Afecțiunile esofagiene, cum ar fi obstrucția, perforația, inflamația și infecția, sunt frecvente și pot determina pacienții să se prezinte la camera de urgență. În mod tradițional, esofagul a fost examinat în mare detaliu prin fluoroscopie cu contrast sau endoscopie, iar patologia subtilă poate fi potențial ratată atunci când se depinde de CT pentru evaluarea de screening fără detaliile mucoasei oferite de esofagografia cu contrast. Prezentarea durerii toracice fără traumatism direct ar trebui să includă întotdeauna boala esofagiană ca diagnostic diferențial. Având în vedere utilizarea crescută a tomografiei computerizate în camera de urgență, este necesară recunoașterea aspectului diferitelor patologii esofagiene, cu potențialul de a conduce la o prezentare de urgență. În acest scop, această lucrare va discuta despre inflamația, infecția, obstrucția, perforația, traumatismul, ischemia și hemoragia esofagului.
Anatomie esofagiană normală
Esofagul se întinde pe aproximativ 25-30 cm de la marginea inferioară a cartilajului cricoid până la joncțiunea gastroesofagiană. De obicei, acesta coboară în stânga liniei mediane în gât, apoi deviază spre dreapta pe cea mai mare parte a traseului său toracic. Se întoarce spre stânga înainte de a intra în hiatusul diafragmatic la T10. Grosimea normală a peretelui esofagian este considerată mai mică sau egală cu 5 mm la CT.1 Esofagul este înconjurat de adventice fără serozitate. Această lipsă de serozitate permite patologiei esofagiene să se răspândească mai ușor superior în gât, lateral în mediastin sau inferior în abdomenul superior.
Inflamație/infecție esofagiană
Esofagită
Infecția, radiațiile, refluxul gastroesofagian și medicamentele pot cauza esofagită. Esofagita este o inflamație a mucoasei cu implicarea variabilă a straturilor mai profunde. Constatările CT ale esofagitei infecțioase sunt nespecifice și insensibile în comparație cu fluoroscopia și endoscopia, care sunt ambele considerate superioare pentru evaluarea detaliată a mucoasei.1 În timpul fluoroscopiei, bariul rămâne prins între plăcile ridicate ale mucoasei din esofagita candida. Esofagita herpetică este vizualizată atunci când bariul se adună în multiple ulcerații mici. Esofagita cu citomegalovirus și HIV se prezintă cu ulcerații mai mari. Mucoasa cu aspect reticular în esofagul distal poate fi observată în cazul esofagitei de reflux și al esofagului Barrett. Esofagita esofagiană medie cu segment lung poate fi observată la pacienții cu radiații mediastinale recente. În schimb, constatările CT ale esofagitei – indiferent de cauza subiacentă – includ un segment lung de îngroșare circumferențială a peretelui esofagian cu sau fără „semnul țintă”. Semnul țintă este cauzat de hiperemia mucoasei și de edemul submucoasei. Cu toate acestea, îngroșarea peretelui și semnul țintă au fost observate doar la 55% și, respectiv, 17% dintre pacienții cu esofagită, într-un studiu.1 Din cauza acestor constatări nespecifice, distincția CT între cauzele infecțioase și neinfecțioase ale esofagitei este adesea dificilă.1 Detaliile din istoricul clinic sau indicii suplimentare, cum ar fi o porțiune de radiație pentru o tumoare malignă toracică, pot fi utile (figura 1). Deși îi lipsesc detaliile mucoasei pe care le oferă fluoroscopia, CT oferă avantajul de a delimita mai bine complicațiile esofagitei, inclusiv perforația, obstrucția funcțională sau aspirația.
Ischemia esofagiană
Ischemia esofagiană este rară, secundară unei alimentări redundante de sânge suprapuse. Esofagul cervical este alimentat de arterele tiroidale, esofagul toracic este alimentat de aortă, precum și de arterele intercostale, traheale și bronșice, iar esofagul abdominal este alimentat de artera gastrică stângă. Ischemia esofagiană este adesea idiopatică, dar printre cauzele secundare se numără leziunea aortică traumatică acută, traumatismul prin sondă nazogastrică, esofagita severă și volvulusul gastric (figura 2). Constatările CT ale esofagitei ischemice se suprapun considerabil cu cele ale esofagitei infecțioase sau inflamatorii, deși prezența pneumatozei favorizează ischemia.
Obstrucție esofagiană
Corpuri străine
Majoritatea obiectelor ingerate trec spontan prin esofag fără intervenție. Deși ingestia de corpuri străine apare la toate grupele de vârstă, corpurile străine esofagiene sunt cel mai des ingerate de copii și de pacienții adulți cu defecte cognitive. Printre corpurile străine frecvent întâlnite se numără bolurile alimentare, oasele de pește sau de pui și monedele.2 Majoritatea corpurilor străine ingerate trec spontan, dar 10-20% dintre acestea necesită îndepărtare endoscopică. Printre corpurile străine ingerate care ar necesita o îndepărtare endoscopică se numără obiectele ascuțite, bateriile cu buton sau obiectele care cauzează obstrucție.3 Până la o treime dintre pacienții adulți vor avea o stenoză esofagiană subiacentă care contribuie la impactare și aproximativ 1% dintre toți pacienții necesită intervenție chirurgicală pentru îndepărtare.4,5 Atunci când se obține o anamneză adecvată, diagnosticul începe, de obicei, cu radiografii convenționale, în special dacă obiectul este radiodens sau se suspectează că se află în hipofaringe. Oasele de pește se pot depune în hipofaringe, sunt dificil de vizualizat prin endoscopie, dar sunt bine evaluate cu ajutorul CT. Aspectul obstrucției esofagiene datorate corpurilor străine pe CT este variabil, având în vedere varietatea de obiecte care pot fi ingerate (figurile 3-5). În plus față de localizare, CT oferă, de asemenea, avantajul suplimentar de a identifica complicațiile.
Stricturi esofagiene
După cum s-a discutat mai sus, stricturile esofagului pot cauza obstrucție care poate duce la prezentarea la camera de urgență. Stricturile pot fi de etiologie benignă sau malignă. Refluxul gastroesofagian de lungă durată, radiațiile, esofagita cronică indusă de medicamente, intubația nazogastrică, epidermoliza buloasă și esofagita eozinofilă sunt toate cauze posibile pentru stricturile benigne. Stricturile benigne au, de obicei, margini netede și implică un segment mai lung al esofagului. În schimb, stricturile maligne implică, de obicei, un segment mai scurt al esofagului, cu o mucoasă nodulară – studiile cu bariu pot diferenția adesea stricturile benigne de cele maligne, dar stricturile cu caracteristici nedeterminate sau maligne necesită o evaluare suplimentară prin endoscopie.6 La CT, îngroșarea atenuării țesutului moale submucosal poate fi un indiciu al malignității subiacente. Tumorile esofagiene în stadiu avansat cu invazie a structurilor adiacente și limfadenopatie sunt bine evaluate cu CT.7
Traumatismul esofagian
Esofagul poate fi lezat din cauze intraluminale și extraluminale. Leziunile traumatice contondente și penetrante ale esofagului nu sunt frecvent întâlnite, posibil secundar flexibilității sale relative și localizării anatomice protejate pe cea mai mare parte a traseului său. Leziunile traumatice ale esofagului sunt asociate cu leziuni grave ale căilor respiratorii, coloanei vertebrale și aortei.2 Simptomele clinice care ridică suspiciunea de leziune esofagiană includ durerea toracică, în special disfagia, pneumomediastinul și, de obicei, revărsatul pleural drept. Studiul de elecție pentru a detecta o leziune esofagiană este în mod tradițional esofagografia cu substanță de contrast hidrosolubilă urmată de bariu. Aceasta din urmă se datorează sensibilității sale crescute, general acceptate, pentru detectarea scurgerilor. Cu toate acestea, pentru pacienții cu traumatisme contondente sau penetrante, CT este modalitatea de primă linie, deoarece poate evalua simultan toate organele interne, mai degrabă decât doar esofagul. În aceste cazuri, îngroșarea peretelui esofagian, colecțiile mediastinale de gaze și lichide, defectele esofagiene focale, efuziile pleurale și aspirația sunt semne ale unei leziuni esofagiene (figura 6).8 Subtipurile mai specifice de leziuni esofagiene după traumatisme, de la rupturile superficiale ale mucoasei până la perforațiile transmurale mai grave, sunt detaliate mai jos.
Perforație esofagiană
O ruptură Mallory-Weiss este o lacerație superficială a mucoasei care se extinde longitudinal, adesea în esofagul distal. Similar cu sindromul Boerhaave, rezultă de obicei din creșterea presiunii intraluminale în cadrul emesiilor. Lacrimile superficiale pot apărea, de asemenea, după dilatarea stenozei sau alte proceduri endoscopice (figura 7). Hematemeza sau emesiile cu „zaț de cafea” în urma vărsăturilor puternice reprezintă prezentarea clinică tipică a rupturilor Mallory-Weiss. La studiile cu bariu, contrastul va forma colecții liniare în orice lacerație. (Figura 8).9 Deși nu există constatări tomografice sensibile, ocazional, în esofagul distal pot fi prezente mici focare de gaz sau hemoragie punctiformă care să sugereze o ruptură.2
Disecția esofagiană
Disecția intramurală și/sau hemotomul pot fi considerate o formă intermediară de leziune între o ruptură Mallory-Weiss și perforația transmurală. Acestea sunt forme rare de leziune esofagiană, dar din punct de vedere clinic se prezintă în mod similar cu rupturile de grosime totală, cu simptome care includ apariția bruscă a durerii toracice, a disfagiei sau a hematemelor. Deși în literatura de specialitate există puține date cu privire la această entitate, cea mai frecventă cauză este instrumentația recentă, cum ar fi endoscopia sau dilatarea stenozei (figura 9). Caracteristicile imagistice atât la esofagografie, cât și la CT pot arăta un lambou de disecție submucoasă sau un hematom. Aspectul unui lambou de disecție a fost denumit „esofag cu dublu butoi”, cauzat de contrastul care curge într-un lumen adevărat și unul fals. Contrastul poate accentua un lambou mucosal liniar care separă cele două lumenuri, care a fost numit și „semnul dungii mucoasei. „2,10 Există un aspect similar pe CT. (Figura 10). Lumenul fals tinde să fie posterior și adesea se apreciază mai bine pe imaginile reformatate sagital sau coronal. Disecția esofagiană poate fi diferențiată de hematomul intramural prin vizualizarea contrastului în lumenul fals, dar există o suprapunere considerabilă între cele două subtipuri de perforație intramurală (figura 11).
Perforația transmurală
Rupturile de grosime totală ale esofagului sunt cea mai severă formă de perforație. Similar disecției esofagiene, intervențiile chirurgicale, dilatarea stenozei, procedurile de stentare sau de ablație termică pot duce la perforație transmurală. Sindromul Boerhaave se referă la ruptura esofagiană care apare odată cu vărsăturile, secundară relaxării incomplete a mușchilor cricofaringieni și presiunii intraluminale crescute. În plus, tumora esofagiană primară sau metastatică se poate perfora, în special după tratamentul cu dilatare paliativă și stenting. Indiferent de cauză, complicațiile sunt mai grave decât rupturile Mallory-Weiss sau disecția esofagiană și includ mediastinita, pneumonia, empiemul și formarea de abcese. Constatările CT includ pneumomediastin, lichid mediastinal, efuzii pleurale și constatări pulmonare de aspirație. Dacă se utilizează un contrast oral, contrastul extraluminal se poate scurge în mediastin sau în peritoneu din esofag (figura 12). În cadrul unui traumatism, dacă pneumomediastinul este observat în mod izolat, este puțin probabil ca etiologia să fie o leziune esofagiană, având în vedere raritatea acesteia în cazul traumatismelor prin lovire cu un corp contondent.2,8,11
Fistulele ortoesofagiene
Fistulele ortoesofagiene sunt rare, dar pot apărea din perforațiile esofagiene. În timp, perforația poate duce la formarea unei fistule către aortă, trahee sau pleură. Alte afecțiuni esofagiene primare, cum ar fi esofagita, perforațiile cu corp străin și cancerul esofagian avansat au fost toate descrise ca fiind cauze subiacente.12,13,14 Mai frecvent, fistulele aortoesofagiene apar din cauza unei boli aortice toracice subiacente. Anevrismele aortice toracice rupte sau stenturile aortice infectate pot fistuliza spre esofag. Din punct de vedere clinic, pacienții se pot prezenta cu dureri toracice medii și un episod de hematemeză, care este urmat de un interval fără simptome care duce la o hemoragie digestivă superioară masivă. Această prezentare este cunoscută sub numele de triada Chiari.12,13,14 La CT, contrastul intravenos nu trebuie să fie văzut în interiorul esofagului: Sângerarea activă printr-o fistulă pune acut în pericol viața pacientului, deoarece acesta se poate exsanguina rapid. Un aspect CT mai frecvent include o ieșire focală a aortei spre o zonă de îngroșare a peretelui esofagian cu gaz extraluminal care se sprijină pe peretele aortic (figurile 13 și 14).15
Hemoragie esofagiană
O varietate de insulte pot duce la hemoragie esofagiană, inclusiv esofagita cu ulcerație, varicele esofagiene, tumora și rupturile Mallory-Weiss. Varicele esofagiene și rupturile Mallory-Weiss sunt cele mai frecvente două afecțiuni care duc la hemoragii de origine esofagiană. Tratamentele endoscopice și farmacologice au diminuat substanțial mortalitatea cauzată de hemoragia esofagiană.16 La CT, constatările sunt similare hemoragiei intestinului subțire: sângele cu atenuare ridicată în lumen și extravazarea contrastului intravenos sunt principalele semne de sângerare activă. (Figura 15).
Concluzie
Deși esofagul a fost evaluat în mod tradițional cu ajutorul fluoroscopiei cu contrast, utilizarea CT la pacienții care se prezintă la camera de urgență cu simptome care sugerează o patologie esofagiană este în creștere rapidă. Deși unele afecțiuni, cum ar fi esofagita, au un aspect nespecific în raport cu cauza subiacentă, alte afecțiuni, cum ar fi perforația esofagiană și hemoragia, pot și ar trebui să fie diagnosticate cu ușurință pentru a ghida tratamentul de urgență. Prin urmare, este de datoria radiologului din departamentul de urgență să fie familiarizat cu aceste afecțiuni pentru a oferi un diagnostic precis și în timp util.
- Berkovich GY, Levine MS, Miller WT. Constatări CT la pacienții cu esofagită. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175(5):1431-1424.
- Young CA, Menias CO, Bhalla S, et al. CT features of esophageal emergencies. Radiografie. 2008; 28(6):1541-1553.
- Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc. 2002; 55(7):802-806.
- Mosca S, Manes G, Martino R, et al. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: report on a series of 414 adult patients. Endoscopie. 2001; 33(8):692-896.
- Webb WA. Managementul corpurilor străine din tractul gastrointestinal superior: actualizare. Gastrointest Endosc. 1995; 41(1):39-51.
- Gupta S, Levine MS, Rubesin SE, et al. Utilitatea studiilor cu bariu pentru diferențierea stricturilor benigne și maligne ale esofagului. AJR Am J Roentgenol. 2003; 180(3):737-744.
- Ba-Ssalamah A, Zacherl J, Noebauer-Huhmann IM, et al. Dedicated multi-detector CT of the esophagus: spectrum of diseases. Abdom Imaging. 2009;34(1):3-18.
- Ho AS, Ahmed A, Huang JS, et al. Tomografia computerizată multidetector a pneumomediastinului spontan versus secundar la 89 de pacienți: poate fi utilizată tomografia computerizată multidetector pentru a distinge în mod fiabil între cele 2 entități? J Thorac Imaging. 2012; 27(2):85-92.
- Sparberg, M. Documentarea roentgenografică a sindromului Mallory-Weiss. JAMA. 1968; 203(2):151-152.
- Eisenberg RL. Radiologie gastrointestinală : o abordare de tip model. Ediția a 2-a. Philadelphia: Lippincott; 1990;1053
- Ghanem N, Altehoefer C, Springer O, et al. Constatări radiologice în sindromul Boerhaave. Emerg Radiol. 2003; 10(1):8-13.
- Baron RL, Koehler RE, Gutierrez FR, et al. Clinical and radiographic manifestations of aortoesophageal fistulas. Radiologie. 1981; 141(3):599-605.
- Carter R, Mulder GA, Snyder EN, et al. Aortaesophageal fistula. Am J Surg. 1978; 136(1):26-30.
- Hollander JE, Quick G. Fistula aortoesofagiană: o revizuire cuprinzătoare a literaturii. Am J Med. 1991; 91(3):279-287.
- Longo JM, Lopez-Rasines G, Ortega E, et al. CT demonstration of an aortoesophageal fistula. Cardiovasc Intervent Radiol. 1987; 10(2):84-85.
- Wu JC, Chan FK. Tulburări de sângerare esofagiană. Curr Opin Gastroenterol. 2005; 21(4):485-489.
Back To Top