REVISTA ARTICOLULUI
Anul : 1999 | Volumul : 45 | Numărul : 2 | Pagina : 60-6
Diarreea și îmbătrânirea.
RN Ratnaike
Departamentul de Medicină, The Queen Elizabeth Hospital, Woodville, Australia. , Australia
Adresa de corespondență:
R N Ratnaike
Department of Medicine, The Queen Elizabeth Hospital, Woodville, Australia.
Australia
Sursa de susținere: Niciuna, Conflict de interese: Nici unul
PMID: 0010734337
Legendele cheie:
: Aged, Aging, Aging, immunology,physiology,Diarrhea, etiology,physiopathology,Human,
How to cite this article:
Ratnaike R N. Diarrhoea and aging. J Postgrad Med 1999;45:60
Cum se citește acest URL:
Ratnaike R N. Diareea și îmbătrânirea. J Postgrad Med 1999 ;45:60. Disponibil la: https://www.jpgmonline.com/text.asp?1999/45/2/60/347
Diarreea este o boală frecventă de etiologie diversă la vârstnici. Din cauza eterogenității fiziologice, vârstnicii nu au un risc egal de a dobândi diaree, dar în comparație cu persoanele mai tinere sunt mai susceptibili,. La vârstnici, probabilitatea apariției diareei crește din cauza rezervelor fiziologice diminuate, a poverii bolilor multisistemice acute sau cronice, a subnutriției, a debilității generale și a tulburărilor cognitive. Diareea este, de asemenea, relevantă pentru persoanele în vârstă, deoarece este o cauză importantă de morbiditate și mortalitate potențială. Frecvența și gravitatea deshidratării și a pierderilor de electroliți, care pot cauza decesul, cresc la vârstnici și chiar și un episod scurt de diaree poate duce la deficiențe nutriționale grave.
Factori diverși predispun vârstnicii la diaree. Procesul de îmbătrânire influențează mecanismele homeostatice fiziologice crescând vulnerabilitatea la agenții patogeni enterici. Unele boli sistemice mai frecvente la vârstnici implică direct tractul gastrointestinal și provoacă diaree. O cauză proeminentă de diaree este gatrogenia datorată radioterapiei și intervențiilor chirurgicale asupra tractului gastrointestinal, deși cea mai frecventă este terapia medicamentoasă. Vârstnicii prezintă un risc crescut de diaree nosocomială din cauza instituționalizării și a internărilor în spitalele de acut asociate cu o durată mai mare de ședere,.
| :: Influența îmbătrânirii asupra apărării imunitare |  |
Îmbătrânirea determină un declin al răspunsurilor imunologice sistemice umorale și celulare care contribuie la infecțiile enterice. Pierderea numărului de celule T și alterarea proporției subpopulațiilor T-helper și T-supresoare și modificările calitative ale acestora sunt deosebit de relevante,. Răspunsul imunitar primar la nivelul interfeței intestinale este reprezentat de producerea de imunoglobulină A secretorie (sIgA) de către celulele B din lamina proprie. Maturizarea celulelor B pentru a deveni celule secretoare de IgA este, la rândul său, puternic dependentă de celulele T (în special T4) IgA secretorie sintetizată în intestinul subțire împiedică agenții patogeni enterici să adere la mucoasa intestinală,. Îmbătrânirea are ca rezultat o pierdere a foliculilor din plasturii Peyer, locul de prelevare a antigenului, generarea de toleranță și, sau imunizarea în principal sub forma unui răspuns secretor de anticorpi.
Răspunsurile imune sunt slăbite și mai mult de terapia medicamentoasă în bolile maligne, care sunt crescute la vârstnici. Efectele secundare ale medicamentelor imunosupresoare, în special atunci când sunt utilizate cu corticosteroizi în doze mari, includ afectarea reînnoirii celulelor integrale pentru o apărare eficientă a gazdei. Răspunsurile imune sunt, de asemenea, slăbite de malnutriția raportată la până la șase la sută dintre pacienții vârstnici într-un studiu.
| :: Influența îmbătrânirii asupra apărărilor non-imunologice | |
Procesul de îmbătrânire influențează, de asemenea, apărările non-imunologice ale tractului gastrointestinal, bariera acidului gastric,, motilitatea intestinului subțire și flora comensală a colonului.
Bariera acidului gastric
Acidul gastric este esențial pentru a preveni colonizarea tractului gastrointestinal superior de către agenți patogeni virali, bacterieni și protozoari. În stomac, pH-ul este de obicei sub 4 și previne supraviețuirea agenților patogeni care pot provoca diaree, Până la 80% dintre subiecții vârstnici sănătoși (vârsta medie de 84 de ani, intervalul 80-91 de ani) sunt raportați ca fiind hipoclorhidrici cu colonizare bacteriană gastrică Punctul de vedere tradițional conform căruia producția de acid gastric scade odată cu vârsta, a fost contestat de Hurwitz și colab. și trebuie să fie confirmat. Scăderea producției de acid crește semnificativ riscul de diaree la pacienții imunocompromiși.
Condiții mai frecvente la vârstnici, cum ar fi anemia pernicioasă și gastrita cronică atrofică, contribuie la scăderea acidității gastrice Atât în ulcerul peptic, care este mai răspândit odată cu înaintarea în vârstă, cât și în sindromul Zollinger-Ellison, în care o treime dintre pacienți au peste 60 de ani, obiectivul terapeutic este de a diminua producția de acid gastric sau de a crește pH-ul. Cimetidina, un blocant al receptorilor H-2, provoacă diaree la 3 la sută până la 12 la sută dintre pacienți și reprezintă un factor de risc semnificativ pentru portul de Clostridium difficile
h potențialul de a dezvolta colită pseudomembranoasă. Omeprazolul, puternicul inhibitor al pompei de protoni, a dus la o creștere excesivă a bacteriilor care poate duce la diaree la 53 la sută dintre pacienți.
Dezordini ale motilității intestinului subțire
Motilitatea intestinului subțire asigură o acțiune de curățare care mătură agenții patogeni intestinali și conținutul luminal digerat către colon, iar această funcție poate fi compromisă direct sau indirect odată cu vârsta Influența vârstei singure asupra motilității necesită studii suplimentare,. Diareea poate fi rezultatul unei motilități scăzute care duce la o creștere excesivă a bacteriilor din intestinul subțire. Scăderea motilității apare în cazul medicamentelor anticolinergice și al compușilor cu proprietăți anticolinergice utilizați de persoanele în vârstă în incontinența urinară pentru a controla contracțiile detrusorului neinhibate,, în boala Parkinson și în bolile depresive. Deși aceste medicamente pot provoca diaree din cauza hipomotilității și a creșterii excesive a bacteriilor, constipația este efectul secundar predominant. În consecință, poate rezulta o diaree falsă din cauza impacției fecale.
Înlocuirea tiroidiană în hipotiroidism și tirotoxicoza sunt cauze potențiale de hipermotilitate și diaree,. În boala Alzheimer, datorită acțiunii sale colinergice, Tacrina, un inhibitor al colinesterazei, provoacă diaree, cel mai sever efect secundar clinic,. Un nou agent în tratarea cancerului colorectal, irinotecanul, provoacă diaree severă, tot din cauza unui sindrom de tip colinergic,.
Bacteriile comensale ale colonului
A treia linie de apărare non-imunologică este reprezentată de bacteriile comensale remarcabil de stabile ale colonului, iar această linie de apărare este încălcată de antibioticele care sunt utilizate mai frecvent la persoanele în vârstă,. Bacteriile prietenoase cu gazda împiedică noile organisme să colonizeze colonul. Ele induc peristaltismul; inițiază răspunsuri imunologice; epuizează substraturile esențiale din mediul înconjurător și creează un mediu restrictiv. Diareea asociată antibioticelor, datorată alterării temporare a bacteriilor colonice, este ușoară și autolimitată. Cu toate acestea, suprainfecțiile apar frecvent cu C. difficile și, rareori, cu C. perfringens, Salmonella Mai multe detalii și Shigella. Colita pseudomembranoasă cauzată de C. difficile este cea mai gravă consecință a diareei asociate cu antibiotice. Aproape toate antibioticele au fost implicate, inclusiv vancomicina și metronidazolul utilizate în tratarea infecției cu C. difficile. Din cauza utilizării frecvente, cele mai frecvente antibiotice implicate sunt lincomicina, clindamicina, cefalosporinele, amoxicilina și ampicilina,. C. difficile răspunde la vancomicină orală, bacitracină și metronidazol.
| :: Îmbătrânirea și diareea infecțioasă | |
Vârstnicii prezintă un risc crescut de a dobândi diaree infecțioasă din cauza unor factori de predispoziție și de risc suplimentari și includ malnutriția, boli severe coexistente, tulburări cognitive și infirmități fizice care compromit igiena personală și igiena domestică, în special în ceea ce privește pregătirea și depozitarea alimentelor. Îmbătrânirea predispune la o formă unică și comună de diaree datorată creșterii excesive a bacteriilor din intestinul subțire (sindromul buclei oarbe, sindromul buclei stagnante). Cauza este necunoscută,. Malabsorbția este o consecință. Instituționalizarea crește în mod semnificativ riscul de infecție din focare de sursă comună, cum ar fi epidemiile de origine alimentară și prin răspândire de la persoană la persoană Folosirea în comun a toaletelor cu pacienți cu diaree infecțioasă (în special cei cu incontinență fecală) crește riscul de infecție Mediul spitalicesc în sine predispune la C. difficile.
| :: Îmbătrânirea și alterarea mecanismelor de absorbție și secreție | |
Distrugerea pompei de schimb Na+-K+
Procesul de îmbătrânire este asociat cu o scădere a activității Na+-K+ ATPazei care este necesară pentru a descompune ATP pentru a furniza energie pentru pompa de schimb Na+-K+ care reglează transportul apei și electroliților,. Scăderea concentrațiilor de Na+-K+-ATPază reduce activitatea pompei de schimb Na+-K+, ceea ce duce la scăderea absorbției de lichide.
În plus față de modificările legate de vârstă ale pompei de schimb Na+-K+, medicamentele scad concentrațiile de Na+-K+-ATPază și contribuie la scăderea eficienței pompei de schimb Na+-K+. Digoxina, un medicament utilizat pe scară largă la vârstnici, este aproape complet absorbit din intestinul subțire, dar cantități mici ajung în colon, unde scade activitatea Na+-K+-ATPază și poate provoca diaree. Digoxina a fost cea mai frecventă cauză de diaree, a doua după antibiotice, la 100 de pacienți vârstnici internați, iar într-un alt studiu a provocat diaree la 41% dintre pacienți. Auranofina, un preparat oral de aur utilizat în artrita reumatoidă și colchicina utilizată în gută, provoacă diaree printr-o inhibiție dependentă de concentrație a ATPazei care scade activitatea pompei de schimb Na+-K+ ileală și colonică.
Procese secretorii
O serie de medicamente utilizate în tratarea bolilor mai frecvente la vârstnici acționează pentru a crește secreția de apă și electroliți în celulele epiteliale ale intestinului subțire. Acești compuși acționează ca secretagogi pentru a activa adenilatciclaza în interiorul enterocitului intestinului subțire pentru a crește concentrația de AMPc; ceea ce determină secreția activă de Cl- (predominant) și HCO3- de către celulele criptei și scăderea electroneutrului de Na+ și Cl de către celulele epiteliale intestinale mai mature. Excreția netă de lichide are ca rezultat diareea. Exemple de medicamente, care acționează ca secretagogi, sunt bisacodilul și misoprostilul. Incidența calculilor biliari crește odată cu vârsta, iar acidul chenodeoxicolic, un acid biliar primar, este utilizat pe scară largă în dizolvarea lor. Din cauza creșterii AMPc în colon, care determină o secreție netă de lichid, apare diareea la până la 49% dintre pacienți.
Alegeri ale mucoasei intestinale
Un alt mecanism prin care medicamentele utilizate de vârstnici provoacă diaree este afectarea mucoasei intestinale mici și mari. Colchicina, în plus față de mecanismele menționate anterior, provoacă diaree și din cauza malabsorbției secundare atrofiei parțiale petice a vilozităților sau chiar atrofiei vilozităților sub-totale. Colita poate apărea la utilizarea auranofinei; a agenților antiinflamatori nesteroidieni; cu agenți chimioterapeutici pentru cancer, cum ar fi 5-fluouracilul, penicilamina și cu metildopa (deși acum este mai puțin utilizată în hipertensiune arterială).
| :: Îmbătrânirea și diareea iatrogenă | |
Tratament medicamentos
Exemple de medicamente utilizate în bolile acute și cronice ale bătrâneții asociate cu diareea au fost discutate în această revistă și mai detaliat în altă parte Laxativele utilizate în exces și pentru perioade prelungite de timp sunt o cauză a diareei și utilizarea laxativelor pe ascuns apare la vârstnici. Deficiența cognitivă poate duce, de asemenea, la abuzul involuntar de laxative, pentru a trata constipația, care crește odată cu vârsta și reprezintă o problemă la aproximativ o treime din persoanele în vârstă.
Enteropatia de radioterapie
Diarreea este un efect secundar frecvent al radioterapiei pentru tumori maligne la vârstnici, cum ar fi carcinomul de col uterin, uter, rect și prostată. Disponibilitatea radiațiilor de supratensiune cu leziuni cutanate minime sau absente a dus la doze mai mari de radiații care provoacă o creștere a problemelor gastrointestinale, cum ar fi diareea. Intestinul subțire este deosebit de vulnerabil la radiațiile ionizante din cauza reînnoirii rapide a celulelor epiteliale. Leziuni mai mari la nivelul duodenului și al ileonului terminal, care sunt mai puțin mobile, au ca rezultat o creștere bacteriană excesivă și diaree, malabsorbție și formarea de stenoze. În colon, cecul și recto sigmoidul, deoarece sunt fixate în pelvis, prezintă mai multe leziuni ale mucoasei, sângerări și, la aproximativ 50 % dintre pacienți, apare diareea. Atât la nivelul intestinului subțire, cât și la nivelul intestinului gros, diareea poate apărea la scurt timp după terapie, adesea cu recuperare spontană. La aproximativ 10 la sută dintre pacienți, chiar și după două-trei decenii, diareea poate reprezenta o problemă din cauza leziunilor cronice provocate de radiații.
Intervenție chirurgicală
Cea mai frecventă cauză de diaree datorată intervenției chirurgicale este reprezentată de rezecția intestinală. Diareea cronică ca urmare a intervenției chirurgicale pentru ulcerație peptică este acum rar întâlnită, având în vedere disponibilitatea unei terapii medicale eficiente.
| :: Îmbătrânirea și cauze diverse de diaree | |
Incontinența fecală
Incontinența fecală (diaree falsă, diaree prin revărsare) este frecventă la vârstnici și aproximativ 10 la sută dintre persoanele vârstnice aflate în îngrijire instituțională se confruntă cu această problemă cel puțin o dată pe săptămână. Prevalența este de 42% în secțiile de geriatrie. Alte cauze ale incontinenței fecale asociate cu îmbătrânirea sunt afectarea sensibilității rectale și a capacității de rezervor, afectarea funcției puborectale și afectarea cognitivă.
Boala diverticulară
Riscul de apariție a diverticulilor colonului crește odată cu vârsta, iar diareea este o consecință a diverticulitei atunci când apare o inflamație acută sau cronică datorată unei obstrucții mecanice în cadrul diverticulilor. Tabloul clinic al diverticulitei este o boală febrilă cu diaree cu sânge, dureri abdominale inferioare, sensibilitate și o posibilă masă datorată unui abces.
Carcinomul de colon
Diarreea sau diareea alternând cu constipația asociată cu pierderi de sânge rectal, sunt simptome proeminente ale carcinomului de colon, care este cea mai frecventă tumoră malignă la vârste înaintate după carcinomul de prostată. În două treimi din cazuri, tumora este localizată la nivelul rectosigmoidului. Durerea este un simptom al unei boli avansate. O afecțiune malignă trebuie exclusă de urgență în cazul anemiei prin deficit de fier fără o cauză evidentă sau în cazul unor modificări subtile ale obiceiului intestinal, al trecerii de sânge franc sau al sângerărilor oculte sau al pierderii în greutate.
Colita ischemică
Colita ischemică apare mai frecvent la pacienții vârstnici și se prezintă cu diaree, dureri abdominale inferioare crampoase (de obicei în partea stângă) și trecerea de sânge franc sau cheaguri. Această entitate este asociată cu bolile vârstei înaintate, inclusiv policitemia, diabetul zaharat, arterita și arterioscleroza și preparatele digitalice. Diagnosticul se bazează pe constatările tipice ale clismei cu bariu, cu indentații de tip „amprentă de deget” sau „dinte de fierăstrău”
Sindromul intestinului iritabil
Datorită asocierii sale puternice cu factori psihosomatici, sindromul intestinului iritabil (SII) este deosebit de relevant pentru persoanele în vârstă. La bătrânețe au loc evenimente de viață semnificative, cum ar fi pierderea soțului/soției, o stare de sănătate precară, incapacitatea fizică și mentală, mutarea din casa familiei sau dependența de o persoană de îngrijire. IBS este definit de Heaton ca fiind: „simptome cronice sau recurente care pot fi atribuite intestinelor și care apar sub forma unor combinații variate, dar caracteristice, de durere abdominală, balonare (distensie) și simptome de defecare dezordonată, în special urgență, efort, senzație de evacuare incompletă și modificări ale formei și frecvenței scaunelor”. Terapia este direcționată spre ameliorarea durerii (medicamente antispastice) diaree (loperamidă, difenoxilat) și constipație.
| :: Concluzie | |
Diarreea este o problemă importantă la și la vârstnici asociată cu cauze multiple și diverse. Numeroșii factori predispozanți și de risc legați de diaree reflectă direct și indirect aspecte ale procesului de îmbătrânire, ca și mecanismele de apărare și procesele fiziologice alterate, cauzele iatrogene și efectele instituționalizării. O apreciere mai largă a problemei diareei, atât de către persoanele în vârstă, cât și de către îngrijitorii acestora și profesioniștii din domeniul sănătății, ar contribui la reducerea incidenței diareei și a complicațiilor, la îmbunătățirea gestionării și la creșterea calității vieții persoanelor în vârstă.
|
|||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||
  |
||
|
.