Abstract
În Raportul anual 2017 al Registrului ERA-EDTA, hipertensiunea continuă să fie a doua sau a treia cea mai frecventă cauză a terapiei de substituție renală (RRT) în Europa, la egalitate cu glomerulonefrita. Există, totuși, o mică problemă: boala renală în stadiu terminal (ESRD) indusă de hipertensiune ar putea să nu existe deloc așa cum este înțeleasă în prezent, și anume ca nefroscleroză hipertensivă. În acest sens, incidența TRR datorată nefropatiei hipertensive este legată de incidența altor cauze de ESRD, dar nu și de povara hipertensiunii arteriale pe țară. Definiția actuală a nefropatiei hipertensive este nespecifică, depășită și permite doar un diagnostic întârziat prin excludere. Nu este util faptul că 80% dintre pacienții cu boală renală cronică dezvoltă hipertensiune arterială și că biopsia renală nu are constatări specifice nefropatiei hipertensive. Există o nevoie urgentă de redefinire a conceptului de nefropatie hipertensivă cu un set clar și cuprinzător de criterii care ar trebui cel puțin să indice modul în care trebuie excluse alte nefropatii, inclusiv nefropatiile familiale. Evaluarea corectă a cauzalității și terapia bazată pe etiologie este esențială pentru progresul nefrologiei și nu ar trebui să se mai accepte faptul că „nefropatia hipertensivă” servește la mascarea unui bilanț diagnostic suboptimal. Un diagnostic de nefropatie de cauză necunoscută ar fi mai onest atunci când nu este explorată întreaga gamă de diagnostice etiologice alternative.
DISPOZIȚIA RENALĂ HIPERTENSIVĂ CA A DOUA CEA MAI COMUNĂ NEFROPATIE CARE NECESITĂ TRR: POATE FI MENȚINUTĂ ACEASTĂ DECLARAȚIE ÎN SECOLUL XXI?
Acest număr al Clinical Kidney Journal conține rezumatul Raportului anual 2017 al Registrului ERA-EDTA . În ultimii ani, hipertensiunea arterială a fost a doua sau a treia cea mai frecventă cauză de terapie de substituție renală (RRT) în Europa, la egalitate cu glomerulonefrita . Nefroscleroza hipertensivă este, de asemenea, a doua cea mai frecventă cauză de TRR în SUA și a treia în Japonia (Figura 1). Cu toate acestea, nefroza hipertensivă rămâne un diagnostic de excludere , ceea ce, în termeni practici, înseamnă că, cu cât calitatea bilanțului diagnostic etiologic este mai scăzută, cu atât cresc șansele de a fi diagnosticată ca nefroză hipertensivă. Acest lucru este contrar spiritului diagnosticului etiologic. În plus, având în vedere că cele două cerințe cheie de diagnostic sunt hipertensiunea arterială și boala cronică de rinichi (CKD), iar >80% dintre pacienții cu CKD dezvoltă hipertensiune arterială, pacienții cu CKD cu hipertensiune arterială vor îndeplini criteriile de diagnostic pentru nefropatie hipertensivă, în special atunci când nu se face un bilanț diagnostic. Acest lucru înseamnă că un diagnostic de nefropatie hipertensivă înseamnă, în esență, o IRC de origine necunoscută la un pacient cu hipertensiune arterială, ceea ce înseamnă, potențial, relegarea diagnosticului de IRC de origine necunoscută la puținii pacienți cu IRC care nu au hipertensiune arterială. Faptul că putem scăpa atât de ușor de recunoașterea faptului că nu știm ce a cauzat IRC la pacientul care stă în fața noastră va contribui la întârzierea progresului în diagnosticul etiologic și în medicina personalizată în nefrologie.
Porcentajul pacienților incidenți care încep RRT din cauza nefropatiei hipertensive în registrele ERA-EDTA, japonez și US Renal Data System din 2017 . Se remarcă diagnosticul mai frecvent de nefropatie hipertensivă în SUA. Acest diagnostic mai frecvent este reprezentat doar parțial de purtătorii afro-americani ai variantei de risc APOL1, deoarece frecvența nefropatiei hipertensive este, de asemenea, mai mare la albii din SUA și la alte persoane (în principal asiatici) decât în Europa și Japonia. Rezultatele sunt prezentate sub formă de procente.
Porcentajul pacienților incidenți care au început RRT din cauza nefropatiei hipertensive în 2017 în registrele ERA-EDTA, japonez și US Renal Data System . Se remarcă diagnosticul mai frecvent de nefropatie hipertensivă în SUA. Acest diagnostic mai frecvent este reprezentat doar parțial de purtătorii afro-americani ai variantei de risc APOL1, deoarece frecvența nefropatiei hipertensive este, de asemenea, mai mare la albii din SUA și la alte persoane (în principal asiatici) decât în Europa și Japonia. Rezultatele sunt prezentate sub formă de procente.
CONTRIBUȚIA NEFROPATIEI HIPERTENSIVE LA TRR NU ESTE ÎN LEGĂTURĂ CU ÎNCĂRCAREA HIPERTENSIVEI
Dacă într-adevăr, hipertensiunea arterială a fost un astfel de contribuitor etiologic la IRC care necesită TRR, ne-am aștepta la o relație între povara hipertensiunii arteriale în diferite țări și contribuția nefropatiei hipertensive la TRR în aceeași țară. Cu toate acestea, atunci când se trasează povara hipertensiunii arteriale, așa cum a fost estimată de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) sau de studiul Global Burden of Disease (GBD), în raport cu nefropatia hipertensivă ca o cauză a RRT în SUA și Europa, nu se constată nicio relație pozitivă. Într-adevăr, a existat o relație inversă!!! Astfel, țările cu un procent mai mare de populație cu tensiune arterială crescută conform OMS sau cu valori mai mari ale expunerii sumare a tensiunii arteriale sistolice (SBP) conform GBD au avut un impact mai mic al nefropatiei hipertensive asupra RRT (Figura 2A). În schimb, a existat o relație directă între incidența nefropatiei hipertensive și incidența altor nefropatii care necesitau TRR (Figura 2B). Aceste dovezi epidemiologice pun sub semnul întrebării rolul etiologic al hipertensiunii arteriale în nefropatia atribuită hipertensiunii arteriale și sugerează că, în țările cu o incidență mai mare a RRT, un procent fix din acești pacienți sunt diagnosticați (la întâmplare?) ca nefropatie hipertensivă. Cu toate acestea, există mai mulți modificatori potențiali care ar trebui luați în considerare, cum ar fi riscul concurent de deces cardiovascular, diferențele în ceea ce privește accesul la asistență medicală de calitate sau chiar criteriile de intrare în RRT. Astfel, impactul negativ mai mare al hipertensiunii arteriale, în ciuda prevalenței sale mai scăzute în SUA decât în Europa, poate fi legat de accesul compromis la îngrijire și tratamente pentru hipertensiune arterială în SUA. Cu toate acestea, există dovezi suplimentare care susțin că actualul concept de nefropatie hipertensivă ar trebui să fie revizuit în profunzime.
Relația dintre diferite măsuri ale poverii hipertensiunii arteriale în comunitate și diagnosticul de nefropatie hipertensivă la pacienții cu TRR incident în Europa și SUA. (A) A existat o corelație inversă între măsurile sarcinii hipertensive și nefropatia hipertensivă la pacienții RRT incidente în registrele ERA-EDTA și US Renal Data System . Datele au fost obținute de la OMS pentru populația cu tensiune arterială (TA) crescută și de la studiul GBD pentru valorile de expunere sumară a TA sistolică ridicată . (B) În schimb, a existat o relație directă între incidența nefropatiei hipertensive și incidența altor nefropatii (non-hipertensive: non-HTN) care necesită TRR, sugerând că pacienții cu TRR sunt diagnosticați ca nefropatie hipertensivă într-un mod aleatoriu. Rezultatele prezentate se referă la corelația Pearson (valori r și P). Țările reprezentate sunt cele cu informații disponibile pentru 2017 în Registrul ERA-EDTA și datele din SUA în raportul din 2019 .
Relația dintre diferite măsuri ale poverii hipertensiunii arteriale în comunitate și diagnosticul de nefropatie hipertensivă la pacienții cu RRT incident în Europa și SUA. (A) A existat o corelație inversă între măsurile sarcinii hipertensive și nefropatia hipertensivă la pacienții RRT incidente în registrele ERA-EDTA și US Renal Data System . Datele au fost obținute de la OMS pentru populația cu tensiune arterială (TA) crescută și de la studiul GBD pentru valorile de expunere sumară a TA sistolică ridicată . (B) În schimb, a existat o relație directă între incidența nefropatiei hipertensive și incidența altor nefropatii (non-hipertensive: non-HTN) care necesită RRT, sugerând că pacienții cu RRT sunt diagnosticați ca nefropatie hipertensivă într-un mod aleatoriu. Rezultatele prezentate se referă la corelația Pearson (valori r și P). Țările reprezentate sunt cele cu informații disponibile pentru 2017 în Registrul ERA-EDTA și date din SUA în raportul din 2019 .
EXISTĂ O MARE VARIABILITATE A PERCENTAJULUI DE PACIENȚI CU RRT DIAGNOSTICAȚI CA NEFROPATIE HIPERTENSIVĂ
Un alt aspect care pune sub semnul întrebării dacă nefropatia hipertensivă este diagnosticată în același mod de diferiți nefrologi este variabilitatea ridicată a diagnosticului de nefropatie hipertensivă în rândul pacienților care încep RRT în diferite țări (Figura 3). A existat o diferență de aproape 7 ori în ceea ce privește contribuția nefropatiei hipertensive la RRT în diferite țări europene și există diferențe mari chiar și între diferite regiuni (>4 de ori) din aceeași țară. În schimb, diferența pentru o nefropatie cu criterii de diagnostic mai bine stabilite, cum ar fi glomerulonefrita, a fost de <3 ori între țările sau regiunile europene. Unele date surprinzătoare apar pentru populații cu medii de mediu, culturale și genetice similare. De exemplu, contribuția procentuală a nefropatiei hipertensive la RRT a fost mai mult decât dublă într-o regiune belgiană decât în alta, iar acest lucru s-a întâmplat și în cazul a două dintre cele mai populate regiuni spaniole (Madrid și Catalonia). Aceste date sugerează în mod clar că, în diferite țări sau regiuni, diferite seturi de pacienți sunt diagnosticați ca având nefropatie hipertensivă.
Frecvența nefropatiei hipertensive și a glomerulonefritei ca o cauză pentru TRR în diverse țări și regiuni europene. Date din Registrul ERA-EDTA din 2017 (: Tabelul B.2.6 Incidența la un milion de locuitori în funcție de boala renală primară, ajustată la Ziua 1 și ajustată în funcție de vârstă și sex). Hipertensiunea arterială și glomerulonefrita își dispută a doua poziție ca și cauză pentru TRR în Europa. Se remarcă o diferență de 6,8 ori în ceea ce privește frecvența nefropatiei hipertensive ca și cauză a TRR în diferite țări (în valori absolute, 29 de puncte procentuale, în condițiile în care, în unele țări, hipertensiunea reprezintă doar 6 % dintre pacienții aflați în dializă). În schimb, cea mai mare diferență în ceea ce privește glomerulonefrita ca și cauză a TRR este de 2,7 ori (o diferență de 12 puncte procentuale). Aceste diferențe se observă, de asemenea, în cadrul țărilor. În Spania, a existat o diferență de 4,4 ori în ceea ce privește frecvența nefropatiei hipertensive (17 puncte procentuale) între regiuni (de exemplu, aceasta a fost mai mult decât dublă în Madrid decât în Catalonia, ambele identificate ca bare colorate, la fel ca și Andaluzia, care completează trio-ul regiunilor mai populate), în timp ce diferența pentru glomerulonefrită a fost de 2,3 ori (12 puncte procentuale). Un oficial guvernamental regional din cadrul Registrului din Madrid i-a spus unuia dintre autori că va schimba nefropatia subiacentă în nefropatie hipertensivă în centrele care raportează prea multe cauze necunoscute, deoarece „știm cu toții că hipertensiunea arterială este a doua cea mai frecventă cauză de ESRD”, susținând astfel o profeție care se împlinește singură. Belgia vorbitoare de limbă franceză și Belgia vorbitoare de limbă olandeză sunt identificate în mod clar prin culori diferite, deoarece în Belgia vorbitoare de limbă franceză, nefropatia hipertensivă este de două ori mai frecventă decât în Belgia vorbitoare de limbă olandeză, în timp ce acest lucru nu este valabil pentru glomerulonefrită. Explicația cea mai probabilă este că există un concept diferit de nefropatie hipertensivă în cele două regiuni.
Frecvența nefropatiei hipertensive și a glomerulonefritei ca și cauză pentru TRR în diverse țări și regiuni europene. Date din Registrul ERA-EDTA din 2017 (: Tabelul B.2.6 Incidența la un milion de locuitori în funcție de boala renală primară, ajustată la Ziua 1 și ajustată în funcție de vârstă și sex). Hipertensiunea arterială și glomerulonefrita își dispută a doua poziție ca și cauză pentru TRR în Europa. Se remarcă o diferență de 6,8 ori în ceea ce privește frecvența nefropatiei hipertensive ca și cauză a TRR în diferite țări (în valori absolute, 29 de puncte procentuale, în condițiile în care, în unele țări, hipertensiunea reprezintă doar 6 % dintre pacienții aflați în dializă). În schimb, cea mai mare diferență în ceea ce privește glomerulonefrita ca și cauză a TRR este de 2,7 ori (o diferență de 12 puncte procentuale). Aceste diferențe se observă, de asemenea, în cadrul țărilor. În Spania, a existat o diferență de 4,4 ori în ceea ce privește frecvența nefropatiei hipertensive (17 puncte procentuale) între regiuni (de exemplu, aceasta a fost mai mult decât dublă în Madrid față de Catalonia, ambele identificate ca bare colorate, la fel ca și Andaluzia, care completează trio-ul de regiuni mai populate), în timp ce diferența pentru glomerulonefrită a fost de 2,3 ori (12 puncte procentuale). Un oficial guvernamental regional din cadrul Registrului din Madrid i-a spus unuia dintre autori că va schimba nefropatia subiacentă în nefropatie hipertensivă în centrele care raportează prea multe cauze necunoscute, deoarece „știm cu toții că hipertensiunea arterială este a doua cea mai frecventă cauză de ESRD”, susținând astfel o profeție care se împlinește singură. Belgia vorbitoare de limbă franceză și Belgia vorbitoare de limbă olandeză sunt identificate în mod clar prin culori diferite, deoarece în Belgia vorbitoare de limbă franceză, nefropatia hipertensivă este de două ori mai frecventă decât în Belgia vorbitoare de limbă olandeză, în timp ce acest lucru nu este valabil pentru glomerulonefrită. Explicația cea mai probabilă este că există un concept diferit de nefropatie hipertensivă în cele două regiuni.
CONCEPTUL ACTUAL AL NEFROTIEI HIPERTENSIVE ESTE ÎNVECHIT
Dacă există dovezi epidemiologice ale unei neconcordanțe între povara hipertensiunii arteriale și incidența TRR datorată hipertensiunii arteriale, ar putea fi acest lucru explicat prin criteriile utilizate pentru diagnosticarea nefropatiei hipertensive? După cum s-a indicat mai sus, diagnosticul de nefropatie hipertensivă rămâne unul de excludere și, în plus, criteriile de diagnosticare sunt nespecifice și au devenit depășite de la publicarea criteriilor de consens pentru diagnosticarea IRC de către Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) al organizației (Figura 4). Astfel, criteriile de diagnosticare din unele manuale populare, cum ar fi UpToDate, ar trebui privite prin prisma secolului 21 al organizației KDIGO și, prin această prismă, nu mai au același sens pe care l-ar fi avut în secolul 20 . UpToDate afirmă că diagnosticul de nefropatie hipertensivă se bazează pe trăsăturile clinice caracteristice, pe excluderea altor boli renale și, eventual, pe caracteristicile biopsiei renale .
Conceptul actual de nefropatie hipertensivă conform UpToDate și problemele legate de acest concept . LVH: hipertrofie ventriculară stângă; HIVAN: nefropatie asociată virusului imunodeficienței umane; UACR: raportul albumină:creatinină în urină; FSGS: glomeruloscleroză segmentară focală.
Conceptul actual de nefroscleroză hipertensivă conform UpToDate și probleme cu conceptul . LVH: hipertrofie ventriculară stângă; HIVAN: nefropatie asociată cu virusul imunodeficienței umane; UACR: raportul albumină:creatinină în urină; FSGS: glomeruloscleroză segmentară focală.
Cu toate acestea, trăsăturile clinice caracteristice sunt total nespecifice și pot fi întâlnite în orice formă de IRC: istoric îndelungat de hipertensiune arterială, hipertrofie ventriculară stângă, rinichi mici, sediment urinar relativ normal (adăugarea termenului „relativ” deschide ușa diagnosticului de sindrom Alport ca nefropatie hipertensivă) și insuficiență renală lent progresivă cu proteinurie în creștere treptată, care de obicei nu este nefrotică (dovadă a glomerulosclerozei segmentare focale secundară pierderii masei renale). O caracteristică potențială cheie (hipertensiunea arterială precede fie proteinuria, fie insuficiența renală) este un concept depășit. Atât proteinuria, cât și insuficiența renală sunt evenimente tardive. Faptul că hipertensiunea precede atât proteinuria, cât și insuficiența renală nu exclude faptul că IRC, așa cum este definită de criteriile KDIGO , precede hipertensiunea. Într-adevăr, deși nu este recunoscută în mod oficial ca IRC până când eGFR scade la <60 ml/min/1,73 m2, există dovezi (de exemplu, proteomica urinară sau imagistica pentru anumite etiologii) că procesul de IRC începe cu mult înainte de >50% din masa renală funcțională este pierdută, moment în care eGFR scade la <60 ml/min/1,73 m2 și IRC este diagnosticată în mod oficial . Acesta este așa-numitul punct orb al procesului de IRC .
În plus, nu există un panel bine definit de proceduri de diagnostic care să permită excluderea altor cauze. Printre acestea, cauzele genetice ale IRC sunt probabil elefantul din cameră, așa cum se discută mai jos. Care ar fi diagnosticul unei nefropatii care este deja prezentă la nou-născut, determină hipertensiune arterială la ~30 de ani și duce la TRR la ~60 de ani dacă nu ar exista imagistica renală? Cu siguranță că am diagnostica pacienții cu boală polichistică de rinichi ca nefropatie hipertensivă. Ei bine, pentru multe boli genetice ale rinichiului nu există imagistică care să permită diagnosticarea bolii renale cronice înainte de apariția hipertensiunii. În orice caz, unele dintre criteriile de diagnostic pentru nefropatia hipertensivă (hipertensiune arterială de lungă durată și rinichi mici) sugerează că, în momentul în care se pune diagnosticul de nefropatie hipertensivă, boala renală este atât de avansată încât nu mai este posibilă diagnosticarea cauzei.
În cele din urmă, contrar afirmațiilor din unele manuale populare, cum ar fi UpToDate, diagnosticul de nefropatie hipertensivă nu poate fi confirmat prin biopsie renală, deoarece nu există caracteristici specifice . Valoarea biopsiei renale constă în excluderea anumitor nefropatii, nu în furnizarea de dovezi pozitive de nefropatie hipertensivă. Astfel, trăsăturile descrise ca fiind caracteristice nefropatiei hipertensive pot fi întâlnite în orice boală renală cronică de lungă durată, indiferent de etiologie: îngroșarea intimă și îngustarea luminală a arterelor renale mari și mici și a arteriolelor glomerulare, hipertrofia medială și îngroșarea intimă fibroblastică, depunerea de material asemănător cu hialina în pereții arteriolari, scleroza globală sau segmentară focală, mărirea glomerulară, fibroza interstițială și atrofia, așa cum sunt enumerate în UpToDate .
BOALA RENALĂ ASOCIATĂ HIPERTENSIUNII ARTERIALE: PERHAPS NO MORE
Acesta este titlul unui comentariu editorial publicat în 2008 care ar fi putut fi epitaful nefropatiei hipertensive . Deși motivul pentru a afirma sfârșitul conceptului de boală renală asociată hipertensiunii arteriale era parțial greșit (incidența ridicată a bolii renale cronice la afro-americani fusese legată de variantele MYH9, dar, deși variantele MYH9 pot provoca boli renale, acestea nu sunt cauza riscului crescut de boală renală cronică la afro-americani ), acesta a indicat direcția corectă: 2 ani mai târziu, în 2010, incidența ridicată a IRC (și a IRC hipertensivă) la afro-americani a fost identificată ca fiind legată de variantele de risc ale apolipoproteinei 1 (APOL1) . Într-adevăr, variantele de risc APOL1 stau la baza riscului ridicat al afro-americanilor de nefropatie asociată cu virusul imunodeficienței umane și alte nefropatii . Interpretarea noastră este că nefropatia APOL1 este o boală renală familială distinctă cu penetranță variabilă, a cărei severitate poate fi influențată de factori de mediu și, în cele din urmă, poate fi dezvoltată o terapie care să vizeze defectul molecular. Prin urmare, nu suntem de acord cu afirmații precum „recunoașterea variantelor de pe gena APOL1 va oferi probabil un instrument de diagnostic sensibil și specific (pentru nefropatia hipertensivă) la pacienții de culoare”. Într-adevăr, în opinia noastră, prezența unor astfel de variante APOL1 ar trebui să împiedice diagnosticul de nefropatie hipertensivă, deoarece a fost găsită o cauză alternativă pentru boala renală.
DISPOZIȚIA RENALĂ GENETICĂ: THE ELEPHANT IN THE ROOM
Cele mai recente progrese în domeniul geneticii au identificat o prevalență mai mare decât se aștepta a unor boli cum ar fi sindromul Alport, boala tubulointerstițială autosomal dominantă (ADTKD) și chiar nefronoftizia în rândul pacienților adulți cu IRC sau cu TRR . Nefropatia hipertensivă a fost un diagnostic preexistent constatat în bolile genetice care au fost ulterior diagnosticate ca atare prin secvențierea exomului, inclusiv sindromul Alport autosomal (5-10% dintre acești pacienți au fost diagnosticați cu nefropatie hipertensivă), ADTKD (25% dintre acești pacienți) și alte boli genetice . În prezent, se consideră că sindromul Alport autosomal dominant este la fel de frecvent ca și boala polichistică renală autosomal dominantă; aceasta din urmă fiind un diagnostic dificil de omis, care reprezintă 5-10% dintre pacienții cu TRR. Pacienții cu ADTKD vor avea nevoie de TRR la vârste cuprinse între 30 și 70 de ani, iar hipertensiunea a fost prezentă la >60% și proteinuria la până la 25% la momentul diagnosticului . Chiar și nefronoftizia, considerată de obicei ca fiind o cauză a bolii renale în stadiu terminal (ESRD) la copii sau persoane tinere, poate fi mai frecventă decât se aștepta. Delețiile homozigote NPHP1 pot reprezenta 0,5% dintre pacienții dializați și duc la ESRD la vârste cuprinse între 18 și 61 de ani: 90% dintre pacienți au fost nediagnosticați înainte de studiile genetice, având o serie de diagnostice care includeau nefropatia hipertensivă . Dacă o singură variantă genetică într-o singură genă din cele cel puțin 20 de gene care pot provoca cauza obscură și „rară” a nefrozei IRC poate reprezenta deja 0,5% dintre pacienții cu TRR, care este potențialul pentru toate variantele genetice diferite ale >625 de gene asociate nefropatiei?
Aceste date arată în mod clar că înainte de a introduce un diagnostic de „nefropatie hipertensivă”, ar trebui efectuat un studiu genetic amănunțit pentru a exclude nefropatiile genetice. Minuțios înseamnă că ar trebui să se extindă dincolo de secvențierea de generație următoare (NGS), deoarece NGS nu poate diagnostica anumite variante MUC1 comune care cauzează ADTKD. Într-o serie în care au fost evaluate în mod specific variantele genei MUC1, acestea au fost cea mai frecventă cauză de ADTKD . Astfel, o excludere cuprinzătoare a altor nefropatii ar trebui să includă atât NGS, cât și căutarea unor variante genetice specifice despre care se știe că sunt relativ frecvente și că sunt ratate de NGS. Numai atunci când nefropatiile genetice au fost excluse se poate lua în considerare un diagnostic de nefropatie hipertensivă. Deși suntem de acord că un astfel de bilanț diagnostic extins poate fi dincolo de mijloacele și interesul nefrologiei de rutină, există deja un termen disponibil pentru cazurile în care cauza nu este găsită după un bilanț etiologic limitat: boala renală de cauză necunoscută. Acesta ar fi termenul corect în absența unui bilanț diagnostic extensiv, niciodată nefropatie hipertensivă.
Diagnosticul nefropatiei hipertensive ca o repriză pentru progresul nefrologiei
Există motive obiective pentru a crede că nefropatia hipertensivă este supradiagnosticată. Aceasta este o problemă majoră care depășește cu mult alegerea unei terapii pentru o cauză diferită de IRC progresivă. Se susține adesea că, având în vedere sărăcia de opțiuni terapeutice în nefrologie, un diagnostic de nefropatie hipertensivă nu va schimba foarte mult abordarea terapeutică; odată ce glomerulonefrita mediată imun a fost exclusă în mod rezonabil din motive clinice, terapia constă practic în blocarea optimizată a sistemului renină-angiotensină pentru majoritatea nefropatiilor. Cu toate acestea, faptul că majoritatea nefropatiilor primesc o etichetă (de exemplu, nefropatia hipertensivă) împiedică probabil eforturile de cercetare pentru a dezvolta instrumente care să permită diagnosticarea nefropatiilor care nu au în prezent un diagnostic etiologic. Iar în absența unor instrumente de diagnosticare a unei boli, nu vor exista progrese în înțelegerea patogenezei sau în dezvoltarea de terapii. În absența unui diagnostic al sindromului Alport, de exemplu, pacienții nu pot fi înrolați în studiile clinice în curs privind sindromul Alport. Astfel, dacă complexitatea în diagnosticul etiologic al IRC nu este îmbrățișată, nefrologia va rata în revoluția medicinei de precizie.
CONCLUZIE
Nefropatia hipertensivă rămâne un diagnostic de excludere care, în practică, înseamnă IRC de cauză necunoscută la un pacient hipertensiv. Este timpul să scăpăm de acest termen sau să definim criterii diagnostice stricte care să permită diagnosticul în stadii incipiente ale bolii. O evaluare corectă a cauzalității și o terapie bazată pe etiologie sunt esențiale pentru progresul nefrologiei și nu ar trebui să mai fie acceptat faptul că „nefropatia hipertensivă” servește la mascarea unui bilanț diagnostic insuficient. Un diagnostic de nefropatie de cauză necunoscută ar fi mai onest și mai util pentru comunitatea nefrologică. În acest sens, bilanțul etiologic pentru a exclude alte nefropatii ar trebui, în secolul XXI, să includă un panel genetic pentru boala renală familială, precum și o evaluare specifică a variantelor genetice, cum ar fi MUC1, care nu pot fi diagnosticate prin NGS. În timp ce un bilanț de diagnostic etiologic amănunțit este costisitor și, în prezent, nu este posibil pentru toți pacienții într-un cadru clinic de rutină și nici nu va avea un impact major asupra terapiei pentru majoritatea pacienților, sunt necesare experiențe pilot care să conteste utilizarea pe scară largă a termenului de nefropatie hipertensivă ca sinonim pentru un bilanț de diagnostic insuficient. Ar trebui să eliminăm stigmatul atribuit unui diagnostic de IRC de cauză necunoscută. IRC de cauză necunoscută ar trebui să fie considerată o descriere precisă a stării de diagnosticare ori de câte ori nu a fost utilizată întreaga gamă de teste de diagnosticare. Progresele în știința nefrologiei necesită o înțelegere detaliată a cauzelor bolii renale și criterii precise de diagnostic care să ne permită să explorăm mecanismele patogene care pot fi specifice pentru diferite nefropatii: acesta este primul pas necesar pentru nefrologia de precizie.
FINANȚARE
Sursele de sprijin includ FIS/Fondos FEDER PI17/00257, PI18/01386, PI19/00588, PI19/00815, DTS18/00032, ERA-PerMed-JTC2018 (KIDNEY ATTACK AC18/00064 și PERSTIGAN AC18/00071, ISCIII-RETIC REDinREN RD016/0009), Sociedad Española de Nefrología, FRIAT, Comunidad de Madrid en Biomedicina B2017/BMD-3686 CIFRA2-CM.
DECLARAȚIE DE CONFLICT DE INTERESE
Niciun conflict de interese.
,
,
et al.
.
; 13: 693-709
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
.
;
:
.
United States Renal Data System. 2019 ADR Reference Tables. Volumul 2 Incidența ESRD. https://usrds.org/reference.aspx (9 iulie
, data ultimei accesări)
,
Caracteristici clinice, diagnostic și tratament al nefrosclerozei hipertensive. Literature Review Current Through Jun 2020, Topic Last Updated: 15 iulie 2019. UpToDate; www.uptodate.com (9
Organizația Mondială a Sănătății. Profiluri de țară privind bolile netransmisibile 2018. https://apps.who.int/iris/handle/10665/274512 (9 iulie 2020, data ultimei accesări)
GBD 2017 Risk Factor Collaborators.
.
;
:
–
ERA-EDTA Registry. ERA-EDTA Registry Annual report 2017 (în engleză). Departamentul de informatică medicală, Amsterdam UMC, locația AMC, Amsterdam, Țările de Jos, 2019. https://www.era-edta-reg.org/files/annualreports/pdf/AnnRep2017.pdf (9 iulie 2020, data ultimei accesări)
,
,
și colab.
.
;
:
–
,
,
și colab.
.
;
:
,
,
et al.
.
;
:
–
,
.
;
:
–
,
,
și colab.
.
;
:
–
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
et al.
MUC1.
; doi: 10.1016/j.kint.2020.04.038]
,
,
et al.
.
;
:
–
,
,
et al.
.
;
:
–
.