Titlul XIX din Social Security Act (Legea) autorizează subvenții federale către state pentru o parte din cheltuielile de asistență medicală în cadrul unui plan de stat Medicaid aprobat și pentru cheltuielile necesare pentru administrarea planului de stat. Această finanțare comună federală-statală a cheltuielilor este descrisă în secțiunea 1903(a) din lege, care stabilește ratele de finanțare federală pentru diferite tipuri de cheltuieli.
În conformitate cu secțiunea 1903(a)(7) din lege, plata federală este disponibilă în proporție de 50 % pentru sumele cheltuite de un stat „după cum consideră secretarul că este necesar pentru administrarea adecvată și eficientă a planului de stat”, conform 42 Code of Federal Regulations (CFR) 433.15(b)(7). Secretarul este arbitrul final în ceea ce privește activitățile administrative care sunt eligibile pentru finanțare.
Certe costuri administrative pot fi compensate cu rate de participare financiară federală (FFP) mai mari. (A se vedea 42 CFR 433.15(b)(1)-(6) pentru ratele de potrivire mai mari). Cererile de plată pentru FFP administrativ Medicaid trebuie să provină direct de la agenția Medicaid a statului unic. În plus, statul trebuie să se asigure că sursele de finanțare permise, non-federale, sunt utilizate pentru a egala banii federali.
La 13 iulie 2015, CMS a oferit răspunsuri la întrebările generale primite pe tema solicitării de participare financiară federală (FFP) pentru serviciile administrative Medicaid.
Pentru ca cheltuielile administrative Medicaid să fie revendicate pentru fonduri federale de contrapartidă, trebuie îndeplinite următoarele cerințe:
- Costurile trebuie să fie „adecvate și eficiente” pentru administrarea de către stat a planului său de stat Medicaid (secțiunea 1903(a)(7) din lege).
- Costurile legate de mai multe programe trebuie să fie alocate în conformitate cu beneficiile primite de fiecare program participant (Circulara OMB A-87, revizuită și aflată acum la 2 CFR 200). Acest lucru se realizează prin elaborarea unei metode de alocare a costurilor pe baza beneficiilor relative pentru programul Medicaid și pentru celelalte programe guvernamentale sau neguvernamentale.
- Costurile trebuie să fie susținute de o metodologie de alocare care apare în Planul de alocare a costurilor de asistență publică aprobat de stat (42 CFR 433.34).
- Costurile nu trebuie să includă finanțarea unei părți din inițiativele generale de sănătate publică care sunt puse la dispoziția tuturor persoanelor, cum ar fi campaniile de educație în domeniul sănătății publice.
- Costurile nu trebuie să includă costurile generale de funcționare a unei unități de furnizare.
- Costurile nu trebuie să dubleze plata pentru activități care sunt deja oferite sau ar trebui să fie furnizate de alte entități sau plătite prin alte programe.
- Costurile nu pot suplini obligațiile de finanțare din alte surse federale.
- Costurile trebuie să fie susținute de o documentație adecvată a sursei.
Pentru îndrumări cu privire la subiecte specifice de finanțare administrativă și de revendicare Medicaid, vă rugăm să consultați lista de mai jos.
PACAPs
- Planul de alocare a costurilor de asistență publică trebuie să facă referire la metodologii, mecanisme de revendicare, acorduri între agenții și alte aspecte relevante care vor fi utilizate la revendicarea și alocarea corespunzătoare a costurilor.
Alocarea costurilor
- Costurile trebuie să fie susținute de o metodologie de alocare care să includă o descriere narativă a procedurilor pe care agenția de stat le va utiliza pentru identificarea și măsurarea costurilor.
Servicii bazate pe școală
- Mediul școlar oferă o oportunitate unică de a înscrie copiii eligibili în programul Medicaid și de a ajuta copiii care sunt deja înscriși în Medicaid să aibă acces la beneficiile disponibile pentru ei.
Revendicarea administrativă a Medicaid pentru activitățile desfășurate de programele de stat ale Ombudsmanului pentru îngrijirea pe termen lung (LTCO)
Oficiul LTCO al fiecărui stat desfășoară activități precum identificarea, investigarea și soluționarea plângerilor făcute de către sau în numele, rezidenților din unitățile de LTC, furnizarea de servicii pentru a-i ajuta pe acești rezidenți să își protejeze sănătatea, siguranța, bunăstarea și drepturile și reprezentarea intereselor acestor rezidenți în fața agențiilor guvernamentale, precum și căutarea de soluții administrative, juridice și de altă natură pentru a-i proteja pe rezidenți. Pentru informații suplimentare, vizitați pagina programelor de stat privind Ombudsmanul pentru îngrijirea pe termen lung (LTCO).
Servicii de traducere și interpretare
Politica CMS permite rambursarea la rata standard de 50% din rata de corespondență federală pentru activitățile de traducere și interpretare care sunt declarate ca o cheltuială administrativă, atâta timp cât acestea nu sunt incluse și plătite ca parte a ratei pentru servicii directe. Odată cu promulgarea CHIPRA în 2009, statele au primit opțiunea de a solicita o rată de corespondență mai mare pentru serviciile de traducere și interpretare care sunt declarate ca fiind administrative și care sunt legate de înscrierea, menținerea și utilizarea serviciilor în cadrul Medicaid și CHIP pentru anumite populații. Pentru informații suplimentare, vizitați pagina Servicii de traducere și interpretare.
Reclamarea administrativă a Medicaid pentru activitățile desfășurate de sistemele de stat No Wrong Door
CMS, Administrația pentru Viață Comunitară (ACL) și Administrația pentru Sănătate a Veteranilor (VHA) au colaborat timp de mai mulți ani pentru a sprijini eforturile statelor de a dezvolta sisteme coordonate de acces pentru a facilita informarea și accesul consumatorilor la servicii și suporturi pe termen lung (LTSS). Fondurile de contrapartidă federale în cadrul Medicaid sunt disponibile pentru costul activităților administrative care sprijină în mod direct eforturile de identificare și înscriere a potențialilor eligibili în Medicaid și care sprijină în mod direct furnizarea de servicii medicale acoperite de planul Medicaid al statului. În măsura în care angajații NWD/ADRC desfășoară activități administrative care vin în sprijinul planului Medicaid de stat, poate fi disponibilă o rambursare federală. Pentru informații suplimentare, vizitați pagina No Wrong Door System and Medicaid Administrative Claiming Reimbursement Guidance page.
.