezent limitată la formatul de studiu clinic, pe care îl oferim)
- CyberKnife furnizează o formă mai puternică de radiații față de IMRT/IGRT standard. Deși acest lucru este avantajos din punctul de vedere al controlului cancerului, există, de asemenea, un risc potențial mai mare de umflare a prostatei și de obstrucție a fluxului urinar la pacienții cu probleme obstructive preexistente ale prostatei. Acești pacienți pot fi tratați mai sigur și mai eficient cu IMRT/IGRT „convențională” cu durată mai lungă, care este comparativ mai „blândă” din punct de vedere biologic pentru un patent cu această potențială complicație. Aceasta este o considerație individualizată, care face parte din procesul de evaluare și recomandare a tratamentului – o preocupare mult mai mare pentru pacienții cu potențiale probleme semnificative de obstrucție urinară decât pentru cei fără această problemă.
Procesul
Există mai multe etape implicate în procesul CyberKnife SBRT, inclusiv următoarele:
1. Consultația oncologului radioterapeut: Etapa inițială a procesului este o analiză amănunțită a dosarului medical al pacientului, a rezultatelor de laborator, a studiilor imagistice și a examinării fizice în timpul unei consultații care durează de obicei aproximativ o oră. Dacă CyberKnife apare ca fiind alternativa preferată, va urma procesul de tratament descris mai jos, începând cu etapa 2 „fiducials.”
NOTA: CyberKnife SBRT este o tehnologie mai nouă față de IMRT/IGRT și, deși rezultatele par promițătoare în intervalul de timp de urmărire de 3-5 ani, nu a fost documentată confirmarea eficacității pe termen mai lung la egalitate cu IMRT (10 ani), brahiterapia (10 ani) sau prostatectomia radicală (10 ani). Acest lucru înseamnă că unii asigurători nu acoperă CyberKnife SBRT pentru cancerul de prostată, considerând procedura ca fiind „experimentală”, deși a existat o îmbunătățire semnificativă a acoperirii de asigurare CyberKnife pentru prostată în ultimii ani. În prezent, Medicare din California acoperă procedura CyberKnife pentru prostată, atâta timp cât pacientul este înscris într-un studiu clinic listat pe www.clinicaltrials.gov. Acest lucru nu reprezintă o problemă în practica noastră, deoarece suntem investigatorul principal în trei astfel de studii.1,2,3 O actualizare recentă a studiului nostru clinic CyberKnife original este prezentată în figura 2.
2. Fiduciare: Primul pas în procesul de planificare a tratamentului CyberKnife este implantarea în prostată a câtorva mici markeri aurii, cunoscuți sub numele de fiduciali.
NOTA: Spre deosebire de IMRT/IGRT, unde fiducialii pot sau nu pot fi necesari, fiducialii sunt obligatorii pentru TOȚI pacienții cu prostată CyberKnife. Aceasta este o procedură minim invazivă efectuată sub anestezie locală. Fiducialii implantați servesc ca structură de referință tridimensională de direcționare pentru procesul CyberKnife SBRT.
3. Simulare: Următorul pas este obținerea de imagini CT și RMN ale prostatei – un proces cunoscut sub numele de simulare. Aceste imagini sunt apoi importate în computerul de planificare a tratamentului CyberKnife pentru o analiză anatomică detaliată și conturare de către radio-oncolog, urmată de planificarea tridimensională a tratamentului de către personalul nostru de fizică/dosimetrie. Acest proces reprezintă un proiect de „inginerie medicală” specific pacientului și constituie baza pe care sunt concepute tratamentele zilnice. Figura 3 reprezintă un plan CyberKnife SBRT finalizat, construit din imagini CT și RMN suprapuse.
NOTA: Procesul de simulare pentru pacienții noștri cu CyberKnife pentru prostată include plasarea unui cateter Foley în uretră pentru a permite vizualizarea radiologică a traseului acestuia prin prostată, pentru a permite o economisire precisă a uretrei din regiunile cu doze mari. Această cerință este unică pentru pacienții CyberKnife, din cauza gradienților de doză mai puternici și mai ascuțiți în interiorul prostatei, și nu este utilizată în prezent pentru pacienții noștri cu IMRT/IGRT, ale căror gradienți de doză de radiație intraprostatică sunt comparativ mai puțin extreme. Cu alte cuvinte, este mai important să se cartografieze locația exactă a uretrei la pacienții CyberKnife, astfel încât aceasta să poată fi cruțată cu cea mai mare acuratețe de regiunile cu doze ridicate.
4. Tratamentul CyberKnife: După finalizarea procesului de simulare, cursul programat al tratamentelor zilnice CyberKnife va începe aproximativ o săptămână mai târziu, finalizat de obicei pe parcursul a 4 – 5 zile. Fiecare ședință de tratament CyberKnife durează 45-60 de minute și constă în mai multe etape automatizate – inclusiv achiziția stereotactică a imaginii cu raze X fiduciare a prostatei, ajustarea computerizată a direcționării fasciculului și pornirea fasciculului, care se repetă de zeci până la sute de ori pe ședință, în funcție de complexitatea planului de tratament CyberKnife, până când a fost efectuat întregul tratament. Procesul este nedureros, iar pacienții rămân pe deplin activi și pot continua să lucreze pe tot parcursul tratamentului.
5. Îngrijire medicală și urmărire: În timpul tratamentului, pacientul va fi verificat pe parcursul acestuia de către radio-oncolog, în primul rând pentru a evalua și trata efectele secundare, precum și pentru a răspunde la orice întrebare din partea pacientului sau a familiei sale. După terminarea cursului de CyberKnife SBRT, pacientului i se va face o programare de urmărire, iar acest lucru face parte din procesul de externare din ultima zi a fiecărui pacient. De obicei, prima programare de urmărire la medicul oncolog radioterapeut este la 1-2 săptămâni după încheierea tratamentului, cu mai multe evaluări de urmărire în timpul primului an post-tratament și, de obicei, de două ori pe an după aceea. Programul nostru de urmărire CyberKnife este puțin mai frecvent decât programul tipic de urmărire IMRT/IGRT, datorită faptului că mult mai mulți dintre pacienții noștri CyberKnife sunt înscriși în studii clinice. Pe termen foarte lung (> 5 ani) , unii pacienți vor fi urmăriți de noi pe termen nedefinit, în timp ce alții vor fi externați în cele din urmă înapoi la medicul lor de referință sau la medicul primar, iar această decizie este individualizată în funcție de situația și dorința specifică a fiecărui pacient. Din nou, datorită aspectului de studiu clinic CyberKnife, urmărirea pe termen lung este mai frecventă în cazul pacienților noștri CyberKnife pentru a documenta rezultatele pe termen lung pentru o eventuală publicare în literatura medicală recenzată de colegi. În cele din urmă, scopul nostru este de a face ca procesul de tratament și de urmărire să fie cât mai eficient pentru pacient și familie, menținând în același timp gradul necesar de exhaustivitate și atenție la detalii, până la stabilirea rezultatului final al tratamentului.
.