Diabetul și bolile vasculare periferice

Sunteți sigur că pacientul are o boală vasculară periferică?

Simptomele

Boala vasculară periferică duce la ischemia membrelor. Aceasta se poate manifesta ca ischemie subcritică, cu o perfuzie suficientă pentru a susține metabolismul tisular în repaus, dar insuficientă pentru a susține metabolismul crescut la efort; sau ca ischemie critică, cu ischemie tisulară în toate condițiile. Triada clasică de simptome de durere, paloare și lipsă de puls (3 Ps) reflectă o boală extremă, dar este încă frecvent întâlnită. Cel mai adesea pacienții se plâng de durere la deambulare (claudicație), în mușchii coapsei sau ai gambei.

În ischemia extremă pot avea durere în repaus. Picioarele reci sunt simptome nespecifice, dar pot reprezenta o perfuzie periferică deficitară. Pacienții se pot plânge de ulcerații digitale sau de o vindecare deficitară a plăgilor, inclusiv ulcerații clasice ale piciorului diabetic. Pielea uscată de pe picioare poate fi prezentă și predispune la fisuri sau alte răni. Boala vasculară periferică este, de asemenea, frecvent asimptomatică, iar Asociația Americană de Diabet recomandă ca toți pacienții de peste 50 de ani cu diabet zaharat să fie supuși unui screening de rutină.

Semnele (în ordinea frecvenței)

Lipsă de puls palpabil în artera dorsalis pedis, artera tibialis posterioară, posibil și în artera poplitee, sunt extrem de indicative pentru boala vasculară periferică ocluzivă. Semnele de alterare a perfuziei periferice, inclusiv reperfuzia capilară redusă, pot fi prezente cu sau fără semne de boală ocluzivă a vaselor mari. În cazul unei boli extreme, medicul poate observa o paloare obiectivă a membrului. Rănile și ulcerațiile piciorului pot fi prezente și pot apărea din cauza efectelor combinate ale bolii vasculare și neuropatice, dar, în general, au o componentă vasculară semnificativă. Chiar și o rană neulcerativă a piciorului trebuie evaluată și tratată cu atenție pentru a preveni progresia; rănile ulcerative ale piciorului necesită o evaluare atentă pentru a lua în considerare posibilitatea unei infecții secundare a structurilor osoase subiacente. Boala microvasculară duce la pierderea firelor fine de păr de pe fața dorsală a picioarelor.

Cele mai importante rezultate de laborator

Testarea de diagnostic pentru boala arterială periferică (PAD) în diabet se bazează pe modalitățile imagistice mai degrabă decât pe evaluarea de laborator. Constatările de laborator asociate pot include o leucocitoză și/sau o înrăutățire a glicemiei în contextul unei infecții active a piciorului; proteina C reactivă crescută și alți markeri ai inflamației sistemice. Deoarece existența unei ateroscleroze manifeste în circulația periferică indică o ateroscleroză probabilă în alte circulații, inclusiv la nivelul coronarelor, este indicată o evaluare de rutină a factorilor de risc cardiovascular, inclusiv a concentrațiilor de lipide din sânge.

Ce ar mai putea avea pacientul?

Diagnostic diferențial

Nevropatia diabetică periferică poate fi prezentă simultan și poate contribui în mod important la modificări ale pielii și ale reglării microvasculare, astfel încât ulcerele piciorului să apară fără alte manifestări de boală vasculară periferică. Neuropatia nu este, în general, asociată cu claudicația, iar dacă durerea este asociată, aceasta tinde să fie de localizare periferică și de natură arzătoare sau disestezică, nefiind asociată în mod specific cu deambularea. Evaluarea neurologică poate fi necesară concomitent cu evaluarea vasculară pentru a lua în considerare contribuțiile relative ale factorilor vasculari și neuropatici la patogeneza ulcerelor piciorului diabetic.

Sciatica (radiculopatie) se află pe lista cauzelor alternative pentru durerea la deambulare și poate fi distinsă de boala vasculară pe baza unei evaluări clinice și radiologice nesuportante a vasculaturii plus prezența semnelor și simptomelor tradiționale ale bolii rădăcinilor nervoase (exacerbare cu tuse, efort la scaun și alte mișcări care nu implică deambularea; test pozitiv de ridicare a piciorului drept).

Amiotrofia diabetică este o formă variantă a neuropatiei diabetice și se poate prezenta cu durere musculară semnificativă și invaliditate care poate mima claudicația. Evaluarea vasculară poate evidenția o boală vasculară periferică modestă, dar în general inconsecventă ca severitate cu gradul de simptomatologie. Poate fi necesară o evaluare neurologică pentru a evalua această posibilitate

Boala vasculară neocluzivă poate fi prezentă (calcinoză arterială periferică), dar nu suficient de ocluzivă pentru a produce simptome ischemice. Cu toate acestea, anomaliile vor fi evidențiate la evaluarea imagistică și reflectă prezența bolii vasculare. Spre deosebire de boala ocluzivă documentată, legătura dintre boala vasculară neocluzivă și simptome este mai puțin evidentă și poate să nu necesite intervenție. Pe de altă parte, prezența unei afecțiuni semnificative a peretelui vasului crește riscul de boală ocluzivă și ar trebui să determine o monitorizare atentă, inclusiv evaluări clinice și imagistice în serie.

Guta este prevalentă în rândul pacienților cu diabet și poate produce o leziune inflamată și dureroasă a piciorului. Cu ajutorul îngrijirii medicale moderne, acestea nu se prezintă aproape niciodată ca răni deschise care exudă cristale de gută, dar pot mima suficient de mult o leziune diabetică neulcerantă încât acest diagnostic trebuie luat în considerare dacă se observă o rană la nivelul piciorului în absența unei boli vasculare sau neuropatice evidente.

Principalele teste de laborator și imagistice

Modalitățile imagistice sunt pilonul principal al diagnosticului bolii vasculare periferice.

O ecografie duplex (evaluare în modul B plus Doppler) rămâne utilă din punct de vedere clinic și larg accesibilă și prezintă puține riscuri. Prezența calcinozei arteriale poate limita utilitatea acestei modalități, prin alterarea formelor de undă de presiune și prin leziunile calcificate care afectează evaluarea peretelui vasului. Sensibilitatea și specificitatea acestei modalități sunt poate mai mici decât ceea ce este posibil cu abordările CT sau RMN, dar disponibilitatea largă și costul redus, plus lipsa necesității de agenți de contrast, face ca aceasta să fie o primă alegere de rutină în special la subiecții cu diabet zaharat.

Arteriografia prin abordările CT sau RMN sunt foarte sensibile și specifice și utile din punct de vedere al diagnosticului (și, în general, vor fi necesare dacă este necesară o procedură de revascularizare). Metodele radiografice tradiționale necesită utilizarea de agenți de contrast iodați, care pot fi o preocupare în contextul diabetului cu boală renală. Metodele de manipulare computerizată a imaginilor, în special angiografia de sustragere digitală, pot crește semnificativ calitatea acestor imagini și sunt din ce în ce mai mult utilizate.

Metodele alternative emergente includ angiografia prin rezonanță magnetică (MRA), precum și alte abordări experimentale. Preocupările recente cu privire la efectele adverse ale contrastului IRM (fibroză sistemică cu agenți de contrast pe bază de gadoliniu) în contextul disfuncției renale pot determina echipa de investigație să renunțe la MRA la pacientul cu diabet.

Testările de laborator nu reprezintă o componentă semnificativă a evaluării diagnostice, dar funcția renală trebuie evaluată înainte și după expunerea la substanță de contrast dacă se aplică astfel de metode.

Alte teste care se pot dovedi utile din punct de vedere diagnostic

Oximetria periferică poate fi aplicată la nivelul degetului de la picior și oferă o măsură independentă de vase a gradului de adecvare a perfuziei periferice. Aceste măsuri nu sunt bine standardizate, dar pot fi utile și au valoare prognostică.

Management și tratament al bolii

Boala vasculară periferică rareori se prezintă ca o afecțiune de urgență, dar acest lucru se poate întâmpla cu ischemia critică a membrelor. Tratamentul în aceste circumstanțe se concentrează în mod necesar pe evaluarea vasculaturii pentru a determina localizarea (localizările) ocluziilor critice, în vederea unui bypass ulterior sau, eventual, a unei proceduri endovasculare pentru a restabili perfuzia periferică.

Ulcerele piciorului diabetic cu vindecare slabă pot necesita, de asemenea, o procedură de revascularizare, dar aceasta nu este, în general, o decizie de urgență.

În general, managementul se încadrează în categoriile de management medical și revascularizare.

Management medical

Managementul medical constă în

Tratamentul agresiv al factorilor de risc subiacenți, inclusiv optimizarea controlului glicemic, utilizarea inhibitorilor HMG CoA reductazei pentru a reduce colesterolul LDL, renunțarea la tutun și controlul tensiunii arteriale. Datele care demonstrează în mod specific beneficiile pentru vascularizația periferică ale fiecăreia dintre aceste măsuri sunt, în cel mai bun caz, modeste și, în general, constau în analize retrospective pe subgrupuri în cadrul studiilor clinice care evaluează beneficiile pentru AVC sau cardiace. Controlul glucozei nu s-a demonstrat în mod definitiv că reduce apariția sau gravitatea bolii vasculare periferice, dar rămâne un obiectiv în virtutea beneficiilor demonstrate în paturile microvasculare tradițional vulnerabile. Statinele aduc beneficii în ceea ce privește simptomele claudicației și distanța de mers, pe lângă beneficiile demonstrate în paturile vasculare cerebrovasculare și coronariene. Renunțarea la fumat reduce riscul general de boli cardiovasculare, precum și progresia bolii vasculare periferice în mod specific, dar nu s-a demonstrat că reduce claudicația simptomatică. Există dovezi potrivit cărora controlul tensiunii arteriale cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) reduce boala arterială periferică în studiile care au inclus subgrupuri semnificative de diabetici. În ciuda preocupărilor istorice legate de faptul că beta-blocantele ar putea agrava simptomele claudicației, meta-analizele nu au reușit să susțină această observație. Obiectivele de colesterol și tensiune arterială pentru pacienții cu diabet nu sunt modificate de prezența bolii vasculare periferice.
Terapia antiplachetară este o componentă importantă a tratamentului medical al bolii vasculare periferice la pacienții cu și fără diabet. Beneficiile aspirinei în contextul bolii coronariene și cerebrovasculare sunt bine demonstrate, dar aceste beneficii nu au fost demonstrate în mod specific în vasculatura periferică. Clopidogrelul a demonstrat o reducere superioară în comparație cu aspirina a evenimentelor vasculare non-membre în subgrupul mare de pacienți cu boală vasculară periferică din cadrul CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirină la pacienții cu risc de evenimente ischemice), dar nu a fost observat niciun beneficiu diferențial specific pentru ischemia membrelor. Terapia combinată nu s-a dovedit a fi superioară față de oricare dintre cei doi agenți singuri. Anticoagularea cu warfarină nu este indicată în absența unui motiv separat pentru utilizarea acestui agent (de exemplu, fibrilație atrială, TVP, valve protetice).
Terapia orientată spre îmbunătățirea perfuziei membrelor include exercițiile fizice (cu efecte superioare ale programelor de exerciții pe bandă de alergare supravegheate în comparație cu antrenamentul de rezistență a picioarelor, sugerând că efectele sistemice ale exercițiilor fizice la nivelul întregului corp pot contribui în mod important la beneficii) și pierderea în greutate. Opțiunile farmacologice includ pentoxifilenul, derivat de metilxantină utilizat în mod tradițional, și cilostazolul, inhibitor de fosfodiesteratse 3. Datele studiilor clinice cu pentoxifilene sunt, în cel mai bun caz, inconsistente și se poate spune că nu susțin un beneficiu clinic obiectiv. Cu toate acestea, percepția de beneficiu persistă și acest agent este recomandat ca tratament de linia a doua. Cilostazolul a demonstrat efecte asupra claudicației și a distanței de mers, inclusiv superioritatea față de pentoxifilen. Cilostazolul este similar din punct de vedere structural cu milrinona, care a crescut mortalitatea la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă și, pe această bază, utilizarea cilostazolului este contraindicată în ICC. Nu a fost demonstrată o creștere a mortalității în urma urmăririi pe termen lung a pacienților tratați cu cilostazol, dar, în general, datele sunt insuficiente pentru a infirma această preocupare în prezent. Alte terapii medicale includ naftidrofurilul, antagonist al 5-hidroxitriptaminei de tip 2, care nu este aprobat în prezent pentru utilizare în SUA, dar cu date rezonabile care susțin eficacitatea, și prostaglandinele intravenoase, care sunt poate cel mai bine utilizate ca terapie adjuvantă în cazul ulcerelor la nivelul piciorului sau al durerii de repaus.
Terapie dirijată împotriva neogenezei vasculare. Tratamentele de proangiogeneză sunt în curs de investigare activă pentru utilizarea în ischemia membrelor (nu specifică pacienților diabetici), dar rămân experimentale. Experimentele de demonstrație de principiu pe modele animale au demonstrat promisiunea factorilor de creștere a endoteliului vascular și a factorilor de creștere a fibroblastelor, dar micile studii clinice întreprinse până în prezent nu au reușit să arate beneficii. Alte terapii care fac obiectul unor investigații active în acest domeniu includ tratamente cu celule stem derivate din măduva osoasă și tratamente de terapie genetică dirijată. Acestea rămân departe de aplicarea clinică în prezent.

Revascularizare

Abordările de revascularizare includ chirurgia tradițională de bypass și abordările endovasculare, inclusiv stentingul și angioplastia. În ciuda riscului mai mare de pierdere a membrelor pe baza epidemiologiei, pacienții cu diabet zaharat se descurcă cel puțin la fel de bine în ceea ce privește salvarea membrelor cu proceduri de bypass. Datele disponibile sugerează că, la fel ca în cazul arterelor coronare, pacienții cu diabet au rate mai mari de restenoză după angioplastie sau stenting. Acest lucru pare a fi valabil în special pentru artera poplitee, și poate mai puțin pentru artera tibială. Literatura medicală conține mai multe rapoarte privind rezultatele de cohortă, dar niciun studiu nu a urmărit o abordare sistematică pentru a compara abordările sau tehnicile.

What’s the Evidence?/References

Hirsch, AT, Haskal, ZJ, Hertzer, NR. „Aprobat de Asociația Americană de Reabilitare Cardiovasculară și Pulmonară; Institutul Național al Inimii, Plămânilor și Sângelui; Societatea de Nursing Vascular; Consensul Transatlantic Inter-Societate; și Fundația pentru Boli Vasculare”. Circulation. vol. 113. 2006. pp. e463-e654. (Acesta este cel mai recent rezumat al recomandărilor pentru management din partea principalelor organisme de conducere în medicina vasculară.)

Gandhi, S, Weinberg, I, Margey, R, Jaff, MR. „Comprehensive medical management of peripheral arterial disease”. Prog Cardiovasc Dis. vol. 54. (în engleză). 2011. pp. 2(Un rezumat util și amplu al abordărilor medicale pentru gestionarea bolii vasculare periferice. Nu este specific diabetului, dar evidențiază adesea unde pacienții diabetici au fost deosebit de bine reprezentați.)

Jude, EB, Eleftheriadou, I, Tentolouris, N. „Peripheral arterial disease in diabetes-A review”. Diab Med. vol. 27. 2010. pp. 4(O revizuire specifică diabetului a epidemiologiei, abordării diagnostice și managementului PAD în diabet.)

Ihnat, D, Mills, JL. „Evaluarea actuală a terapiei endovasculare pentru boala ocluzivă arterială infrainguinală la pacienții cu diabet”. J Vasc Surg. vol. 52. 2010. pp. 92S(O prezentare generală a abordărilor de revascularizare așa cum sunt aplicate în prezent la pacienții cu diabet și boală vasculară periferică.)

Owen, AR, Roditi, GH. „Boala arterială periferică: The evolving role of non-invasive imaging”. Postgrad Med J. vol. 87. 2011. pp. 189(An up-to-date review of imaging approaches to peripheral vascular disease, with recommendations for selection among approaches.)

Ruiter, MS, Golde, JM, Schaper, MC, Stehouwer, CD, Huijberts, MS. „Diabetul afectează arteriogeneza în circulația periferică: Review of molecular mechanisms”. Clin Sci. vol. 119. 2010. pp. 225(Detaliile moleculare ale modului în care diabetul are contribuții specifice la patogeneza vasculară nu au fost abordate în textul de mai sus. Acest manuscris oferă un rezumat complet și actualizat al cunoștințelor actuale pe această temă)

Chapman, TM, Goa, KL. „Cilostazol: A review of its use in intermittent claudication”. Am J Cardiovasc Drugs. vol. 3. 2003. pp. 117(Un rezumat al datelor care susțin eficacitatea cilostazolului în claudicație.)

Reiter, M, Bucek, RA, Sumpflen, A. „Prostanoids for intermittent claudication”. Cochrane Database Syst Rev. 2004. 2004. pp. CD000986(A systematic review of the data supporting the use of prostanoids in intermittent claudication.)

Sneider, EB, Nowicki, PT, Messina, LM. „Regenerative medicine in the treatment of peripheral arterial disease”. J Cell Biochem. vol. 108. 2009. pp. 753(O prezentare generală a progreselor și abordărilor actuale în tratamentul PVD, cu abordări experimentale ale regenerării, inclusiv metode solubile, livrate prin vectori și pe bază de celule în curs de investigare.)

Următoarele surse sunt reprezentative pentru datele studiilor clinice care stau la baza recomandărilor actuale de tratament, după cum s-a discutat anterior:

Belch, J, MacCuish, A, Campbell, I. „The Prevention of Progression of Arterial Disease And Diabetes (POPADAD) trial: Factorial randomizat și controlat cu placebo al aspirinei și antioxidanților la pacienții cu diabet și boală arterială periferică asimptomatică”. BMJ. vol. 337. 2008. pp. a1840

„A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE)”. Lancet. vol. 348. 1996. pp. 1329

Belch, JJ, Cormandy, J. „Results of the randomized, placebo-controlled clopidogrel and acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial disease (CASPAR) trial”. J Vasc Surg. vol. 25. 2010. pp. 825

McDermott, MM, Ades, P, Guralnik, JM. „Exerciții pe bandă rulantă și antrenament de rezistență la pacienții cu boală arterială periferică cu și fără claudicație intermitentă: A randomized controlled trial”. JAMA. vol. 301. 2009. pp. 165