Una din șapte femei suferă de sângerări uterine anormale în timpul anilor de reproducere, potrivit lui Fraser et al. (Exp Rev Obstet Gynecol. 2009;4:179-89). Sângerările menstruale abundente (menoragia) reprezintă cel mai frecvent tipar. Ablația endometrială globală a devenit o tehnică chirurgicală foarte populară pentru femeile care se plâng de menoragie, dezinteresate fie de tratamentul medical, fie de terapia definitivă – histerectomia – sau în cazul în care tratamentul medical a eșuat. Cu o selecție adecvată a pacientelor, ablația endometrială produce o rată de succes de 80%-90% în reducerea fluxului menstrual abundent și este asociată cu o rată de satisfacție a pacientelor de 90% (Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;:CD001501).
Dr. Charles E. Miller
Cu timpul însă, rata de eșec crește. Au fost raportate rate de eșec cuprinse între 16% la 5 ani și aproape 26% la 8 ani.
Literatura abundă în condiții despre care se crede că cresc riscul de eșec al ablației endometriale. Această listă include cornetele uterine netratate, recreșterea endometrială, prezența leiomiomioamelor submucoase sau a polipilor, cavitatea uterină anormală, cavitatea uterină mărită (lățime și/sau lungime), ablația endometrială la o pacientă tânără, paritate de cinci sau mai mare, adezioliză nesuspectată, sindrom de sterilizare tubară postablație, antecedente de dismenoree, fumat, obezitate, operație cezariană anterioară, intervenție chirurgicală ginecologică anterioară și durata procedurii. În mod interesant, tipul de procedură globală de ablație endometrială sau modelul inițial de sângerare nu influențează rata de eșec.
În această ediție a Master Class in Gynecologic Surgery, Dr. Morris Wortman discută nu numai despre prevenirea eșecului ablației endometriale, ci și despre modul de tratare a problemei prin intermediul unui management chirurgical conservator.
Dr. Wortman este profesor asociat clinic de obstetrică și ginecologie la Universitatea din Rochester (N.Y.) și este director la Center for Menstrual Disorders and Reproductive Choice, tot în Rochester. Dr. Wortman a ținut numeroase conferințe pe tema ablației endometriale și este autorul mai multor articole științifice în reviste de specialitate.
Dr. Miller este profesor asociat clinic la Universitatea Illinois din Chicago și fost președinte al AAGL și al Societății Internaționale de Endoscopie Ginecologică (International Society for Gynecologic Endoscopy). El este endocrinolog de reproducere și chirurg ginecolog minim invaziv în practică privată în Naperville și Schaumburg, Illinois; director al chirurgiei ginecologice minim invazive și director al burselor AAGL/SRS în chirurgie ginecologică minim invazivă la Advocate Lutheran General Hospital, Park Ridge, Illinois; și editor medical al acestei rubrici, Master Class. El a declarat că a fost subinvestigator în cadrul unui studiu sponsorizat de Channel Medsystems. Trimiteți-i un e-mail la .
De ce apar eșecurile și cum să le corectăm
de MORRIS WORTMAN, MD
De la introducerea, în urmă cu aproape 20 de ani, a dispozitivelor pentru ablația endometrială non-resectoscopică – sau „globală” – procedura a fost adoptată pe scară largă ca tratament de elecție pentru sângerările uterine anormale refractare la tratamentul medical.
Între 400.000 și 500.000 de ablații endometriale sunt efectuate în Statele Unite în fiecare an la femeile care au terminat de procreat și, probabil, nu va trece mult timp până când procedura va depăși histerectomia în ceea ce privește prevalența pentru gestionarea sângerărilor anormale.
Dr. Morris Wortman
Ablația endometrială (EA) datează de la sfârșitul secolului al XIX-lea, dar ablația endometrială globală (GEA) – cea mai recentă evoluție a acesteia – a oferit o siguranță îmbunătățită, rezultate acceptabile și simplitate tehnică. Odată cu succesul său, însă, a apărut și conștientizarea faptului că un număr substanțial de femei vor prezenta în cele din urmă complicații: sângerări vaginale persistente sau recurente, dureri pelviene ciclice sau incapacitatea de a preleva în mod adecvat probe de endometru în cazurile de sângerare postmenopauză.
În ultimii ani, literatura de specialitate a început să abordeze incidența acestor complicații întârziate și necesitatea unei histerectomii ulterioare. Un buletin de practică din 2007 emis de Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor a afirmat că ratele de histerectomie în termen de 4 ani de la ablația endometrială sunt de cel puțin 24% (Obstet Gynecol. 2007 May;109:1233-48). Iar un studiu publicat în anul următor a raportat că 26% din 3.681 de femei supuse EA la unitățile Kaiser Permanente din nordul Californiei au avut nevoie de histerectomie în decurs de 8 ani (Obstet Gynecol. 2008 Dec;112:1214-20).
Se pare că marea majoritate a ceea ce numim acum eșecuri ale EA cu debut tardiv – complicații atribuibile EA care apar după o perioadă perioperatorie de 1 lună – vor apărea în decurs de 5 ani. Cu toate acestea, unele eșecuri ale EA au apărut peste 5-10 ani, iar în practica mea am văzut complicații cu debut tardiv care au apărut la 17 sau mai mulți ani de la ablația inițială.
În practica noastră, gestionăm cu succes complicațiile întârziate după GEA folosind histeroscopia reoperatorie ghidată ecografic pentru a explora complet cavitatea uterină și a extirpa zonele de creștere endometrială și alte boli. În 2014, am publicat o analiză retrospectivă a 50 de femei pe care le-am tratat pentru complicații întârziate după o varietate de tehnici de GEA; aproape 90% au evitat histerectomia în timpul unei perioade medii de urmărire de 18 luni (J Minim Invasive Gynecol. 2014 Mar-Apr;21:238-44).
Experiența noastră de atunci a inclus intervenții chirurgicale reoperatorii la peste 115 eșecuri de GEA. În plus, am gestionat 220 de paciente care au suferit diverse ablații endometriale histeroscopice și resectoscopice, dintre care unele datează de la utilizarea laserului Nd:YAG la sfârșitul anilor 1980.
Faptul că apar eșecuri de EA cu debut tardiv nu înseamnă că histerectomia ar trebui să fie efectuată în mod obișnuit ca tratament de primă linie pentru sângerarea uterină intratabilă. În general, există mult mai multă morbiditate asociată cu histerectomia decât cu EA.
Ceea ce sugerează eșecurile este că există anumiți factori de risc pentru complicațiile EA cu debut tardiv. Experiența noastră în tratarea femeilor care au suferit eșecuri de EA cu debut tardiv ne-a oferit o perspectivă asupra persoanelor care pot prezenta cel mai mare risc de eșec de EA cu debut tardiv și asupra modului în care pacientele pot fi selectate cel mai bine pentru această procedură. De asemenea, am învățat mai multe despre diagnosticarea complicațiilor întârziate.
Cauzele eșecului EA
Cornua uterină netratată, precum și leiomioamele submucoase și polipii endometriali netratați sunt cauze frecvente ale eșecului EA. Dintre cele 50 de femei incluse în analiza noastră retrospectivă a histeroscopiei reoperatorii ghidate ecografic după eșecul GEA, 44% aveau dovezi intraoperatorii de cornete netratate și aproape un sfert aveau leiomioame submucoase persistente sau care se măreau.
În ciuda a ceea ce cred unii, majoritatea ablațiilor endometriale nu vor distruge în mod adecvat leiomioamele submucoase sau intramurale. Prin urmare, recomandăm ca aceste fibroame să fie îndepărtate în întregime imediat înainte de EA.
În plus, GEA nu va asigura întotdeauna o distrugere termică adecvată a întregii cavități endometriale. Regiunile de cornete sunt deosebit de expuse riscului; acestea sunt greu de atins în condiții ideale și mai ales dificil de tratat la pacientele care au un sept uterin sau un uter în formă de T (cu ostia și cornetele adânc încastrate). Am observat, de asemenea, eșecuri de EA cu debut tardiv la pacientele cu un diametru transversal uterin extins. Limitele GEA sunt mai mari atunci când se utilizează un dispozitiv cu o configurație sau o geometrie fixă.
Un istoric de histeroscopie anormală sau alte dovezi ale unor astfel de distorsiuni anatomice se numără, prin urmare, printre factorii de risc raportați pentru eșecul GEA (J Minim Invasive Gynecol. 2015 Mar-Apr;22:323-31). Un istoric de ligaturare a trompelor conferă, de asemenea, un risc; procedura crește și mai mult susceptibilitatea de eșec atunci când țesutul endometrial funcțional rămâne sau crește din nou la nivelul corneei, deoarece orice sângerare menstruală retrogradă care apare va fi constrânsă de porțiunea proximală obstrucționată a trompelor uterine.
Obezitatea este un alt factor de risc pentru eșecul GEA prin faptul că această afecțiune crește riscul de cancer endometrial, ceea ce face ca necesitatea unor biopsii fiabile în cazul spotting-ului sau al altor semne sau simptome să fie și mai importantă. Pe de altă parte, obezitatea poate, de asemenea, să înrăutățească statutul pacientei ca și candidat pentru histerectomie.
Există multe lucruri de luat în considerare cu aceste paciente. Pentru unele paciente obeze, GEA poate fi mai puțin riscantă decât histerectomia, în timp ce pentru altele, cum ar fi cele care au și sindromul ovarelor polichistice (la care riscul de a dezvolta cancer endometrial este și mai crescut), balanța poate înclina în favoarea histerectomiei.
Vârsta la momentul GEA primare poate fi cel mai important factor de risc pentru eșecul GEA și este un predictor important al succesului în selecția pacientelor. Numeroși cercetători au arătat că femeile cu vârsta mai mică de 35 de ani în momentul EA au avut un risc semnificativ mai mare de histerectomie, în comparație cu femeile care aveau cel puțin 45 de ani. Cu cât pacienta este mai tânără, cu atât mai lungă este „puntea” până la menopauză și cu atât mai mare este probabilitatea ca această punte să eșueze.
În timp ce vârsta nu este neapărat o contraindicație, ea merită să fie luată în considerare în mod serios. În general, noi descurajăm GEA pentru pacientele cu vârsta mai mică de 35 de ani. De asemenea, sfătuim să ne asigurăm că fiecare pacientă care se supune unei EA inițiale este foarte motivată să aibă o procedură de economisire a uterului; în caz contrar, simptomele pe care le-ar putea experimenta mai târziu o vor conduce probabil oricum spre histerectomie.
În plus, avertizăm împotriva efectuării GEA la pacientele care au dureri pelviene cronice; aceste paciente tind să aibă rezultate mai slabe cu orice tip de intervenție chirurgicală histeroscopică.
Diagnosticarea EA eșuate
Complicațiile întârziate se manifestă în mai multe moduri: Sângerare vaginală reînnoită și în creștere după o perioadă de ameliorare, durere pelvină ciclică (unilaterală, bilaterală sau suprapubiană) sau atât sângerare cât și durere. Unele femei – probabil un număr insuficient raportat – prezintă sângerări postmenopauză și continuă să aibă încercări nereușite de biopsie endometrială din cauza cicatrizării endometriale asociate EA.
Durerea pelviană ciclică asociată cu persistența sau recreșterea endometrială tinde să se agraveze în timp și este adesea descrisă ca fiind ascuțită sau asemănătoare travaliului. În experiența noastră, o descriere a durerii „asemănătoare travaliului” și un istoric de EA este aproape pe deplin predictivă pentru o constatare a creșterii endometriale. Adesea, o hematometrie poate fi demonstrată pe ecografia transvaginală, dar acest lucru nu este întotdeauna cazul.
Durerea precede de obicei sângerarea la pacientele care demonstrează ambele. În astfel de cazuri, sângele din țesutul endometrial funcțional sau din alte surse este blocat să iasă din cavitatea uterină de cicatrizarea și contractura intrauterină indusă de EA. Contracțiile uterine dureroase urmăresc apoi să expulzeze sângele acumulat. În alte cazuri de durere – în principal cele fără sângerare vaginală semnificativă – durerea este adesea atribuită hematometrului cornual și central.
Pentru majoritatea eșecurilor EA, diagnosticul rezidă în istoricul și simptomele actuale. Din păcate, metodele tradiționale de evaluare a cavității endometriale au puțin merit pentru femeile care prezintă complicații ale EA cu debut întârziat. O examinare pelvină asistată ecografic poate fi utilă în evaluarea complicațiilor, dar interpretarea ecografiilor la femeile cu o EA anterioară poate fi o provocare și este adesea dincolo de pregătirea celor mai mulți radiologi și ginecologi.
Nu este neobișnuit ca imaginile să fie interpretate incorect în departamentul de urgență sau în cabinetele medicilor ca fiind „normale” și ca astfel de lecturi să declanșeze un lanț de tomografii computerizate, RMN-uri, laparoscopii, cistectomii ovariene și alte proceduri care ratează cauzele profunde ale durerii.
Din păcate, există puține în literatura de specialitate care să descrie și să definească descoperirile ecografice după EA. Știm că ecografia ar trebui să fie sincronizată cu episoadele de durere și că absența unei hematometre demonstrabile nu exclude un diagnostic de eșec al EA.
Corectarea eșecurilor cu debut tardiv
Sala noastră de operație din cabinet este dotată cu monitoare alăturate care permit vizualizări ecografice și histeroscopice simultane pentru corectarea eșecurilor GEA; restul set-up-ului este similar cu cel al altor histeroscopii operatorii. Cu toate acestea, utilizăm o mare varietate de resectoscoape cu diametre cuprinse între 13 și 28 Fr. Scoapele cu diametrul mai mic sunt deosebit de utile pentru evaluarea sângerărilor postmenopauză la femeile cu o EA anterioară.
Prin amabilitatea Dr. Morris Wortman
În această vedere, banda endocervicală posterioară a fost îndepărtată începând chiar deasupra osului intern. Țesutul colorat cu hemosiderină poate fi văzut anterior la vârful disecției.
Principalii pacienți sunt consultați cu o zi înainte de operație pentru plasarea unei laminare. Cervixul este dilatat cu 3-4 mm, cu utilizarea adjuvantă a sedării intravenoase și ghidare ecografică care combină scanarea sagitală și transversală pentru a asigura plasarea laminarei în linia mediană. Această muncă pregătitoare oferă un canal ușor de identificat – a doua zi – care se extinde dincolo de osul intern.
Pentru cei neexperimentați în chirurgia ghidată cu ultrasunete, rezecția inițială este adesea cea mai dificilă. Îndepărtarea inițială a țesutului este efectuată pe cel mai gros perete uterin observat – de obicei peretele posterior sau anterior – și se face cu o încredere aproape totală în imaginea ecografică. Vizualizarea histeroscopică este slabă în acest moment, deoarece orificiile de ieșire ale resectoscopului cu flux continuu sunt obstrucționate de țesut în cavitatea tubulară îngustă.
Prin amabilitatea Dr. Morris Wortman
Această imagine arată că hematometrul central a fost pătruns și drenat. Țesutul endometrial viabil și funcțional poate fi văzut la nivelul fundului.
Ancheta este avansată cu aproximativ 7-8 mm, iar o fâșie de țesut din partea superioară a cavității până la osul intern este îndepărtată în timp ce întregul resectoscop și ansamblul de anse sunt manevrate împreună și retrase. O buclă de rezectoscop de dimensiuni complete nu va rezeca mai mult de 4 mm de adâncime și, prin urmare, nu prezintă niciun risc de a compromite integritatea uterului. Peretele cel mai gros nu trebuie să aibă o grosime mai mică de 12-15 mm până când cineva stăpânește această tehnică.
Apoi scoatem efectiv resectoscopul și curățăm orificiile de ieșire de cheagurile și resturile care s-ar fi putut acumula. Când luneta este reintrodusă, există de obicei suficient spațiu în cavitatea uterină pentru un flux continuu și o vizualizare histeroscopică excelentă.
Secvența de rezecție din acest punct încolo va varia. Dacă am început pe peretele anterior, vom trece la cel posterior și apoi la cei doi pereți laterali pentru a reface în continuare cavitatea. Zonele de regenerare endometrială vor fi de obicei identificate în acest punct și rezecate. Disecția se va extinde apoi în sus, de obicei până la mai puțin de 10 mm de fundus în linia mediană, așa cum se măsoară prin ultrasunete. Reconfigurarea electrodului cu buclă la un unghi de 135 până la 160 de grade poate fi utilă în disecția delicată care este necesară la fundus.
Prin amabilitatea dr. Morris Wortman
În această vedere, ambele cornete au fost acum explorate și țesutul endometrial activ poate fi observat în linia mediană la fundus.
După ce limita superioară a disecției este stabilită, efectuăm o măturare laterală folosind atât ecografia, cât și vizualizarea histeroscopică. În mod obișnuit, disecăm țesut în și în jurul cornetelor și adesea identificăm fibroame intramurale și, uneori, zone grosiere de adenomioză pe măsură ce explorăm întregul uter. Ecografia este extrem de importantă pe măsură ce lucrăm în cornua uterină; ecograful nostru trece frecvent de la o vedere sagitală la una transversală.
După ce toate zonele de endometru au fost identificate și excizate, vom coagula profund miometrul expus cu un electrod cu bilă. Rareori, vom atinge limita maximă admisă de absorbție a fluidului înainte de a finaliza cazul, un scenariu întâlnit la mai puțin de 1% dintre pacientele noastre.
În peste 330 de proceduri histeroscopice reoperatorii, am avut o singură perforație uterină care s-a produs atunci când am schimbat aparatele de ecografie. Foarte probabil, am fost prea agresivi în îndepărtarea țesutului de la nivelul fundului uterin. Pacienta a necesitat o laparoscopie de diagnosticare, dar nu a suferit nicio leziune viscerală.
Dr. Wortman este profesor asociat clinic de obstetrică și ginecologie la Universitatea din Rochester (N.Y.) și director al Centrului pentru tulburări menstruale și alegere reproductivă din Rochester. El a raportat că nu are nicio dezvăluire financiară relevantă.