Intoxicații cu blocante ale canalelor de calciu

Buletinul (ianuarie – martie 2000 Vol.8 Nr.1))

ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 25 ปี อาชีพก่อสร้าง
อาการสำคัญ: กินยา verapamil (40 mg) 25 เม็ด 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติปัจจุบัน: 2 สัปดาห์ก่อนได้รับการวินิจฉัยแยกโรคระหว่าง tahicardie ventriculară sensibilă la verapamil กับ Wolffe-Parkinson-Sindromul White รอตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม แพทย์ให้การรักษาด้วย verapamil (40 mg) ผู้ป่วยมีปัญหาทางบ้าน จึงกินยา verapamil ปรระมาณ 25 เม็ด เมื่อ30 นาทีก่อน หลังกินรู้สึกตัวดี ใจสั่นเล็กน้อย ไม่มีหน้ามืด
ประวัติในอดีต: เป็น tahicardie ventriculară มา 3 ปี
ตรวจร่างกาย: T 37 oC, PR 125 –> 72 /min, RR 20/min, BP 80/50 –> 100/70 mmHg Conștient, celelalte în limite normale
LABORATORUL: CBC: Hb 12,3 gm%, Hct 38%, WBC 10.580/103 celule/mm3 (N 47%, L 42%), trombocite 340.000/103 celule/mm3 BUN/Cr 150/8 mg%, glucoză plasmatică 125 mg%, Na+ 138, K+ 4.2, Cl+102, HCO3- 19 mEq/L EKG แรกรับที่ห้องฉุกเฉินเป็น complex QRS larg complex QRS tahicardie ritm ประมาณ 120-.130/นาที
ได้รักษาด้วยการล้างท้อง ให้ผงถ่านกัมมันต์ 45 กรัม ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ และรับเข้าหอผู้ป่วยหนัก ต่อมาพบ EKG ต่อมาพบ EKG เป็น stop sinusal cu ritm joncțional accelerat และมี undă delta ได้ให้ 10% gluconat de calciu 10 มล. EKG เปลี่ยนเป็น ritm sinusal normal ต่อมาเกิด ritm joncțional อีกและเปลี่ยนเป็น ritm sinusal normal กลับไปกลับมาเป็นเวลาประมาณ 24 ชั่วโมง แต่ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีและสัญญาณชีพเป็นปกติโดยตลอด จึงย้ายไป หอผู้ป่วยปกติ และได้รับการตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัย Wolffe-Parkinson-White ผู้ป่วยรายนี้มีประวัติและอาการแสดงชัดเจนว่าเป็นพิษจาก verapamil ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม blocante ale canalelor de calciu โดยมี hipotensiune arterială tranzitorie ușoară และ ritm joncțional ได้รับการดูแลรักษาโดยการล้างท้อง ให้ผงถ่านกัมมันต์ การเฝ้าดูในหอผู้ป่วยหนักและให้การรักษาตามอาการ ผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาดี ผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาดี และได้ให้แคลเซียม เพื่อรักษาภาวะ เพื่อรักษาภาวะ stop sinusal ซึ่งไม่สามารถสรุปได้ว่ามีการตอบสนองเพราะเปลี่ยนเป็น ritm sinusal normal ได้แม้ไม่ได้รับแคลเซียม

Blocante ale canalelor de calciu (BCC) เป็นยาที่ใช้ใน การรักษาโรคของหัวใจและหลอดเลือด โดยใช้เป็นยาขยายหลอดเลือดหัวใจ ควบคุมความดันโลหิตสูง และรักษาหัวใจเต้นผิดจังหวะ ใช้กันอย่างแพร่หลาย ใช้กันอย่างแพร่หลาย แต่สามารถทำให้เกิดความเป็นพิษที่รุนแรงได้ ถ้ารับประทานเป็นจำนวนมาก CCB แบ่งตามโครงสร้างออกเป็น 3 กลุ่ม คือ – กลุ่ม fenilalchilamine ได้แก่ verapamil – กลุ่ม dihidropiridine ได้แก่ nifedipină – กลุ่ม benzotiazine ได้แก่ diltiazem นอกจากนี้ยังมี CCB ที่อาจเรียกเป็น a doua generație ที่ออกฤทธิ์ selectiv ต่อกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดมากกว่ากล้ามเนื้อหัวใจ CCB เหล่านี้มักใช้เป็นยารักษาความดันโลหิตสูง เหล่านี้มักใช้เป็นยารักษาความดันโลหิตสูง ได้แก่ amlodipină, nicardipină, nitrendipină ฯลฯ ซึ่งอยู่ในกลุ่ม dihidropiridine ขนาดยาที่เป็นพิษคือ มากกกว่า 5-10 เท่าของขนาดยาที่ใช้ในการรักษา ยาในกลุ่มนี้มีคุณสมบัติทางจลนศาสตร์คล้ายคลึงกันคือ ยาในกลุ่มนี้มีคุณสมบัติทางจลนศาสตร์คล้ายคลึงกันคือ ดูดซึมทางลำไส้เล็กได้ดี แต่จะมี biodisponibilitate orală ประมาณ 15-30% เพราะมี prima-pass effect ที่ตับค่อนข้างมาก ยกเเว้น amlodipină ที่มี biodisponibilitate orală ประมาณ 60-70% CCBs มีการจับกับโปรตีนสูงประมาณ 80-90% มีปริมาตรการกระจายสูง และจะถูกเมตาบอลิสมเกือบหมดที่ตับเป็น metaboliți inactivi และขับออกเป็นรูปเดิมเล็กน้อยทางไต จะมีระดับยาในเลือดสูงสุดที่ประมาณ 1-1.5 ชั่วโมง ยา CCBs ยังมีในรูปของ slow-release tablet ซึ่งมี การดูดซึมช้า และในขนาดที่เป็นพิษอาจเกิดเป็น bezoars อยู่ในทางเดินอาหาร ทำให้อาการของการเป็นพิษจะเกิดช้ากว่าปกติ และมีอาการเป็นพิษอยู่ได้นาน ยา CCBs จะไปขัดขวาง voltage-dependente de voltaj, canal de calciu lent ทำใให้ calciu extracelular ไม่สามารถเข้าเซลล์ได้ จึงมีการลดลงของระดับ calciu intracelular โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดและกล้ามเนื้อหัวใจ ทำให้การบีบรัดตัวลดลง นอกจากนี้การไหลเข้า (aflux) ของแคลเซียมสู่เนื้อเยื่อหัวใจที่เป็น stimulator cardiac ทำใให้เกิด impuls electric ดังนั้น CCBs จะไปขัดขวาง faza 0 depolarizare และ faza 2 platou พบว่า CCBs ในขนาดที่เป็นพิษจะไปขัดขวางการทำงานของ alfa-adrenergic receptor อีกด้วย ดังนั้นการเป็นพิษจาก CCBs ที่ สำคัญมีดังต่อไปนี้

1. หลอดเลือดขยายตัวอย่างมาก (vasodilatație) ทำำให้มี ความดันโลหิตต่ำและต่ำมากจนช็อคและเสียชีวิตได้
2. กดการทำงานของ SA-nod และ AV-nodul เกิดเป็น bradiaritmii และ bloc de conducere nodală
3. กดการบีบรัดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ (depresie a contractilității miocardului) ทำให้มีภาวะหัวใจล้มเหลว และความดันโลหิตต่ำ และความดันโลหิตต่ำ

ยา CCBs ในแต่ละกลุ่มจะมีการเป็นพิษต่างกันไปบ้าง โดยที่ กลุ่ม dihidropiridine มักไม่มีอาการเป็นพิษในหัวข้อที่ 2 และ 3
อาการและอาการแสดงทางคลินิก อาการต่าง ๆ ขึ้นอยู่ระดับยาในเลือด ขึ้นอยู่ระดับยาในเลือด จึงมักมีอาการเกิดขึ้นเร็วประมาณ 30-60 นาทีหลังได้รับพิษ ยกเว้นยาที่อยู่ในรูป comprimate cu eliberare lentă จะออกฤทธิ์ช้าและในบางรายแสดงอาการเป็นพิษที่ 24 ชั่วโมงหลังได้รับ CCB ผู้ป่วยโดยทั่วไปจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียน, ความดันโลหิตต่ำ, bradicardie, asistolie, bloc de conducere AV, ritm idioventricular, ซึม, มึนงง, สับสน แต่ในรายที่รุนแรงจนหมดสติมักเกิดจากระบบหัวใจ แต่ในรายที่รุนแรงจนหมดสติมักเกิดจากระบบหัวใจ และหลอดเลือดล้มเหลว นอกจากนี้ยังมี นอกจากนี้ยังมี acidoză metabolică ที่เป็น acidoză lactică จาก perfuzie tisulară scăzută, hiperglicemie จากการลดการหลั่งอินสุลิน
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ที่สำคัญคือ การตรวจคลื่นไฟฟ้า หัวใจและการเฝ้าติดตาม (monitorizare EKG) การตรวจหาสารพิษ การตรวจหาสารพิษ โดยปกกติ (screening) จะตรวจไม่พบ CCBs แต่สามารถตรวจหาระดับ CCBs ในเลือด เช่น verapamil, diltiazem และ nifedipină ได้โดยใช้ HPLC การตรวจหาระดับ CCB ในเลือดจะช่วยยืนยันการวินิจฉัย ในเลือดจะช่วยยืนยันการวินิจฉัย แต่มีประโยชน์ไม่มากในการดูแลรักษาระยะเฉียบพลัน เนื่องจากสามารถวินิจฉัยได้จากประวัติ, อาการ, อาการแสดง, การตรวจทางห้องปฏิบัติการทั่ว ๆ ไป และคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
การรักษา ที่สำคัญคือการรักษาตามอาการ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ความดันโลหิตต่ำและหัวใจเต้นผิดปกติ ผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการและอาการแสดงทางระบบหัวใจและหลอดเลือดควรรับไว้ในหอผู้ป่วยหนัก ผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการและอาการแสดงทางระบบหัวใจและหลอดเลือดควรรับไว้ในหอผู้ป่วยหนัก เพื่อเฝ้าติดตามสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าห้วใจ การรักษาความดันโลหิตต่ำประกอบด้วยการให้สารน้ำ, ยาเพิ่มความดันโลหิต และในรายที่รุนแรงอาจต้องใช้ pompa cu balon intraaortic สำหรับภาวะหัวใจเต้นช้าผิดปกติสามารถให้ atropină หรือ isoproterenol ได้แม้จะได้ผลไม่ดีนัก ในรายที่หัวใจเต้นช้ามากให้พิจารณาทำ stimulare cardiacă การรักษาการเป็นพิษประกอบด้วย การล้างท้องและการให้ผงถ่านกัมมันต์ การล้างท้องและการให้ผงถ่านกัมมันต์ ไม่ควรกระตุ้นให้อาเจียนเพราะจะทำให้ความดันโลหิตลดลงได้ ส่วนการเร่งการกำจัดโดย repeat-doză de cărbune activat สามารถให้ได้แต่ไม่มีข้อมูลยืนยัน ในรายที่เป็นพิษจาก lent-comprimate cu eliberare lentă ให้พิจารณาทำ irigarea întregului intestin และเนื่องจาก CCB มีการจับกับโปรตีนสูง ปริมาตรการกระจายสูง และเมตาบอลิสมที่ตับอย่างมาการทำ hemodializă และ/หรือ hemofiltrare จึงไม่น่าได้ประโยชน์ จึงไม่น่าได้ประโยชน์ การรักษาที่สำคัญอีกประการคือการให้ยาต้านพิษ การรักษาที่สำคัญอีกประการคือการให้ยาต้านพิษ คือ แคลเซียม ในปัจจุบันยังไม่มีแนวทางการให้ที่เป็นมาตรฐาน ควรให้ในผู้ป่วยทุกรายที่มีความดันโลหิตต่ำ พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ตอบสนองได้ดี แต่สำหรับการให้แคลเซียมรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ มีการตอบสนองแตกต่างกันออกไปในผู้ป่วยแต่ละราย จึงพิจารณาเป็นราย จึงพิจารณาเป็นราย ๆ ไป การให้แคลเซียมจะเป็น 10% clorură de calciu (13.6 mEq/L) 10 มล. หรือ 10% gluconat de calciu (4 mEq/L) 30 มล. ให้ทางหลอดเลือดดำช้า ๆ ภายใน 5 นาที สามารถให้ซ้ำได้ทุก 10-20 นาทีถ้าผู้ป่วยยังไม่ดีขึ้น ในกรณีที่ให้แคลเซียมหลาย ในกรณีที่ให้แคลเซียมหลาย ๆ ครั้งต้องตรวจวัดระดับแคลเซียมในเลือดเพราะอาจมีภาวะ hipercalcemie ได้ การรักษาอื่น ๆ ที่อาจได้ประโยชน์ได้แก่ glucagon ซึ่งมีรายงานสามารถรักษาภาวะ depresie miocardică จากการเป็น พิษของ verapamil, nifedipină และ diltiazem ได้ โดยสันนิษฐานว่า glucagon จะจับกับ catecolamină-และ กระะตุ้น adenilciclază ให้สร้าง cAMP intracelular เพิ่มขึ้น ทำให้มี flux de calciu เข้าเซลล์โดยไม่ผ่านทาง canal de calciu นอกจากนี้มีรายงานการให้ 4-aminopiridină เพื่อรักษาภาวะเป็นพิษจาก verapamil โดยที่ 4-aminopiridină มีฤทธิ์เพิ่ม influxul de calciu และลด influxul de potasiu
เอกสารประกอบการเรียบเรียง

1. Pearigen PD, Benowitz NL. Intoxicații datorate antagoniștilor de calciu: Experiența cu verapmil, diltiazem și nifedipină. Drug Saf 1991;6:408-30.
2. Ramoska EA, Spiller HA, Winter M, Borys D. A 0ne-year evaluation of calcium channel blokcer overdose: Toxicitate și tratament. Ann Emerg Med 1993;22:196-200.
3. Kenny J. Tratarea supradozajului cu blocante ale canalelor de calciu. Br Med J 1994;308:992-3.
4. Spiller HA, Meyers A, Ziemba T, Riley M. Declanșarea întârziată a aritmiilor cardiace de la verapamilul cu eliberare susținută. Ann Emerg Med 1991;20:201-3.
5. Morris DL, Goldschlager N. Infuzie de calciu pentru inversarea efectelor adverse ale verapamilului intravenos. JAMA 1983; 249:3212-3.

.