Mierea și zahărul în gestionarea rănilor deschise

De Michael Pavletic, DVM, DACVS
Directorul Serviciilor Chirurgicale
angell.org/surgery
617-541-5048

Istoric, în gestionarea rănilor deschise au fost utilizați o varietate de agenți topici, iar lista acestor produse este destul de lungă. În prezent, există zeci de agenți topici și pansamente comercializate pentru îngrijirea rănilor, în special pentru pacienții umani. Din păcate, eficacitatea reală a tuturor produselor topice actuale nu poate fi evaluată cu exactitate fără studii comparative bine concepute. O referință excelentă în ceea ce privește produsele de îngrijire a plăgilor este Thomas’ Surgical Dressings in Wound Management (a se vedea referința.) Majoritatea cercetărilor farmaceutice includ utilizarea de șobolani, iepuri și porci. Deși aplicabilitatea clinică a studiilor între specii este deschisă dezbaterii, rezultatele cercetărilor pot servi drept orientări generale privind utilizarea produselor de îngrijire a plăgilor la pacienții veterinari.

Există un interes reînnoit pentru produsele naturale de îngrijire a plăgilor, atât în medicina umană, cât și în cea veterinară. Prin definiție, un produs natural este orice compus sau substanță care se găsește în natură sau, într-un sens mai larg, produsele naturale includ orice substanță produsă de viață. Multe dintre produsele topice menționate pot fi considerate „naturale”, inclusiv chitosanul, colagenul, alginații etc. Ca produs natural, mierea și zahărul sunt ușor disponibile pentru a fi utilizate în îngrijirea rănilor. Acest articol este dedicat atât științei medicale, cât și utilizării clinice a acestor două produse naturale.

Mierea

Mierea are o istorie vastă în ceea ce privește utilizarea sa în cazul rănilor. Există numeroase referințe istorice privind utilizarea sa în primele tăblițe de lut sumeriene (acum 4.000 de ani); în Egiptul antic (1700 î.Hr.); în medicina chineză antică; în nativii americani; în grecii antici; și în triburile din Africa de Est. Mierea este, în esență, o soluție suprasaturată compusă din zaharuri (38,2% fructoză, 31% glucoză, 7,35% maltoză, 1,3% zaharoză- în medie) cu cantități mici de aminoacizi (50% fiind prolină), minerale, acizi organici, vitamine, enzime. Cu toate acestea, compoziția mierii variază în funcție de sursa geografică.

De interes sunt enzimele conținute în miere, printre care: invertaza (transformă zaharoza în glucoză și fructoză); amilaza (descompune amidonul); glucoza-oxidază (transformă glucoza în peroxid de hidrogen) și gluconolactonă (formează acidul gluconic); catalază (transformă peroxidul în glucoza-oxidază, oxigen și apă); și fosfataza acidă (separă fosfații anorganici de fosfații organici). pH-ul scăzut (3,5-6,0) al mierii este rezultatul multiplelor acizi organici prezenți.

Activitatea antibacteriană a mierii este rezultatul mai multor factori (numiți inhibine). Peroxidul de hidrogen (produs de glucoxidază) este produs atunci când este diluat cu apă. Conținutul variază în funcție de diferitele tipuri de miere. O a doua componentă antibacteriană se găsește în mierea produsă din florile arbustului Manuka din Noua Zeelandă (Leptospermum scoparium). Proprietățile antibacteriene ale acestei mieri „Unique Manuka Factor” sau UMF variază în loturile de miere.

Proprietățile antibacteriene ale UMF pot fi evaluate prin măsurarea echivalenței sale cu diluțiile de fenol (acid carbolic). Cu alte cuvinte, activitatea antibacteriană UMF relativă a unei anumite surse de miere de Manuka este evaluată prin echivalența sa relativă cu activitatea antibacteriană comparabilă a unei concentrații corespunzătoare a unei anumite diluții de fenol. A fost elaborată o clasificare a concentrației relative UMF: pentru aplicațiile medicale a fost propusă o clasificare de bază de 10, deși unele loturi de miere de Manuka pot ajunge la o clasificare de 25. Din păcate, acest sistem de clasificare poate fi denaturat. S-a propus ca mierea de Manuka de calitate medicală să aibă o echivalență „neperoxidantă” a unei concentrații fenolice de 12%. Mierea de Manuka din Noua Zeelandă poate avea o gamă largă de potență, de la <2% până la 58% activitate antibacteriană fenolică.

S-a propus ca factorul unic Manuka (UMF) să se datoreze în parte compusului metilglioxal (MGO): este necesară o concentrație de MGO de 100mg/kg în mierea utilizată pentru aplicații medicale. Din păcate, sistemul de clasificare MGO nu este considerat precis: Concentrația de MGO și activitatea antibacteriană nu sunt liniare. De exemplu, dublarea concentrației de MGO nu duce la o creștere similară a valorii UMF. Flavenoizii și fenolii derivați din plante pot fi, de asemenea, responsabili pentru proprietățile antibacteriene ale mierii.

Pe lângă proprietățile antibacteriene ale mierii care conțin peroxid și factorul UMF fără peroxid, aciditatea ridicată a mierii (pH 3,5 până la 6,0) are, de asemenea, proprietăți antibacteriene. S-a demonstrat că mierea este utilă în tratarea biofilmului rănilor infectate, în neutralizarea radicalilor liberi distructivi în rănile cronice și în promovarea proceselor de vindecare. Atributele de vindecare a rănilor raportate pentru miere includ stimularea migrației macrofagelor, a angiogenezei, a fibroplaziei și a epitelizării.

Mierea brută poate conține, de asemenea, contaminanți bacterieni și fungici, inclusiv organisme anaerobe formatoare de spori. Din acest motiv, mierea medicinală sub toate formele sale trebuie sterilizată pentru utilizarea umană, în ciuda faptului că riscul relativ de infectare este considerat scăzut. Pe baza cercetărilor considerabile care demonstrează beneficiile acestui produs natural, medicii veterinari ar trebui să analizeze mai serios utilizarea mierii medicinale în tratamentul rănilor.

Atât mierea cât și zahărul sunt agenți higroscopici cu o osmolaritate ridicată care au fost utilizați pentru a reduce edemul tisular local. Această hiperosmolaritate poate, de asemenea, să inhibe sau să ucidă bacteriile, promovând în același timp țesutul de granulație. Conținutul ridicat de zahăr poate constitui o sursă alternativă de energie atât pentru țesuturile viabile, cât și pentru bacterii. Bacteriile pot folosi glucoza în detrimentul aminoacizilor prezenți în rană și pot, la rândul lor, să producă acid lactic mai degrabă decât secreții urât mirositoare rezultate din putrefacția proteinelor din țesuturile neviabile.

Sucru

Spre deosebire de proprietățile antibacteriene benefice observate la miere, zahărul reduce în primul rând proliferarea bacteriană datorită osmolarității sale ridicate, reducând astfel conținutul de umiditate din rană. De asemenea, s-a raportat că zahărul îmbunătățește migrarea macrofagelor, granulația, formarea țesutului și epitelializarea. Diferite produse din zahăr „fără prescripție medicală” nu sunt sterile. Zaharurile sub formă de pudră conțin, de asemenea, fosfat de calciu sau silicat de sodiu și aluminiu pentru a preveni aglomerarea în timpul depozitării. Zaharurile pudră pot fi folosite pentru a forma o pastă topică pentru a fi aplicată pe rănile deschise (vezi mai jos).

Aplicații clinice ale mierii și zahărului

În îngrijirea rănilor la om, utilizarea pansamentelor din miere (sterilizate prin radiații ionizante) este metoda obișnuită de aplicare a mierii pe o rană. Zonele mari de țesut necrotic sunt cel mai bine debridate chirurgical înainte de aplicarea mierii sau a zahărului. Ambele trebuie aplicate abundent pe rană, urmate de aplicarea unui pansament și a unui strat absorbant exterior gros pentru a ajuta la reținerea secrețiilor de pe suprafața rănii. Schimbarea pansamentului poate fi efectuată inițial zilnic și modificată în funcție de evaluarea clinicianului asupra plăgii. Rănile pot fi spălate cu soluție salină sterilă și inspectate înainte de reaplicarea lor. De asemenea, tifonul poate fi înmuiat în miere pentru a simplifica aplicarea sa pe plagă, ținând cont de faptul că tifonul poate adera la țesuturile viabile și poate provoca durere și iritație în timpul îndepărtării sale.

Sugarul poate fi turnat în rană cu un strat de 1 cm plus pe suprafața plăgii, urmat de un pansament topic și de o înfășurare cu bandaj. Schimbările de bandaj pot fi, de asemenea, efectuate zilnic și modificate în funcție de starea plăgii. Deoarece zahărul granulat are tendința de a se vărsa, izolarea („încolțirea”) acestuia la suprafața plăgii poate fi problematică. O pastă de zahăr este mai ușor de aplicat. Gordon a raportat în 1985 formulări de pastă de zahăr (variante de pastă subțire sau groasă) cu proprietăți antibacteriene chiar și atunci când sunt diluate cu 50% din serul plăgii.

Într-un studiu s-a demonstrat că o pastă de zahăr comercială (U-Pasta- Kowa Co. Ltd, Nagoya, Japonia) care conține 70% zahăr și 3% povidonă iodată inhibă creșterea bacteriană și promovează reepitelizarea. Aplicată cu generozitate, se utilizează un pansament topic și un bandaj pentru a menține pasta de zahăr în contact cu rana.

Numeroasele avantaje documentate ale mierii (de Manuka) sugerează că aceasta este o alegere mai bună decât zahărul. Cu toate acestea, zahărul este o opțiune economică care este ușor de găsit în magazinul alimentar.

Există diverse pansamente cu miere disponibile pentru uz uman. Autorul folosește în prezent pansamente sterile Medihoney distribuite de Dermasciences (licențiat de Comvita Medical). Acest pansament pe bază de miere de Manuka/alginat nu se lipește de rană și este ușor de aplicat pe răni plate (a se vedea figura 1).

După ce se formează un pat de granulație sănătos, se poate lua în considerare închiderea chirurgicală sau se poate continua tratamentul rănilor deschise cu miere, zahăr sau alte produse topice. În cele din urmă, este necesară prudență atunci când se utilizează miere și zahăr pe suprafețe mari. Pierderea de lichide, proteine și electroliți poate fi considerabilă, necesitând o evaluare atentă a pacienților.

Articol modificat din Pavletic MM. Atlas of Small Animal Wound Management and Reconstructive Surgery, ediția a patra. Editura Wiley-Blackwell Publishers. Disponibil pentru achiziționare în aprilie 2018.

Referințe sugerate:

Baranoski, S, Ayello, EA. (2016). Îngrijirea rănilor Essentials: Principii de practică. Ed. a 4-a. New York: Wolters Kluwer.

Bryant RA, Nix DP. 2016. Rănile acute și cronice: Concepte actuale de management, ed. a 5-a. St. Louis: Elsevier Inc.

Mathews K, Binnington A. 2002. Managementul rănilor cu ajutorul zahărului. Compend Contin Edu Pract Vet 24:41-50.

Mathews K, Binnington A. 2002. Managementul rănilor folosind miere. Compend Contin Edu Pract Vet 24:53-59.

Middleton KR, Seal D. 1985. Zahărul ca ajutor pentru vindecarea rănilor. Pharm J 235:757-758.

Thomas, S. (2010). Pansamente chirurgicale și managementul rănilor. Cardiff, South Wales: Medetec Publications.

.