Evaluarea adecvată a durerii – împreună cu utilizarea corectă a analgezicelor opioide și gestionarea efectelor secundare comune ale opioidelor – sunt componente vitale într-un plan general de tratament și monitorizare.
Durerea este categorisită de Asociația Internațională pentru Studiul Durerii ca fiind „o experiență senzorială și emoțională neplăcută asociată cu leziuni tisulare reale sau potențiale, sau descrisă în termenii unor astfel de leziuni. „1 În consecință, durerea este un fenomen subiectiv complex care face dificilă evaluarea calitativă și cantitativă a acesteia la indivizi. Cu toate acestea, durerea este de obicei descrisă ca fiind acută sau cronică și poate rezulta fie din cauze nonmaligne, fie din cauze maligne.
Durerea acută este un semnal de „trezire” din partea naturii, care ne semnalează că există ceva în neregulă. De obicei, este clasificată ca fiind ușoară, moderată sau severă. Durerea acută este, de asemenea, asociată cu modificări fiziologice în concordanță cu activarea sistemului nervos simpatic (de exemplu, transpirație, tahicardie, modificări papilare) similare cu cele observate în cazul anxietății acute. În cazul durerii acute, ne putem aștepta ca durerea să se amelioreze atunci când cauza leziunii acute este eliminată și procesul de vindecare continuă nestingherit. Un exemplu clasic ar fi durerea incizională care este în mod caracteristic mai rea în perioada postoperatorie timpurie, dar care se ameliorează constant zi de zi până la încetarea completă.
Durerea cronică, totuși, nu poate fi raționalizată ca parte a procesului de vindecare. Ea a fost descrisă ca o stare de boală în sine și este asociată cu o componentă biopsihosocială semnificativă (de exemplu, depresie, tulburări de somn, afectare funcțională). Înainte ca o tulburare de durere să poată fi tratată în mod corespunzător, clinicianul trebuie să aibă o înțelegere a cauzelor sale și a istoriei sale naturale. De asemenea, trebuie efectuate evaluări adecvate ale durerii, subiective și obiective, care să utilizeze instrumente de evaluare adecvate înainte de a formula un plan de tratament.
Studiul de caz următor ilustrează utilizarea unui format de învățare bazată pe probleme (PBL)2 așa cum este aplicat unui individ care se confruntă cu dureri cronice cauzate de cancer. Obiectivele generale includ: descrierea diferențelor dintre durerea acută nonmalignă și durerea cronică malignă, recunoașterea importanței utilizării instrumentului (instrumentelor) adecvat(e) în măsurarea durerii și dezvoltarea unor strategii selectate de gestionare a durerii și de control al simptomelor. Această abordare va permite cititorului să aplice principiile prezentate aici la orice situație clinică, în efortul de a rezolva problemele pacientului și de a dezvolta un plan de management. Există cinci componente de bază ale PBL: identificarea problemelor, formularea de ipoteze pentru probleme, articularea obiectivelor pacientului, crearea de soluții pentru rezolvarea problemelor și pregătirea planului de management.
Cuvinte principală și boală prezentă
Johnny Hert este un bărbat de 63 de ani care s-a prezentat la un centru de medicină de familie afiliat la un mare centru medical academic de îngrijire terțiară. Principalele sale plângeri au fost: „Am dureri de burtă și stomacul meu pare că se mărește. Mă simt foarte obosit tot timpul și am probleme la urinare și mă doare de fiecare dată când termin”. Avea o stare de sănătate obișnuită până în urmă cu aproximativ o lună, când a prezentat dureri abdominale superioare și constipație. De asemenea, slăbise aproximativ 18 kilograme în ultimele două-trei luni. În timpul unei vizite recente la medicul său de familie, s-a observat că avea o margine hepatică sensibilă la examenul fizic și testele funcției hepatice crescute. A fost internat de la clinică la Spitalul Universitar pentru o analiză diagnostică a plângerilor sale abdominale și a rezultatelor anormale de laborator.
Anamneza medicală
Boli obișnuite din copilărie. Fără intervenții chirurgicale în trecut. Antecedente familiale: Tatăl său a murit la vârsta de 72 de ani de cancer de prostată. Mama sa a murit la vârsta de 64 de ani din cauza unui AVC. Un frate mai mic (55 de ani) și o soră mai mare (67 de ani) sunt în viață și sănătoși. Un unchi a murit la vârsta de 80 de ani de cancer rectal. Istoric social: Muncitor manual pensionat de la o fabrică locală de robinete. A fumat o dată și jumătate ppd timp de 50 de ani, iar în ultimii doi ani a fumat o dată ppd. Bea ocazional câte o bere. Este văduv (soția a murit de cancer la sân acum patru ani). Nu ia medicamente. Nu are alergii cunoscute la medicamente, dar codeina îi provoacă greață.
Dezvăluiri relevante la examenul fizic
Aparență, pacientul este un bărbat cașcazic, nebărbierit
Înălțime, 173cm (5 ft 8″)
Greutate, 66 kg (145,2 lbs)
Tensiune arterială, 130/76
Puls, 84
Ritmul respirator, 24
Temperatură, 37,1oC (98.8oF)
Ceaf, Ochi, Urechi, Urechi, Nas, Gât (HEENT), icter sclerotic
Gât, adenopatie 3+
Torace, crepitații în tot corpul
Abdomen, Moderat distins, marginea ficatului la 3 cm sub marginea costală dreaptă, anvergura ficatului 10 cm; (+) undă de lichid; fără mase palpabile;
Rezultatele de laborator, AST 20 UI/L, ALT 15 UI/L, GGT 1837 UI/L, fosfatază alcalină 952 UI/L, bilirubină totală 1.4 mg/dl, bilirubină directă 0,8 mg/dl, PT-12 sec, aPTT-19,5 sec.
Alte constatări
Radiografia abdominală, proctoscopia, sigmoidoscopia flexibilă și clisma cu bariu sunt nediagnostice. Scintigrafia ficat- splină arată o hipertensiune a venei porte. Lichidul peritoneal este pozitiv pentru celule de adenocarcinom. Tomografia computerizată abdominală relevă o masă în coada pancreasului, metastaze probabile și/sau ganglion în jurul capului pancreasului cu obstrucție a arborelui biliar și tromboză a venei porte, stomac comprimat de ascită.
Diagnostic
Adenocarcinom de pancreas inoperabil.
Curs clinic
Pacientul a început să primească sulfat de morfină (2mg SQ Q 4 H PRN) pentru dureri ușoare de stomac și dureri ușoare ale unghiului costovertebral, împreună cu temazepam (15mg po Q HS PRN) pentru somn. Morfina i-a ameliorat disconfortul timp de aproximativ patru până la șase ore. Funcția respiratorie nu a fost afectată, iar pacientul a rămas pe deplin conștient, fără a se plânge de creșterea somnolenței. Cu toate acestea, doza de morfină a fost în cele din urmă crescută fără incidente la 3mg SQ Q 4 H PRN pe parcursul a patru zile pentru agravarea durerii.
Discuție
Dacă urmăm formatul PBL descris în studiul de caz, primul pas este identificarea problemelor pertinente ale pacientului și generarea unei liste de probleme. Pacientul este un pensionar de vârstă mijlocie care s-a prezentat la o clinică de asistență medicală primară cu plângeri de dureri și umflături abdominale, constipație, dificultăți de golire, pierdere în greutate și lassitudine. În plus, a fost observat că are mai multe rezultate anormale la testele de laborator. El are un istoric semnificativ de fumat (>75 de pachete pe an) și consumă ocazional alcool. În prezent, nu ia niciun medicament și a avut grețuri cu codeină. Constatările examenului fizic relevă icter, limfadenopatie la nivelul capului și gâtului, hepatomegalie și ascită. Testele funcției hepatice sunt crescute, împreună cu teste radiologice anormale și citologie a lichidului peritoneal.
După examinarea și evaluarea tuturor dovezilor subiective și obiective, ar trebui să fim capabili să consolidăm aceste constatări într-o listă concisă de probleme (a se vedea tabelul 1). În continuare, clinicianul ar trebui să genereze ipoteze pentru fiecare dintre problemele majore identificate la pacient. Problema principală este reprezentată de cancerul pancreatic metastatic. Printre factorii cauzali probabili se numără istoricul de fumat intens și vârsta.4 Alte legături posibile (deși nu dovedite) cu cancerul pancreatic includ dieta, diabetul, pancreatita cronică, istoricul familial pozitiv de cancer pancreatic, tulburările ereditare, ocupația, obezitatea și infecțiile cu H. pylori. Durerea sa abdominală a rezultat din ascita (cauzată de tromboza venei porte), infiltrarea tumorală a abdomenului și distensia abdominală. Oboseala și pierderea în greutate au rezultat, cel mai probabil, din scăderea aportului oral din cauza durerii și a pierderii poftei de mâncare. Plângerile urinare ale pacientului de disurie și dificultăți de golire se datorează cel mai probabil hipertrofiei benigne de prostată și/sau unei infecții a tractului urinar. Plângerea subiectivă de greață de la codeină reprezintă o intoleranță gastrointestinală la medicament și nu este în concordanță cu o reacție de hipersensibilitate de tip 1.
- Adenocarcinom metastatic de pancreas
- Dureri abdominale acute
- Ascita abdominală
- Ascita abdominală
- Fatiga
- Pierdere în greutate
- Dificultăți de golire și disurie
- Naza cu codeină
.
| P | factori paliativi sau precipitanți |
| Q | calitatea durerii (de ex, ascuțită, surdă, înjunghiată, ardere) |
| R | regiune (a corpului) sau radiație |
| S | relația subiectivă a durerii |
| T | caracterul temporal sau legat de timp al durerii |
| Adaptat din Rospond RM. Evaluarea durerii. În: K: Jones RM, Rospond RM. Evaluarea pacientului în practica farmaceutică. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore. 2003. p 88. | |
Evaluare
După cum s-a menționat anterior, durerea trebuie evaluată înainte de a putea fi tratată în mod corespunzător. Deoarece durerea este o experiență subiectivă, evaluarea ei ridică multe provocări pentru clinician. Printre barierele suplimentare se numără vârsta și starea funcțională a pacientului. Deficiența cognitivă a pacientului poate face, de asemenea, dificilă evaluarea adecvată a unei afecțiuni dureroase. Strategiile de evaluare subiectivă și obiectivă ar trebui să fie utilizate pentru a ajuta clinicianul în această fațetă importantă a managementului durerii. Vechiul clișeu conform căruia „istoricul este totul” este cu siguranță valabil în acest caz.
Mnemotema „PQRST” este o modalitate utilă de a obține informații valoroase despre afecțiunea dureroasă5 (a se vedea tabelul 2). Alături de o bună anamneză medicală, este de asemenea important să se efectueze un istoric medicamentos complet. Principalele componente ale unui istoric al medicamentelor ar trebui să includă: medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală și fără prescripție medicală; alergii la medicamente și alimente; și consumul de tutun, alcool și cofeină.6 Alături de aceste elemente ale interviului cu pacientul, este de asemenea important să se utilizeze instrumente de evaluare a durerii cu o singură dimensiune (de exemplu, scale de evaluare vizuală analogică, verbală numerică, verbală) pentru a ajuta la „obiectivarea” experienței dureroase. Aceste instrumente sau „rigle de durere” evaluează de obicei durerea folosind o scală liniară numerică (0-10) sau o scală liniară care măsoară severitatea durerii sau suferința folosind descriptori verbali. Alte instrumente folosesc un continuum de fețe (de la fericit la trist) pentru a măsura severitatea durerii.
Din păcate, fiecare dintre aceste instrumente unidimensionale are neajunsuri care trebuie luate în considerare atunci când se alege un instrument sau se interpretează rezultatele acestuia. De exemplu, persoanele în vârstă pot întâmpina dificultăți în utilizarea instrumentului standard orizontal pentru durere dacă au dificultăți de gândire abstractă.5 Utilizarea unui instrument unidimensional vertical (de exemplu, termometrul pentru durere) poate fi preferată pentru utilizarea la persoanele în vârstă. Scara de evaluare a fețelor poate fi, de asemenea, utilă pentru pacientul vârstnic.5 Aceste probleme întăresc necesitatea de a determina funcția cognitivă și senzorială a vârstnicilor înainte de a utiliza un anumit instrument.
Utilizarea măsurilor obiective de evaluare a durerii poate fi complementară tehnicilor subiective menționate mai sus sau pot fi utilizate atunci când un interviu cu pacientul sau auto-raportarea este inadecvată. Observarea modificărilor comportamentale sau fiziologice poate fi utilizată pentru a evalua indirect severitatea durerii sau suferința. În plus, trebuie să fim conștienți de prezentările atipice ale durerii, în special la persoanele în vârstă. De exemplu, durerea anginală se poate manifesta prin dificultăți de respirație, iar durerea abdominală poate fi un simptom de pneumonie. Ar trebui, de asemenea, să fim conștienți de diferențele culturale, etnice și de gen în exprimarea durerii și de provocările pe care acestea le ridică pentru clinician.5
Determinarea obiectivelor de tratament
Din păcate, nu se știe cum a fost evaluată durerea pacientului nostru de către medicul (medicii) din clinică sau din spital. Putem doar să presupunem că a fost folosit un instrument unidimensional adecvat, împreună cu întocmirea unui istoric bun de la pacient. Rezultatele evaluării inițiale a durerii pot fi folosite pentru a ajuta medicul clinician în alegerea regimului analgezic adecvat pentru pacient. Ne aflăm acum în punctul din procesul de învățare bazată pe probleme în care trebuie să construim și să enunțăm obiectivele generale ale tratamentului (a se vedea tabelul 3).
După ce această sarcină este finalizată, putem începe să facem „brainstorming” sau să generăm idei cu privire la fiecare dintre problemele active ale pacientului. Ca în cazul majorității cancerelor, speranța de vindecare se bazează pe beneficiile potențiale ale chirurgiei, radioterapiei și/sau chimioterapiei. Deoarece majoritatea cancerelor pancreatice au făcut metastaze în momentul diagnosticării, rezecția chirurgicală oferă puține sau chiar niciun beneficiu, cu excepția cazului în care boala este localizată. Chimioterapia adjuvantă și radiochimioterapia rămân singurele opțiuni de tratament viabile pentru cancerul pancreatic metastatic. Deoarece o evaluare cuprinzătoare a chimioterapiei cancerului pancreatic depășește scopul acestei discuții, cititorul este încurajat să examineze recenziile publicate pe această temă.7-9 Pentru a ameliora durerea și disconfortul pacientului, trebuie selectat un medicament care prezintă o potență analgezică relativă corespunzătoare.
- Considerați opțiunile curative față de cele paliative pentru cancerul pancreatic
- Aliviați rapid durerea și suferința
- Măstrați funcția cognitivă
- Restabiliți starea funcțională
- Minimizați efectele adverse legate de analgezice
- Reduceți ascita abdominală pentru a îmbunătăți confortul
- Restabilirea apetitului și a stării nutriționale
- Îmbunătățiți ușurința evacuării și simptomele urinare
- Evitați utilizarea codeinei
.
„Puterea analgezică relativă” se referă la puterea sau capacitatea inerentă a unui medicament de a ameliora durerea. De exemplu, morfina este un analgezic mai puternic decât aspirina, indiferent de doza de aspirină administrată. Dacă se utilizează un instrument de evaluare unidimensională (de exemplu, o scală analogică vizuală de la 1 la 10) pentru a determina severitatea durerii, rezultatele pot ajuta medicul să aleagă un medicament adecvat. Analgezicele simple, cum ar fi aspirina sau paracetamolul, pot fi utile pentru evaluări numerice de la 1 la 3; combinațiile de opioide (de exemplu, codeină/congeneri de codeină cu aspirină/ paracetamol, AINS, tramadol sau toradol) pot fi utile pentru evaluări de la 4 la 6. Pentru evaluări de peste 7, trebuie luată în considerare morfina sau alte opioide puternice pentru a atenua durerea.
Din moment ce ascita poate contribui la durerea abdominală (datorită comprimării fizice a organelor abdominale) și poate compromite respirația (datorită impingerii diafragmei), trebuie luată în considerare o diureză atentă, împreună cu paracenteza periodică, dacă este necesar. Trebuie evitat un debit de urină mai mare de 2000 ml pe zi, cu excepția cazului în care este prezent și un edem periferic concomitent.10 O diureză viguroasă poate duce la hipotensiune și/sau la reducerea fluxului sanguin urinar. Diureticele cu ansa (de exemplu, furosemid, torsemid, bumetanid) sunt preferate față de diureticele tiazidice datorită potenței și utilității lor sporite la pacienții cu funcție renală compromisă. Diureticul de economisire a potasiului spironolactona (un antagonist competitiv al aldosteronului) poate fi, de asemenea, un adjuvant util al diureticelor cu anse care determină o diureză crescută. Hiperaldosteronismul secundar poate apărea la pacienții cu ascită abdominală ca urmare a pierderii volumului efectiv de sânge circulant care are ca rezultat activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) în rinichi. Activarea RAAS are ca rezultat producerea de aldosteron, care determină rinichiul să rețină sodiu și apă și poate apoi să exacerbeze ascita abdominală. Spironolactona „oprește ” în mod eficient efectele aldosteronului în rinichi, scăzând astfel producția de lichid ascitic și crescând pierderile renale de lichid.
Acest pacient cu aspect cahotic a avut o pierdere în greutate de 18 kilograme în ultimele două-trei luni. Deși nu a fost inițiată o evaluare nutrițională formală, se poate specula că însuși cancerul pancreatic metastatic sau durerea provocată de tumoră și/sau ascita au contribuit la reducerea apetitului său și la pierderea în greutate rezultată. Indiferent de cauză(e), reîncărcarea nutrițională este primordială pentru acest pacient. Un consult oficial de nutriție ar fi adecvat pentru a evalua nevoile calorice ale pacientului și pentru a determina strategia de înlocuire adecvată (enterală vs. parenterală) pentru a asigura creșterea în greutate și pentru a-i îmbunătăți starea nutrițională generală și imunocompetența.
Din moment ce pacientul a avut, de asemenea, plângeri ale tractului urinar, ar fi important să se evalueze glanda prostatică și să se obțină o probă de urină curată pentru analiză și cultură. Efectuarea unui examen digital al prostatei și obținerea unui PSA (antigen specific prostatic) seric ar putea fi utilizate pentru a exclude malignitatea și/sau hipertrofia prostatică benignă. Analiza calitativă/cuantitativă a urinei și o urocultură pot determina dacă o infecție a tractului urinar este responsabilă pentru ezitarea urinară și disuria pacientului.
Pacientul a raportat că codeina i-a provocat greață în trecut. Trebuie remarcat faptul că plângerile gastrointestinale sunt frecvente cu opioidele și nu reprezintă adevărate reacții alergice. Reacțiile de hipersensibilitate de tip 1 nu sunt frecvente cu opioidele, dar, atunci când apar, pot pune în pericol viața. Dacă apare o reacție alergică la codeină (un opioid natural), trebuie evitate alte opioide naturale (de exemplu, morfina). Cu toate acestea, opioidele semisintetice sau sintetice (de exemplu, meperidina, hidromorfonul, fentanilul, metadona) ar putea fi administrate cu o probabilitate redusă de reactivitate încrucișată. Din aceste motive, este important ca medicul clinician să evalueze temeinic un istoric de „alergie” la medicamente pentru a-i determina validitatea. Ramificațiile „ratării” unei reacții de hipersensibilitate adevărată pot fi dezastruoase. De asemenea, etichetarea unei reacții ca fiind o „alergie” stabilită poate împiedica un pacient să primească un medicament adecvat. Deoarece codeina este un opioid relativ slab și există multe alte opțiuni opioide disponibile, ar fi prudent să se evite inițierea codeinei la acest pacient care se confruntă deja cu suferință gastrointestinală.
Elaborarea unui plan de management
Pasul final în procesul de învățare bazată pe probleme este pregătirea planului general de management. Componentele majore ale planului ar include următoarele:
- Inițializați un analgezic puternic, de preferință un opioid pentru durerea moderată până la severă. Calea de administrare orală este de obicei preferată, cu excepția cazului în care pacientul nu poate înghiți o formă farmaceutică solidă sau lichidă sau nu poate absorbi medicamentul prin tractul gastrointestinal.
- Inițiem un medicament hipnotic (benzodiazepină vs. nonbenzodiazepină) pentru somn. Este important de menționat faptul că tulburările de somn sunt adesea ameliorate atunci când pacientul experimentează o ameliorare adecvată a durerii, ceea ce anulează necesitatea de a include un hipnotic ca parte a regimului terapeutic.
- Inițializați un regim laxativ adecvat. Laxativele stimulante (de exemplu, senna, bisacodil) sunt medicamentele de elecție pentru a preveni constipația indusă de opioide. Constipația poate fi așteptată la persoanele care iau analgezice opioide cronice. Opioidele reduc secrețiile gastrointestinale, afectează peristaltismul intestinal „propulsiv” înainte, cresc tonusul sfincterului colonic și rectal și scad reflexul normal de relaxare la distensia rectală. În plus, efectele deprimante ale opioidelor asupra SNC pot tulbura senzorialitatea pacientului, ceea ce duce la incapacitatea de a ține cont de nevoia de a defeca. Utilizarea produselor din psyllium este descurajată, deoarece aportul insuficient de apă poate duce la constipație. De asemenea, aceste produse nu trebuie utilizate pentru a gestiona constipația indusă de opioide, deoarece poate rezulta obstrucția intestinală sau perforația intestinală.
- Supravegheați pacientul în ceea ce privește eficacitatea medicamentului și efectele adverse. De asemenea, este important să se monitorizeze starea funcțională a pacientului. Trebuie depuse toate eforturile pentru a păstra cât mai mult posibil din capacitatea funcțională a pacientului (de exemplu, activitățile fizice și instrumentale ale vieții de zi cu zi) fără a afecta senzorialul cu regimul de gestionare a durerii.
Învingerea fricii de opioide
În ciuda înțelegerii noastre îmbunătățite a fiziopatologiei și a gestionării durerii, mulți furnizori de asistență medicală continuă să ezite să o trateze agresiv. O mare parte din această reticență provine din teama de a utiliza opioide – chiar și atunci când sunt indicate. Această „opiofobie” își are rădăcinile în motive diverse, cum ar fi: lipsa unei educații formale în domeniul managementului durerii, teama de anchetă din partea agențiilor guvernamentale de reglementare, „bagajul” furnizorului (adică atitudini și convingeri preconcepute) și noțiunea eronată că utilizarea opioidelor ar crea pacienți dependenți din punct de vedere psihologic.11 De fapt, într-o analiză recentă a consiliilor medicale din Statele Unite, s-a constatat că probabilitatea ca un medic să primească măsuri disciplinare pentru gestionarea cu opioide a pacienților cu tulburări dureroase legitime a fost, în esență, zero.12
Monitorizarea și urmărirea pacientului
În urma admiterii în spital din clinică, se inițiază un plan de management terapeutic pentru pacient (a se vedea tabelul 4). Acesta include următoarele recomandări:
- Menținerea unei supravegheri constante și atente
- Supravegherea dezvoltării toleranței
- Supravegherea efectelor adverse legate de medicament
- Tranziția la regimul opioid oral la externare
Menținerea unei supravegheri constante și atente
Acest lucru este necesar pentru a se asigura că pacientul obține beneficiile optime din acest regim medicamentos. Trebuie evaluată eficacitatea terapeutică a regimului medicamentos, pe lângă potențialele efecte adverse. Ameliorarea durerii poate fi măsurată cu ajutorul unui instrument de evaluare standardizat (de exemplu, riglă de durere, scală de evaluare a fețelor). În mod ideal, același observator ar trebui să evalueze durerea pacientului pentru a menține consecvența și a asigura fiabilitatea constatărilor. Cu toate acestea, respectarea acestei recomandări este, de obicei, nerealistă, având în vedere programele de lucru contemporane și modelele de personal din mediul sanitar. Indiferent de acest fapt, evaluarea durerii trebuie să fie o parte continuă a îngrijirii generale a pacientului și trebuie să fie documentată în fișa medicală.
- JH a început să primească sulfat de morfină 2 mg SQ la fiecare 4 ore, la nevoie, pentru sensibilitatea abdominală și a unghiului costovertebral (CVAT)
- Temazepam 15 mg PO la culcare, la nevoie, pentru somn
- Regimul medicamentos inițial a fost bine tolerat
- Peste o perioadă de 4 zile, sulfatul de morfină a fost crescut la 3 mg SQ la fiecare 4 ore, la nevoie, pentru durere
Monitorizarea dezvoltării toleranței
Persoanele care primesc opioide pentru durere trebuie monitorizate pentru dezvoltarea toleranței – cauza aparentă a escaladării necesarului de doze de morfină la acest pacient. Toleranța este frecventă la pacienții care primesc opioide cronice și se dezvoltă în asociere cu dependența fizică. Aceasta este asociată cu utilizarea continuă a opioidului și are ca rezultat faptul că sunt necesare doze mai mari pentru a produce efecte similare cu cele ale unor doze mai mici. Toleranța este mai probabil să apară în cazul opioidelor cu acțiune scurtă și este mai puțin probabilă în cazul combinațiilor de opioide (de exemplu, oxicodonă/ paracetamol). Toleranța trebuie suspectată în cazul în care durata de ameliorare a durerii de la un anumit opioid începe să scadă. O explicație susținută cândva pentru toleranță era progresia stării de boală de bază. Cu toate acestea, în prezent se știe că toleranța rezultă din mai multe mecanisme neurobiochimice, inclusiv activarea căilor descendente nociceptive din SNC, remodelarea neuronală și apoptoza celulară.13
Toleranța la efectele adverse ale opioidelor (inclusiv depresia respiratorie, sedarea și euforia) se dezvoltă în același ritm ca și toleranța la efectele analgezice. În mod semnificativ, toleranța la constipație nu se dezvoltă, impunând continuarea laxativei stimulante pe termen nelimitat. Toleranța poate fi gestionată în mai multe moduri. Intervalul de dozare a opioidului poate fi redus sau doza poate fi crescută. Deoarece toleranța este incompletă, un alt opioid poate fi, de asemenea, înlocuit cu un alt opioid folosind 50%-75% din doza echianalgezică.
Monitorizarea efectelor adverse legate de medicament
Pe lângă monitorizarea eficacității terapeutice a schemei de tratament, este la fel de important să se monitorizeze pacientul pentru efectele adverse legate de medicament. În cazul morfinei pentru acest pacient, medicul trebuie să urmărească în mod obișnuit sedarea, modificările stării psihice, constipația și/sau retenția urinară, scăderea frecvenței respiratorii și a profunzimii respirației, greața și vărsăturile, suferința gastrointestinală sau durerea abdominală, hipotensiunea arterială, amețeala/vârtejul și tulburările de vedere. În plus, a fost prescris temazepam (un hipnotic benzodiazepină) pentru a fi administrat la nevoie pentru somn. Parametrii de monitorizare de rutină ar include latența somnului (timpul necesar pentru a adormi), durata somnului, somnolență matinală, amețeli, confuzie și ataxie.
Tranziția la regimul de opioide orale la externare
Când se ia decizia de a externa pacientul la domiciliu, pacientul ar trebui să fie trecut la un regim de opioide orale, dacă este cazul. Medicul trebuie să prescrie o doză echianalgezică a unui medicament adecvat, împreună cu furnizarea unei strategii de dozare de „salvare” pentru durerea de pătrundere. Necesitatea unei monitorizări atente ar trebui să continue în mediul ambulatoriu și orice ajustare a medicației ar trebui făcută în mod corespunzător.
Rezumat
Acest studiu de caz ilustrează abordarea învățării bazate pe probleme pentru a rezolva probleme complexe de îngrijire a pacienților. Constatările subiective și obiective ale pacientului sunt organizate într-o listă de probleme de lucru din care se formulează în cele din urmă un plan de acțiune pentru fiecare dintre problemele acute (și chiar cronice) ale pacientului. Această metodă poate fi utilizată atât de clinicienii neexperimentați, cât și de cei experimentați, indiferent de starea de boală sau de provocările de management cu care se confruntă. În plus față de ilustrarea proceselor prin care se iau deciziile de management în mediul clinic, acest caz demonstrează principiile de bază în managementul durerii cu ajutorul analgezicelor opioide. Se speră că aceste „perle clinice” vor ajuta clinicianul în evitarea sau „umplerea” unora dintre „gropile” întâlnite în gestionarea pacienților cu afecțiuni dureroase. n
Acknowledgement
Acest manuscris a apărut inițial în The Pain Practitioner și a fost adaptat cu permisiunea directorului executiv al Academiei Americane de Management al Durerii (AAPM).
- 1. Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonica JJ, et al. International Association for the study of pain. Termeni privind durerea: o listă cu definiții și note privind utilizarea. Pain. 1979. 6: 249-252.
- 2. Cisneros RM, Salisbury-Glennon JD, și Anderson-Harper HM. Starea cercetării privind învățarea bazată pe probleme în educația farmaceutică: un apel pentru cercetări viitoare. Am J Pharm Educ. primăvară 2002. 66: 19-26.
- 3. Caz adaptat (cu permisiune) din: Ponte CD. Managementul durerii. În: A: Schwinghammer TL et al. Pharmacotherapy: O abordare centrată pe pacient. Stamford, CT: Appleton & Lange. 1997. pp. 230-233.
- 4. Lowenfels AB și Maisonneuve P. Factorii epidemiologici și etiologici ai cancerului pancreatic. Hematol Oncol Clin North Am. 2002. 16: 1-16.
- 5. Rospond RM. Evaluarea durerii. În: A: Jones RM, Rospond RM, eds. Evaluarea pacientului în practica farmaceutică. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore, MD. 2003. pp 85-99.
- 6. Ponte CD. Ce medicamente fără prescripție medicală luați, doamnă Jones? DICP Ann Pharmacother. 1990. 24: 1118 (Letter).
- 7. Willett CG, Czito BG, Bendell JC, and Ryan DP. Cancer pancreatic local avansat. J Clin Oncol. 2005. 23: 4538- 4544.
- 8. Chua YJ, Cunningham D. Tratamentul adjuvant pentru cancerul pancreatic rezecabil. J Clin Oncol. 2005. 23: 4532-4537.
- 9. Lockhart AC, Rothenberg ML, și Berlin JD. Tratamentul sau cancerul pancreatic: terapia actuală și progresul continuu. Gastroenterologie. 2005.128: 1642-1654.
- 10. Olyaei A J. Ciroza alcoolică. În: C: Koda-Kimble MA, Young LY, Kradjan WA, și alții, eds. Applied Therapeutics – The Clinical Use of Drugs. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore, MD. 2005. pp. 1-18.
- 11. Glajchen M. Durerea cronică: bariere de tratament și strategii pentru practica clinică. J Am Board Fam Pract. 2001. 14: 178-83.
- 12. Richard J și Reidenberg MM. Riscul de acțiune disciplinară din partea consiliilor medicale de stat împotriva medicilor care prescriu opioide. J Pain Symptom Manage. 2005. 29: 206-212.
- 13. Hansen GR. Managementul durerii cronice în mediul de îngrijire acută. Emerg Med Clin N Am. 2005. 23: 307-338.