Adjudecarea creanțelor este un termen din industrie care se referă la procesul de atribuire a responsabilității financiare de la o factură medicală către asigurător după ce beneficiile pacientului sunt utilizate pentru o creanță medicală. Acest proces este complicat și implică mai multe etape. Aici vom explica ce
se întâmplă în timpul procesului de adjudecare a cererilor de despăgubire medicală și ce îl face atât de complex.
Revizuirea inițială a procesării
Aceasta este prima etapă în procesul de adjudecare a cererilor de despăgubire medicală. Această etapă este relativ simplă, deoarece
implică căutarea unor erori de bază, comune, în lucruri precum ortografia și datele. În cadrul revizuirii inițiale
de procesare, compania de asigurări de sănătate verifică dacă cererea de plată conține greșeli de ortografie a numelui
pacientului, un număr de plan incorect, o dată sau un serviciu greșit sau o locație greșită a
serviciului sau un sex greșit în raport cu serviciul furnizat. Cererile de rambursare respinse din aceste motive
pot fi retrimise după efectuarea corecțiilor.
Revizuirea politicii de plată/revizuirea automată
După revizuirea inițială a procesării, plătitorul de asigurări verifică cererea de rambursare în raport cu regulile și orientările detaliate
specifice politicilor sale de plată. În acest moment, plătitorul de asigurări ar putea
să constate că cererea de plată nu a fost precertificată sau nu a fost autorizată din timp, așa cum ar fi trebuit
să fie. Aceștia vor căuta să vadă dacă polița era în vigoare în momentul în care a fost făcută cererea de rambursare sau
dacă acoperirea nu era activă la acel moment. De asemenea, vor căuta să vadă dacă codul de diagnostic sau de
procedură este valabil. Orice problemă aici ar fi un motiv de respingere a cererii de rambursare.
Revizuirea manuală
În multe cazuri, cererile de rambursare sunt trimise către examinatori de cereri de rambursare medicale cu experiență, cum ar fi cei de la
Netmark, astfel încât aceștia să poată efectua o revizuire manuală. Acești profesioniști sunt echipați pentru a
înțelege numeroasele amănunte care fac ca o cerere de despăgubire să fie valabilă. Examinatorii medicali nu numai că vor
verifica elementele de bază ale unei cereri de despăgubire, dar vor face frecvent pasul suplimentar de a colecta fișele medicale ale pacientului
pentru a compara istoricul medical cu cererea de despăgubire curentă. Acest lucru permite o
revizuire completă a acurateței și necesității cererii de despăgubire. Examinatorii medicali efectuează revizuirea manuală
cu cea mai mare atenție la detalii, respectând în același timp importanța oportunității și
acuratețea față de liniile directoare ale politicii.
Determinarea plății
Există trei rezultate posibile ale plății – plătită, refuzată sau redusă. Dacă un plătitor de asigurări
determină că o cerere poate fi rambursată, o va considera plătită. Dacă plătitorul nu consideră
că o cerere poate fi rambursată, aceasta va fi refuzată. Dacă plătitorul stabilește că nivelul serviciului facturat
a fost peste ceea ce ar trebui să fie pentru diagnosticul respectiv, un examinator de cereri de despăgubire trebuie să intervină pentru a
codifica procedura la un nivel inferior, la care va fi apoi plătită.
Pagare
Etapa finală este plata. Odată ce o cerere de despăgubire a fost adjudecată, plătitorul de asigurări transmite
informația către cabinetul medical. Aceasta se numește aviz de remitere sau explicație de plată.
Acest formular explică furnizorului detalii despre plata plătitorului, responsabilitatea financiară a pacientului
, inclusiv sumele de coplată și deductibilă, suma admisă, suma de reducere
, suma acoperită, suma aprobată și data adjudecării. Acest rezumat
explică pe scurt procesul de soluționare a cererii de despăgubire și motivele pentru care plătitorul de asigurări și
examinatorii de cereri de despăgubire au luat deciziile lor.
.