Datorită diverselor afecțiuni asociate cu piciorul subtil cavus, este important să se poată recunoaște deformarea pentru a preveni reapariția simptomelor asociate și potențialul eșec al procedurilor chirurgicale. În consecință, acești autori prezintă un ghid de evaluare, precum și opțiunile de tratament conservator și chirurgical.
S-a scris mult despre deformarea piciorului plat la adult atât în literatura podiatrică, cât și în cea ortopedică. La celălalt capăt al spectrului, piciorul cavus sau piciorul „cu arcadă înaltă” a primit mult mai puțină atenție.1 Credința comună este că picioarele cavovare sunt mai des prezente la copii.2
Piciorul cavus pare să fie sinonim cu bolile neurologice. Stările de boală neurologică, cum ar fi poliomielita, boala Charcot-Marie-Tooth, ataxia Friedreich și paralizia cerebrală sunt afecțiuni comune care sunt asociate cu deformarea piciorului cavus.3 Această convingere a dus la nerecunoașterea unui tip mai subtil de picior cavus la adulți, care nu este de natură neurologică.
Piciorul cavus mai subtil este probabil genetic și pare să fie familial.4 Când este prezent la adulți, se dovedește a fi mult mai dificil de diagnosticat. Piciorul cavus subtil este non-neurologic și autorii consideră că este indus biomecanic.5 Această formă de deformare cavus rezultă din poziția primului metatarsian și hiperactivitatea mușchiului peroneus longus.
Piciorul cavus subtil a fost mai recent asociat cu simptome de suprasarcină laterală. Printre afecțiunile frecvent asociate se numără instabilitatea gleznei/piciorului posterior, leziunea tendonului peroneu, durerea coloanei laterale și fracturile de stres ale celui de-al patrulea și al cincilea metatarsian lateral, tibiei și fibulei.6,7 Acestea sunt probleme clinice comune pe care medicul podiatru practicant le întâlnește. Nerecunoașterea acestei deformări fără corecție duce potențial la un risc mai mare de reapariție a simptomelor și la eșecul procedurilor operatorii.4
Teste cheie pentru evaluarea piciorului subtil cavus
Johnson a popularizat semnul „too-many-toes” și a făcut ca afecțiunea odată nerecunoscută a insuficienței tibiale posterioare să devină un loc comun.8 Acest semn popular a fost în mare măsură responsabil pentru multe dintre progresele actuale în tratamentul acestei afecțiuni.9
Semnul călcâiului „peek-a-boo” a apărut inițial în 1993 într-un articol despre contracturile membrelor inferioare ale piciorului.9 În această publicație, Manoli și colegii săi au descris modul în care acesta a fost un test foarte sensibil pentru identificarea deformării subtile a piciorului cavus.
Pacienții efectuează testul cu picioarele aliniate drept înainte. În mod normal, este dificil să se evalueze în mod obiectiv înălțimea bolții piciorului în timpul unui examen fizic pedalar. Adesea, pacienții vor avea o contractură a lui Ahile care poate cauza o rotație externă. Pacientul trebuie să privească în jos pentru a se asigura că picioarele sunt așezate drept înainte. Atunci când se privesc picioarele din față, călcâiul varus este vizibil. Călcâiul „iese în afară” medial sau „iese în afară” în jurul gleznei, adesea denumit semnul călcâiului peek-a-boo. Pot exista falsuri pozitive în două situații: când pacientul are un toc foarte mare și când există o deformare semnificativă a metatarsus adductus.10
După identificarea călcâiului varus, utilizați testul cu blocul Coleman pentru a determina flexibilitatea sau suplețea articulației subtalare.11 Efectuați testul punând pacientul să stea pe un bloc de lemn de 1 sau 2 inci. Primul metatarsian cade întotdeauna de pe bloc medial. Dacă călcâiul se „corectează” la neutru, varusul din spatele piciorului este flexibil și este cauzat sau condus de primul metatarsian. Termenul pentru acest lucru este suprasolicitarea antepiciorului. Cu toate acestea, dacă călcâiul rămâne în poziție varus, în care primul metatarsian coboară medial, articulația subtalară este fixată în poziție varus.
Peronul lung poate, de asemenea, să influențeze poziția primului raion. Pentru a diferenția influența sa, plasați degetul mare sub capul primului metatarsian și celălalt deget mare sub metatarsianii doi până la cinci. Pacientul plasează apoi piciorul în plantarflexie. Dacă există mai multă forță sub primul metatarsian, există o suprasolicitare a peroneus longus.11 Evaluarea mecanismului lui Ahile este fundamentală pentru evaluarea piciorului cavus. Efectuați un test Silfverskiold pentru a izola încordarea gastrocnemiană de cea a mușchiului solear.12
O privire mai atentă la considerațiile biomecanice
Contrazicând ceea ce se crede în mod obișnuit, alungirea grupului muscular solear gastrocnemian accentuează, teoretic, o deformare cavus. Un gastrocnemius întins împreună cu un prim raion plantarflexat sunt esențiale pentru deformarea subtilă cavus.5 Cu primul metatarsian în poziție plantarflexată, antepiciorul medial lovește primul cu o încărcare a antepiciorului la 10% din faza de sprijin. acest lucru forțează articulația subtalară în supinație, iar călcâiul trece ulterior în varus. Acest lucru este cunoscut sub numele de efectul de trepied. Piciorul este apoi incapabil să se răsucească la nivelul articulației subtalare și să disipeze energia. Deformarea, care este inițial flexibilă, va deveni rigidă și apoi rigidă. Pe măsură ce acest lucru se întâmplă, antepiciorul devine fixat într-o poziție de pronație (valgus) și piciorul posterior devine fixat într-o poziție de supinație (varus).
Un gastocneumius strâns contribuie, de asemenea, în mod semnificativ la postura cavus. Antepiciorul pronat sau plantarflexat creează un echinus funcțional al antepiciorului care afectează, de asemenea, dorsiflexia gleznei. Planul de susținere a greutății piciorului este mai mult plantarflexat, deoarece capul primului metatarsian este mai jos decât călcâiul. Cu glezna acum plantarflexată, peroneus longus dezvoltă un avantaj mecanic pentru a plantarflexa primul raion, suprasolicitând mușchiul tibialis anterior. Acest dezechilibru muscular cronic duce la o înrăutățire progresivă a deformării piciorului.13
Ce pot dezvălui radiografiile
Evaluarea radiografică arată anomalii consistente asociate cu deformarea subtilă a piciorului cavus.14 Vederea laterală arată unghiul lui Meary (bisecția talusului și a primului metatarsian) care se intersectează la prima articulație metatarsal-cuneiformă. Acest lucru se datorează plantarflexiei primului metatarsian.
Arcul înalt este semnificat de distanța măsurată între cuneiformul medial inferior și baza inferioară a celui de-al cincilea metatarsian.14,15 Peroneul este poziționat posterior secundar rotației externe a axei gleznei.16 Un unghi de înclinație crescut al calcaneului este prezent în ciuda unei contracturi a tendonului lui Achile.3 Vederea radiografică dorso-plantare arată un unghi talocalcanal normal sau scăzut. Pot fi prezente, de asemenea, un adductus al antepiciorului și un metatarsus adductus.
Ce trebuie să știți despre patologia clinică asociată
Multe afecțiuni clinice sunt asociate cu afecțiunea subtilă a piciorului cavus, care adesea nu este recunoscută. Acest eșec va duce adesea la eșecuri de tratament. Patologia antepiciorului poate fi evidențiată prin leziuni ale capului primului și celui de-al cincilea metatarsian, precum și prin formarea calozității peste procesul stiloid al bazei celui de-al cincilea metatarsian. Fractura Jones a bazei celui de-al cincilea metatarsian și fracturile de stres ale metatarsienelor patru și cinci sunt secundare supraîncărcării laterale.
Alte afecțiuni asociate fracturilor de stres pot implica arborele tibial, arborele fibular, navicularul și maleola medială.3 Strângerea fasciei plantare și a tendonului lui Ahile duce la inflamarea acestor structuri.16 Acest tip de picior este, de asemenea, foarte predispus la patologia tendonului peroneal care duce la tenosinovite, subluxații, rupturi de divizare și luxații. Instabilitatea gleznei și entorsa recurentă a gleznei sunt afecțiuni comune asociate cu piciorul subtil cavus.3
Puncte relevante privind opțiunile de tratament
Utilizarea fizioterapiei implică exerciții de întindere a gastrocnemiilor și a tendonului lui Ahile. Exercițiile de întărire a peroneului și exercițiile proprioceptive cu bârnă de echilibru pot fi de un beneficiu limitat.
Tratamentul ortetic poate fi adesea util, dar trebuie să aibă un design specific.17,18 Orteza ar trebui să includă un călcâi ridicat pentru a amortiza și acomoda mușchiul gastrocnemius încordat. O tăietură pentru capul primului metatarsian poate acomoda poziția plantarflexă a primului metatarsian. Aceasta permite, de asemenea, o anumită eversiune a călcâiului dacă deformarea este încă flexibilă. Adăugați o pană valgus a antepiciorului (metatarsienii doi până la cinci) pentru a acomoda poziția pronată a antepiciorului. Modelează înălțimea arcului la arcadă dacă articulația subtalară este rigidă, dar redu-o dacă există o oarecare flexibilitate și există posibilitatea de pronare.4
Se pot aborda afecțiunile asociate, cum ar fi instabilitatea gleznei, patologia tendonului peroneal și fracturile în momentul reconstrucției piciorului cavus. În cazurile timpurii în care piciorul rămâne flexibil, testul blocului Coleman permite să se evalueze dacă este prezentă suprasolicitarea antepiciorului. Dacă varusul călcâiului se reduce complet cu primul metatarsian căzut de pe bloc, atunci abordați poziția plantarflexă a primului metatarsian doar cu o osteotomie dorsiflexă în cuie. O contractură gastrocnemiană este rară în piciorul flexibil/supinat.
În piciorul cavus mai fix sau rigid, gastrocnemiul este contractat în majoritatea cazurilor. Determinați acest lucru prin testul Silfverskiold. Efectuați o recesiune gastrocnemică de tip Strayer. Incizia este medială și la 15 cm proximal față de partea superioară a maleolei mediale.12 Procedeți la abordarea varusului posterior al piciorului. Utilizarea unui test preoperator al blocului Coleman vă permite să determinați că piciorul posterior este fixat atunci când primul metatarsian cade de pe bloc. În acest caz, efectuați o osteotomie calcaneală de tip Dwyer sau o osteotomie calcaneală de deplasare laterală cu o deplasare laterală a călcâiului de 5 mm până la 10 mm. Se pot utiliza două șuruburi canulate de 4,5 mm pentru fixare.
După corela
ția deformării equinus și varus a călcâiului, examinați antepiciorul. Dacă nu există o deformare reziduală a antepiciorului în care prima rază este redusă la nivelul metatarsienilor doi până la patru, nu se justifică niciun alt tratament. Dacă deformarea reziduală a primului rază persistă, ceea ce indică o suprasolicitare peroneală, atunci efectuați un transfer de la peroneu lung la peroneu scurt. Faceți incizia lateral la nivelul crestăturii cuboide. Apoi transferați peroneus longus la peroneus brevis printr-o incizie longitudinală a tendonului. Trageți acesta dinspre plantar spre dorsal prin tehnica Pulvertaft. Dacă persistă o plantarflexie reziduală continuă a primului raion, faceți o osteotomie dorsiflexorie în cuie a primului metatarsian sau o artrodeză metatarsian-cuneiformă a primului metatarsian, aducând-o la nivelul metatarsienelor doi până la cinci și al călcâiului.19
Studiu de caz: Când o fractură Jones este asociată cu deformarea Cavus
Un bărbat caucazian în vârstă de 32 de ani era în proces de remodelare a subsolului său. El se afla pe o scară și s-a urcat pe vârfuri pentru a lucra la tavan. Pacientul a simțit o „pocnitură” cu o durere bruscă pe fața laterală a piciorului stâng și, ulterior, nu a mai putut suporta greutatea pe picior. El a mers apoi la camera de urgență pentru evaluare.
Antecedentele medicale ale pacientului au fost semnificative pentru hipertensiune arterială și hiperlipidemie. Medicamentele curente includeau atorvastatină (Lipitor, Pfizer) și lisinopril (Prinivil, Merck). În rest, era sănătos, cu o înălțime de 1,80 m și o greutate de 289 de kilograme.
În camera de urgență, pacientul s-a prezentat cu un picior stâng umflat care era echimotic. Exista o sensibilitate severă la palpare la baza celui de-al cincilea metatarsian. Constatările radiografice au evidențiat o fractură Jones la baza celui de-al cincilea metatarsian cu deformare cavus asociată a piciorului stâng. La examenul clinic s-a observat un semn al călcâiului peek-a-boo. Testul de bloc Coleman a relevat un varus fix al călcâiului. Radiografiile au arătat bisecția lui Meary la nivelul primei articulații metatarsiene-cuneiforme.
Abordarea operatorie inițială a fost reducerea deschisă și fixarea internă a celui de-al cincilea metatarsian al piciorului stâng cu un șurub intramedular, o osteotomie calcaneană Dwyer și o artrodeză a primului metatarsian și a cuneiformului medial. Trei luni postoperator, pacientul a dezvoltat o non-uniune la locul de artrodeză a primului metatarsian-medial cuneiform. Această non-uniune a necesitat o intervenție chirurgicală de revizie cu o placă de reconstrucție.
Cazul a ajuns în cele din urmă la un litigiu. Avocatul reclamantului a susținut poziția că doar fractura Jones a necesitat o intervenție chirurgicală, nu și reconstrucția cavusului. Avocatul apărării a susținut poziția de reconstrucție a piciorului cavus împreună cu reducerea deschisă și fixarea internă a fracturii Jones. Juriul a fost de partea apărării.
În concluzie
Deformarea subtilă a piciorului cavus nu este o entitate clinică recunoscută în mod obișnuit, cu siguranță nu în comparație cu deformarea pes planovalgus. Deși incidența deformării subtile a piciorului cavus nu a fost descrisă în literatura de specialitate, aceasta nu este atât de neobișnuită pe cât am crezut. 19 Acest picior cavovarus persistent non-neurologic poate duce la o serie de afecțiuni clinice de supraîncărcare laterală. Instabilitatea laterală cronică a gleznei, tendinopatia peroneală și supraîncărcarea laterală a coloanei cu fracturi de stres recurente sunt frecvente.4-7,18 Recunoașterea acestei afecțiuni este primordială pentru tratamentul conservator și chirurgical al acestor afecțiuni. Verificarea semnului călcâiului peek-a-boo poate fi un test clinic simplu și sensibil pentru a diagnostica această deformare.
Dr. Visser este directorul programului de rezidențiat al Mineral Area Regional Medical Center din Farmington, Mo.., și directorul programului de rezidențiat SSM DePaul din St. Louis.
Dr. Ansari este rezident în anul al treilea la Mineral Area Regional Medical Center din Farmington, Mo.
Dr. Thompson este rezident în anul al treilea la SSM DePaul Health Center din St. Louis.
.