Datorită prezentării lor unice, keratozele plantare intratabile pot fi dificil de tratat și pot fi deosebit de dureroase. Acest autor trece în revistă cauzele biomecanice ale keratozelor plantare intratabile, oferă perle privind stabilirea diagnosticului și oferă un ghid al tehnicilor chirurgicale pentru diferite iterații ale acestei afecțiuni.
Metatarsalgia este una dintre cele mai frecvente afecțiuni pe care le tratăm zilnic. Cornurile și calusurile sunt leziuni hiperkeratozice localizate deasupra proeminențelor osoase. În regiunea sub-metatarsiană, se poate dezvolta o keratoză plantară intratabilă, care, din punct de vedere clinic, apare ca și cum ar exista un porumb în interiorul unui calus.
Aceste leziuni hiperkeratozice pot fi extrem de dureroase și, după cum sugerează și numele, pot fi dificil de eradicat. Tratamentul inițial pentru acestea include adesea: debridarea leziunii hiperkeratozice; utilizarea de agenți keratolitici topici; și utilizarea de tampoane acomodative și/sau dispozitive ortopedice acomodative.
Voi folosi, în general, tampoane acomodative din pâslă pentru a descărca capul metatarsian corespunzător pentru a rezolva durerea. Dacă această tehnică este benefică, pacientul se poate descurca bine cu un dispozitiv ortopedic acomodativ cu un tampon metatarsian și o acomodare submetatarsiană adecvată. Voi recomanda un pantof cu talpă rigidă, care, din experiența mea, reduce presiunile submetatarsiene. Dacă există o deformare echinală semnificativă a complexului tendonului lui Ahile, atunci o întindere agresivă și utilizarea unei atele de noapte pot fi benefice pentru a reduce presiunile submetatarsiene.
Atunci când tratamentele conservatoare sunt ineficiente în gestionarea durerii asociate cu aceste leziuni, atunci se poate lua în considerare intervenția chirurgicală. Deoarece aceste leziuni cutanate sunt secundare punctelor de presiune, întregul scop al oricărui tratament, inclusiv al intervenției chirurgicale, este de a reduce presiunea din partea osului subiacent.
Înainte de a lua în considerare intervenția chirurgicală, este primordial să fiți siguri de diagnosticul de keratoză plantară intratabilă. Alte hiperplazii cutanate circumscrise care pot mima keratoza plantară intratabilă includ tyloma (calus biomecanic), veruca plantară și porocheratozele.
Verucile au un aspect caracteristic, care va include puncte negre în leziune, lipsa liniilor normale ale pielii și sângerare punctiformă la debridare. Poroceratozele pot avea uneori aspectul de verucă și keratoză plantară intratabilă. Atunci când nu sunteți sigur, o biopsie poate confirma diagnosticul. Cu siguranță, tratăm veruca și porocheratozele în mod diferit față de procedurile chirurgicale osoase pentru keratoza plantară intratabilă.
După ce se pune diagnosticul de keratoză plantară intratabilă și se exclud afecțiunile cutanate infecțioase, cum ar fi verucile și alte leziuni cutanate benigne, cum ar fi porocheratozele, se poate formula un plan chirurgical. Presupunând că tratamentele conservatoare au fost ineficiente, intervenția chirurgicală poate fi o altă opțiune de tratament.
Am învățat cu toții că principalele proceduri chirurgicale ale metatarsienelor, dacă vreți, pentru keratoza plantară intratabilă includ fie scurtarea metatarsienelor, ridicarea unei metatarsiene sau o condilectomie. Cu siguranță, excizia singură a keratozei plantare intratabile va fi ineficientă. Cu toții le spunem pacienților noștri ceva de genul că „calusurile nu sunt probleme de piele, ci mai degrabă probleme osoase care se manifestă în piele”. Uneori, se poate extirpa leziunea cutanată în plus față de chirurgia osoasă.
Un ghid pentru examenul fizic și factorii biomecanici precipitanți
Când examinez piciorul cu o cheratoză plantară intratabilă, primul lucru pe care îl fac este să mă uit la tipul de picior. Îmi notez mental dacă este o boltă înaltă sau o boltă joasă.
Al doilea lucru pe care îl caut este modelul de lungime al degetelor. Vreau să știu dacă există un al doilea deget lung, ceea ce ar fi sugestiv pentru un tip de picior Morton.
Al treilea lucru pe care îl caut este dacă există degete în ciocan. Dacă este prezent un deget în ciocan, determin dacă degetul în ciocan corespunde capului metatarsian afectat care are o cheratoză plantară intratabilă.
În cele din urmă, efectuez o examinare amănunțită a articulației primului raion/al deget mare pentru a determina dacă există vreo disfuncție, cum ar fi hallux valgus, hallux limitus/rigidus și/sau hipermobilitate.
Înainte chiar de a mă uita la o radiografie, am adunat suficiente informații cu privire la motivul pentru care acest pacient are o cheratoză plantară intratabilă. Într-adevăr, este esențial să înțelegem întregul tablou biomecanic, spre deosebire de a ne uita doar la radiografii și a ajunge la concluzia că pacientul are un metatarsian plantarflexat.
Putem caracteriza motivele biomecanice pentru cheratozele plantare intratabile în funcție de tipul de picior. În mod obișnuit, constat că tipul de picior pes valgus cu un prim rază insuficientă va avea o leziune hiperkeratozică sub al doilea și uneori al treilea cap metatarsian. Tipul de picior pes cavus va avea tendința de a avea o aterizare tripod cu presiuni mari pe călcâi și sub primul și al cincilea cap metatarsian.
Prin urmare, hiperkeratoza sub primul și al cincilea cap metatarsian este frecventă în tipul de picior pes cavus. Tipul de picior cu o boltă mai înaltă, în plus față de metatarsus adductus subiacent, va avea tendința de a avea leziuni sub al patrulea și al cincilea cap metatarsian. În plus, acești pacienți pot avea calusuri și/sau dureri sub procesul stiloid al celui de-al cincilea metatarsian.
Deformările de tip Hammertoe pot contribui, de asemenea, la formarea unei keratoze plantare intratabile. Acest lucru se datorează forțelor de îndoire retrogradă aplicate metatarsianului respectiv. Aceasta, la rândul său, duce la creșterea presiunilor cutanate sub capul metatarsianului respectiv. Acest lucru este cel mai notabil în cazul degetelor de ciocan rigide care sunt nereductibile.
După colectarea tuturor informațiilor biomecanice, revizuiți radiografiile pentru a finaliza evaluarea. Vederea anterioară posterioară este cea mai bună pentru a vizualiza modelul de lungime al metatarsienelor. Modelul normal de parabolă metatarsiană cel mai frecvent acceptat este atunci când primul și al treilea metatarsian au aceeași lungime, cel de-al doilea metatarsian fiind ușor mai lung. Există o coborâre treptată între al treilea, al patrulea și al cincilea metatarsian. Cu siguranță, există variații anatomice normale, dar acesta este ceea ce eu tind să consider ca fiind piciorul „normal”.
A avea un metatarsian relativ plantarflexat poate provoca, de asemenea, presiuni crescute care duc la o cheratoză plantară intratabilă. Se pot vizualiza cel mai bine relațiile în plan sagital ale metatarsienelor pe radiografie cu ajutorul vederii oblice și a vederii axiale a sesamoidelor.
Vederea laterală este uneori dificilă pentru a stabili poziția în plan sagital a metatarsienelor din cauza suprapunerii oaselor. Consider că vederea laterală este benefică pentru a determina flexia plantară a primului metatarsian în comparație cu al doilea metatarsian prin evaluarea corticelor dorsale în raport unul cu celălalt.
Perle pertinente privind elaborarea unui plan chirurgical
Sunt de părere că keratozele plantare intratabile nu sunt cauzate exclusiv de influențe biomecanice sau de deformări structurale, ci cel mai probabil de o combinație a celor două.
În acest scop, planificarea intervenției chirurgicale este dificilă, deoarece keratoza plantară intratabilă se poate datora în parte unor factori multipli. De exemplu, cum abordați leziunea care este localizată sub al doilea cap metatarsian la un pacient care are hallux valgus, un al doilea metatarsian lung și un deget în ciocan nereductibil? Cei care cred în etiologia structurală ar recomanda scurtarea celui de-al doilea metatarsian. Cei care cred în etiologia biomecanică ar recomanda o bunionectomie pentru a restabili funcția primului raion și repararea degetului în ciocan pentru a reduce deformarea retrogradă.
Cu siguranță, există și alți factori care trebuie luați în considerare atunci când se elaborează un plan chirurgical. La populația mai în vârstă, poate exista o lipsă de umplutură de grăsime în regiunea sub-metatarsiană. La această populație de pacienți, este mai probabil să efectuez ceva simplu, cum ar fi rezolvarea unei probleme structurale, față de o reconstrucție funcțională mai globală.
De exemplu, un pacient geriatric cu o keratoză plantară intratabilă sub al cincilea cap metatarsian se descurcă în general bine cu o rezecție a celui de-al cincilea cap metatarsian. Evident, nu aș lua în considerare această procedură la un pacient tânăr și/sau foarte activ.
Îmi este greu să vă propun un algoritm infailibil pentru a determina procedura (procedurile) chirurgicală (chirurgicale) ideală (ideale) pentru keratozele plantare intratabile. Aș dori să vă împărtășesc modul în care mă gândesc la intervenția chirurgicală pentru această afecțiune. În mintea mea, consider că cel mai simplu mod de a veni cu un plan de tratament depinde de localizarea leziunii cutanate.
Pentru a ilustra, pentru keratozele plantare intratabile sub primul cap metatarsian, voi lua în general în considerare o tenosuspensie Jones dacă există o contractura flexibilă la nivelul articulației interfalangiene și/sau a articulației metatarsofalangiene. Cu toate acestea, dacă există un prim metatarsian rigid plantarflexat, atunci voi face o osteotomie de cuplare a bazei dorsiflexiei. Acest scenariu apare de obicei în cazul piciorului de tip pes cavus. Rareori fac ceva cu sesamoizii, cum ar fi planificarea sesamoidală sau sesamoidectomia.
Atunci când leziunea cutanată se află sub capul celui de-al cincilea metatarsian, trebuie să se evalueze dacă există un prim metatarsian plantarflexat. În plus, voi determina dacă există într-o deformare asociată a chiulasei de croitor. În cazul în care există o deformare semnificativă de plantarflexie a primului metatarsian (antepicior valgus), voi lua în considerare o osteotomie dorsiflexivă a bazei primului metatarsian pentru a reduce stresul compensator asupra capului celui de-al cincilea metatarsian (adică pentru a elimina efectul „teeter-totter”).
Dacă nu există o deformare structurală în plan sagital a primului metatarsian, voi aborda de obicei al cincilea metatarsian cu o osteotomie la nivelul gâtului pentru a dorsiflexiona și, de asemenea, voi medializa osul dacă există un chiulasă de croitor asociat.
Tratarea cheratozelor plantare intratabile de sub metatarsienele centrale
Cea mai dificilă zonă de abordat și pentru care se poate elabora un plan chirurgical adecvat este, de obicei, cheratoza plantară intratabilă de sub metatarsienele centrale. Atunci când leziunea hiperkeratozică se află sub al doilea și al treilea metatarsian, aceasta se datorează de obicei unui tip de picior pes valgus cu un prim raion insuficient.
Pot exista, de asemenea, deformări concomitente ale degetului în ciocan și metatarsieni lungi din punct de vedere structural. De obicei, voi stabiliza coloana medială cu o procedură de prim rază, voi fixa degetul (degetele în ciocan) cu stabilizare digitală (fuziune a articulației interfalangiene proximale) și voi scurta/eleva capetele metatarsiene după cum este necesar, în funcție de radiografii.
O leziune hiperkeratozică sub al patrulea cap metatarsian este de obicei un scenariu similar cu leziunea de sub al cincilea cap metatarsian. Voi evalua dacă există un prim metatarsian plantarflexat și voi determina dacă acest lucru cauzează o supraîncărcare laterală. Dacă da, voi aborda primul metatarsian așa cum am descris anterior. Dacă există o deformare a degetului în ciocan și/sau o problemă structurală la nivelul celui de-al patrulea metatarsian, voi efectua o osteotomie a metatarsianului cu repararea degetului în ciocan.
Alte chei pentru o selecție adecvată a procedurii
Când scurtez metatarsianii, prefer de obicei o osteotomie a gâtului distal. În general, voi face o osteotomie de tip Weil. Dacă trebuie să scurtez metatarsianul mai mult de 3-4 mm, atunci voi face de obicei o osteotomie Z în trepte.
Pentru a ridica metatarsienii, fac de obicei o osteotomie distală în V sau o procedură „tilt up”. Dacă am nevoie de o elevație dorsală semnificativă, voi face o osteotomie dorsiflexorie a bazei de cuplare.
De obicei, rezerv condilectomiile și rezecțiile izolate ale capului celui de-al cincilea metatarsian pentru pacienții geriatrici sau pentru pacienții care nu pot suporta mental sau fizic chirurgia reconstructivă.
Deformitățile iatrogene ale antepiciorului tind să fie cele mai dificile pentru reconstrucția chirurgicală. Keratozele plantare intratabile sunt frecvente după operații eșuate la nivelul monturilor și în cazul osteotomiilor anterioare ale metatarsului mic. Scurtarea excesivă a primului metatarsian și/sau dorsiflexia fragmentului de capitală în urma unei operații de montură duce la supraîncărcarea metatarsianului mic. Acest lucru duce adesea la o cheratoză plantară intratabilă sub al doilea și, uneori, al treilea metatarsian.
Tratamentul chirurgical include, în general, alungirea și flexia plantară a primului metatarsian, precum și scurtarea metatarsianului afectat în razele centrale. O osteotomie sagitală în Z funcționează bine pentru cantități mici de alungire și plantarflexie a primului metatarsian. În scenariile în care este necesară o cantitate semnificativă de alungire, poate fi indicată grefa osoasă și/sau distragerea calusului.
Nu uitați de rezecția capului metatarsian pan. Aceasta este o metodă testată în timp pentru rezolvarea metatarsalgiilor cronice și a keratozelor plantare intratabile. Această procedură ar trebui să fie întotdeauna în mintea dumneavoastră ca o procedură de salvare pentru dereglările metatarsiene severe, revizuirea unei intervenții chirurgicale eșuate sau la pacientul mai în vârstă cu o solicitare fizică mai mică.
Este ușor să cădem în mentalitatea că un pacient are un calus din cauza unui „metatarsian căzut”. Este un deserviciu pentru pacientul dumneavoastră să recomandați pur și simplu o condilectomie sau o osteotomie metatarsiană care poate fi sortită eșecului fără a aborda alte cauze biomecanice. Luați întotdeauna în considerare mai multe motive pentru cauza keratozei plantare intratabile.
În concluzie
În loc să presupună pur și simplu că keratoza plantară intratabilă se datorează unui metatarsian lung sau unui metatarsian plantarflexat, medicii ar trebui să evalueze afecțiunea în mod global în ceea ce privește tipul de arcadă, deformările concomitente și influențele biomecanice. Nu uitați să puneți pacientul să se ridice de pe scaunul de tratament și să meargă pentru ca dumneavoastră să îi evaluați mersul.
Să sperăm că un tratament care abordează defectele funcționale și deformările structurale va duce la rezultate bune pentru pacienții dumneavoastră, cu rezolvarea durerii și a keratozelor plantare intratabile însoțitoare.
Dr. Fishco este certificat în chirurgia piciorului și chirurgia reconstructivă a piciorului posterior și a gleznei de către American Board of Podiatric Surgery. El are un cabinet privat în Phoenix. El este, de asemenea, membru al facultății Institutului de Podiatrie.