Sindromul delirului excitat este o prezentare frecventă, dar slab caracterizată la urgențe, cu un diagnostic diferențial larg. Pacienții sunt adesea identificați inițial de către forțele de ordine, dar încercările de a controla indivizii care se confruntă cu ExDS prin constrângeri fizice, chimice sau electrice sunt asociate cu o rată extrem de ridicată de morbiditate și mortalitate.
Caz
Un bărbat în vârstă de 25 de ani se prezintă la serviciul de urgență adus de EMS pentru stare mentală alterată (AMS). Înainte de sosire, paramedicii furnizează un raport radio în care afirmă că pacientul a fost găsit agitat, comportându-se agresiv, iar apoi s-a urcat pe capota ambulanței. A fost remarcat ca fiind extrem de puternic și dificil de imobilizat. Paramedicii i-au administrat 5 mg de midazolam pe cale intramusculară și au reușit să îl imobilizeze fizic, dar la sosire acesta rămâne extrem de agitat, țipând și lovindu-se de barele laterale ale targăi. Nu răspunde la nicio întrebare, iar discursul său este lipsit de sens. La examen, pacientul este marcat de un tremur accentuat, cald la atingere, cu spasme mioclonice și bruxism. Se observă abraziuni superficiale extinse pe abdomen, torace și extremități. Este prea agitat pentru a obține semnele vitale inițiale. Care sunt pașii următori?
Antecedentele
Sindromul delirului excitat (ExDS) este o prezentare frecventă, dar slab caracterizată la urgențe, cu un diagnostic diferențial larg. Descris în literatura de specialitate de mai bine de 100 de ani,1 se presupune că implică un exces catecolaminergic care implică catecolamine endogene legate de stres, medicamente catecolaminergice exogene,2 și/sau suprastimularea receptorilor de dopamină și glutamat NMDA în cadrul unei boli medicale psihiatrice sau organice. Cauzele pot fi grupate în linii mari în etiologii metabolice/endocrine, neurologice, infecțioase, toxicologice și psihiatrice (tabelul 1).
Cel mai frecventă dintre acestea este prezența concomitentă a intoxicației acute cu medicamente, în special simpatomimetice, și a antecedentelor de boală mintală cu caracteristici psihotice. Incidența ExDS variază foarte mult, cu o incidență în creștere în anii 19803 legată de creșterea consumului de cocaină4, amfetamine și fenciclidină. Recent, au fost implicate și catinonele sintetice și canabinoidele.5,6
Pacienții sunt adesea identificați inițial de către forțele de ordine. Intervenția forțelor de ordine pentru a controla persoanele care se confruntă cu ExDS prin constrângeri fizice, chimice sau electrice sunt asociate cu o rată extrem de ridicată de morbiditate și mortalitate; ExDS este implicat în peste 3% din intervențiile poliției care implică utilizarea forței, este asociat cu peste 10% din decesele în custodia poliției și între 38%-86% din mortalitatea legată de ExDS a avut loc în custodia poliției, în special asociată cu metodele de constrângere ale poliției și/sau asfixia pozițională.2
În sine, ExDS comportă un risc de mortalitate extrem de ridicat, aproximativ 2/3 dintre pacienții cu ExDS murind în mediul prespitalicesc7 în absența oricărei traume majore, a constrângerii fizice sau a intervenției poliției. Mortalitatea este cel mai puternic asociată cu depresia respiratorie, hipertermia severă, acidemia sau o combinație a acestora.8 Dintre acestea, hipertermia profundă are cea mai puternică asociere cu mortalitatea:9 temperaturile centrale extreme pot modifica permeabilitatea barierei hemato-encefalice, pot contribui la funcționarea defectuoasă sau degradarea proteinelor și pot potența neurotoxicitatea indusă de glutamat.10
Diagnostic diferențial
Până în prezent, nu există o definiție universal recunoscută pentru ExDS. Descrierea inițială s-a dezvoltat pornind de la identificarea post-mortem pe baza istoricului și a fost un termen cuprinzător utilizat în multe contexte medicale și juridice. Într-o carte albă din 2009, Colegiul American al Medicilor de Urgență (American College of Emergency Physicians) a descris ExDS ca fiind un subansamblu al AMS și a recomandat ca, în ciuda neclarității entității clinice, caracteristicile proeminente ale istoricului să fie combinate cu diagnosticul diferențial pentru cauzele comune de AMS pentru a descrie prezentarea. ExDS a fost descris ca fiind „un sindrom de etiologie incertă caracterizat prin delir, agitație și disfuncție autonomă hiperadrenergică”, cu „simptome caracteristice de comportament bizar și agresiv, strigăte, paranoia, panică, violență față de ceilalți, forță fizică neașteptată și hipertermie. „1 Pacienții cu ExDS se prezintă de obicei cu orice combinație de agitație, toleranță crescută la durere, tahipnee și diaforeză; acești pacienți au tendința de a dezvolta acidemie severă cu evoluție spre stop cardiac subit.11 Caracteristicile comune de prezentare ale sindromului și suprapunerea largă cu alte afecțiuni necesită investigarea altor etiologii subiacente, așa cum se menționează în tabelul 1.
Management
Managementul este adaptat la prezentarea pacientului și ar trebui să fie centrat pe 4 piloni ai îngrijirii bazate pe dovezi: controlul agitației, corectarea hipertermiei, evitarea acidozei și investigarea etiologiei subiacente (tabelul 1).
Pentru că asfixia pozițională, depresia respiratorie, hipertermia severă, acidoza și/sau aritmiile fatale induse de catecolamine12 pot precipita colapsul cardiovascular, acestea trebuie prevenite și gestionate în mod agresiv. Acești piloni sunt valabili atât în mediul prespitalicesc, cât și în serviciul de urgență, deoarece o recunoaștere rapidă și un tratament deliberat și adecvat de către furnizorii de servicii prespitalicești pot diminua daunele și pot preveni rezultatele slabe. Multe agenții EMS au protocoale specifice pentru a aborda ExDS, subliniind adesea primatul poziționării sigure și al sedării rapide cu benzodiazepine și/sau ketamină. În cazul în care nu sunt definite în mod explicit în protocol, furnizorii de prespital ar trebui să acorde prioritate acestor abordări în practică, recunoscând că pacienții ExDS sunt sau au potențialul de a se îmbolnăvi foarte repede în stare critică. Identificarea timpurie de către personalul EMS poate atenua riscul de moarte subită, poate alerta personalul care primește urgențele și poate ajuta medicii legiști să înțeleagă mai bine prezentarea și să identifice probabilitatea ca pacientul să se fi confruntat cu ExDS.13
Controlul agitației
Recomandările de consens pentru managementul farmacologic al AMS sunt de a trata mai întâi etiologia de bază și apoi de a aborda simptomele comportamentale. Cu toate acestea, ExDS este caracterizat de o stare de agitație periculoasă care aproape în mod universal necesită sedare.2 Agitația severă poate împiedica accesul intravenos sau analizele de laborator la începutul întâlnirii cu pacientul. Ca atare, obiectivele inițiale la pacientul cu ExDS nediferențiat ar trebui să fie asigurarea rapidă și eficientă a sedării, în timp ce pacientul este imobilizat într-o poziție sigură. În urma numeroaselor decese în spital ale pacienților plasați în dispozitive de imobilizare, Comisia comună și multe politici spitalicești elaborează cerințe specifice pentru imobilizarea fizică sigură. Printre acestea se numără reevaluarea frecventă, față în față cu furnizorul, a necesității imobilizării pentru a minimiza timpul de imobilizare mecanică. Principiile importante atunci când se imobilizează un pacient includ evitarea presiunii asupra feței, gâtului și pieptului, care ar duce la asfixiere, acidoză respiratorie sau metabolică și deces. De asemenea, ExDS poate fi secundară hipoxiei și este preferabilă plasarea unui aparat de respirație fără respirație cu oxigen 100%, deoarece acesta se dublează ca o mască de scuipat. În plus, este adesea necesar să se utilizeze dispozitive de imobilizare în 4 sau 5 puncte, plasând pacientul în poziție decubit dorsal cu capul patului ridicat la 30°, în timp ce se imobilizează unul dintre brațele pacientului deasupra capului și celălalt sub talie.
În timp ce pilonii tradiționali pentru managementul farmacologic al agitației includ benzodiazepine (în special lorazepam și midazolam), antihistaminice precum difenhidramina și antipsihotice, există multe dezavantaje ale acestor medicamente la pacientul cu ExDS (tabelul 2). Deoarece progresia spre colapsul cardiovascular este cel mai mult asociată cu hipertermia, depresia respiratorie și aciditatea, alegerile farmacologice în sedarea pacienților cu ExDS ar trebui să completeze eforturile de a contracara aceste alterări ale fiziologiei, nu să le agraveze. În ultimii ani, lipsa la nivel național a diazepamului și a lorazepamului intravenos15 , alături de o preponderență a dovezilor și de preferințele furnizorilor au încurajat utilizarea ketaminei pentru gestionarea sedării în cazul ExDS, cu intervale de dozare tipice furnizate în tabelul 2. Relativa latitudine atât în ceea ce privește calculul, cât și calea de dozare, debutul rapid al acțiunii și ușurința progresiei de la sedare la inducția și intubarea în secvență întârziată sau rapidă fac din ketamină o bună alegere primară la pacienții cu ExDS cu sau fără acces IV.16 Un alt beneficiu al ketaminei este faptul că păstrează reflexele căilor respiratorii ale pacientului, permițându-i acestuia să continue respirația spontană. Deși majoritatea pacienților sedați cu ketamină nu necesită un management agresiv al căilor respiratorii, atenția acordată căilor respiratorii ale pacientului, precum și monitorizarea sedării procedurale, ar trebui să fie utilizată la toți pacienții cu ExDS tratați cu ketamină.
Corecția hipertermiei
Managementul hipertermiei este un principiu important al managementului ExDS și trebuie inițiat imediat după controlul agitației. Managementul temperaturii în ExDS este similar cu cel din cadrul hipertermiei ambientale și poate include îndepărtarea îmbrăcămintei, răcirea externă pasivă, sisteme de pături de răcire cu aer forțat și fluide IV reci.
Evitarea acidozei
Evitarea oricărei acidoze este importantă și poate fi secundară unei varietăți de etiologii, inclusiv hipoperfuzie, rabdomioliză și depresie respiratorie. Ca parte a bilanțului inițial, trebuie obținute gaze sanguine venoase sau arteriale pentru a evalua dereglările acido-bazice subiacente. Tratamentul trebuie să fie orientat către patologia de bază și poate include resuscitarea cu fluide intravenoase sau asistență respiratorie. În cazul unui pacient cu ExDS gestionat cu sedare, inclusiv cu ketamină, este necesară monitorizarea CO2 la capătul respirației (etCO2) pentru monitorizarea ritmului, a profunzimii și a caracterului adecvat al respirației.
Investigarea etiologiei subiacente
După ce pacientul a fost stabilizat și sedat, workup-ul trebuie să fie ghidat de examenul fizic și anamneză. Examinarea fizică completă este critică- pacienții cu ExDS pot avea leziuni subiacente semnificative, iar eforturile de imobilizare pot exacerba orice traumă preexistentă. Investigațiile inițiale ar trebui să includă glicemie, hemogramă, BMP și teste toxicologice pentru orice co-ingestanți. Luați în considerare CPK dacă există suspiciuni de rabdomioliză, hemoculturi și/sau puncție lombară dacă există suspiciuni de septicemie și/sau meningită septică. Imagistica poate fi urmărită pentru a investiga orice potențială traumă subiacentă.
Concluzia cazului
În urma transferului pe targa de la Urgențe, pacientul a fost plasat în 4 puncte de imobilizare moale cu un aparat de nerespirație și oxigen 100%, cu asistență din partea securității spitalului; s-a administrat 5 mg/kg ketamină IM, cu o reducere semnificativă a agitației. Pacientul a fost plasat pe etCO2 și a fost adus în sala de resuscitare pentru o monitorizare atentă. S-a constatat că acesta era tahicardic, cu un puls de 150, hipertensiv la 150/94, hipertermic la 39,6° C. Tensiunea arterială finală a indicat 38 mmHg CO2 și 20 de respirații/minut. Analizele de laborator nu au relevat anomalii. Au fost plasate comprese reci la nivelul axilei și inghinală și s-au administrat intravenos 2 L de inelar lactat răcit, cu ameliorarea temperaturii.
Pe baza examenului fizic și a anamnezei, îngrijorarea a fost pentru delir excitat secundar unui agent simpatomimetic necunoscut cu calități halucinogene, iar pacientul a fost internat în secția de terapie intensivă stepdown cu îngrijire de susținere.
Delirul agitat al pacientului s-a rezolvat în a doua zi de spitalizare, iar acesta a fost transferat la psihiatrie în staționar pentru continuarea observației. A fost externat în ziua 4 cu trimitere la serviciile de psihiatrie și sprijin pentru consumul de droguri.
1. Mash D. Delirul excitat și moartea subită: A Syndromal Disorder at the Extreme End of the Neuropsychiatric Continuum. Front Physiol. 2016;7:435.
2. Gonin P, Beysard N, Yersin B, Carron PN. Delirul excitat: o revizuire sistematică. Acad Emerg Med. 2018;25(5):552-565.
3. Vilke GM, DeBard ML, Chan TC, et al. Excited Delirium Syndrome (ExDS): definirea pe baza unei revizuiri a literaturii. J Emerg Med. 2012;43(5):897-905.
4. Wetli CV, Fishbain DA. Psihoza indusă de cocaină și moartea subită la consumatorii de cocaină recreațională. J Forensic Sci. 1985;30(3):873-880.
5. Atis SE, Yilmaz G, Bozan O, Cekmen B. Un drog terifiant amenință străzile: Flakka – Un raport de caz. J Mol Imag Dynamic. 2018;8(1):142.
6. Prosser JM, Nelson LS. Toxicologia sărurilor de baie: o revizuire a catinonelor sintetice. J Med Toxicol. 2012;8(1):33-42.
7. Gottlieb M, Long B, Koyfman A. Abordarea pacientului agitat din departamentul de urgență. J Emerg Med. 2018;54(4):447-457. 2018;54(4):447-457.
8. Otahbachi M, Cevik C, Bagdure S, Nugent K. Delirul excitat, restricțiile și moartea neașteptată: o revizuire a patogenezei. Am J Forensic Med Pathol. 2010;31(2):107-112.
9. Mash DC. Excited Delirium and Sudden Death: A Syndromal Disorder at the Extreme End of the Neuropsychiatric Continuum. Front Physiol. 2016;7:435.
10. Plush T, Shakespeare W, Jacobs D, Ladi L, Sethi S, Gasperino J. Delirium agitat indus de cocaină: un raport de caz și o revizuire. J Intensive Care Med. 2015;30(1):49-57.
11. DeBard ML, Adler J, Bozeman W, Chan T, et al: ACEP Excited Delirium Task Force. White Paper Report on Excited Delirium Syndrome. 2009.
12. Death S. BET 1: Sindromul delirului excitat și moartea subită. Emerg Med J. 2013;30(11):958-960.
13. Vilke GM, Bozeman WP, Dawes DM, Demers G, Wilson MP. Sindromul delirului excitat (ExDS): Opțiuni de tratament și considerații. J Forensic Leg Med. 2012;19(3):117-121.
14. Orașul New Orleans. Efort de protocol al Regiunii 1. Statul Louisiana. 2013.
15. Tassey T. Ați rămas fără Ativan?! The Drug Shortage Crisis in the U.S. EM Resident. 2016;43(1):28-29.
16. Mankowitz SL, Regenberg P, Kaldan J, Cole JB. Ketamina pentru sedarea rapidă a pacienților agitați în setările pre-spitalicești și ale Departamentului de Urgență: A Systematic Review and Proportional Meta-Analysis (O revizuire sistematică și o meta-analiză proporțională). J Emerg Med. 2018;55(5):670-681.