Molluscum contagiosum | Professional Pharmacy

Review

Autorii acestui articol, toți dermatologi, oferă o trecere în revistă practică a patogenezei, epidemiologiei, factorilor de risc, prezentării clinice, diagnosticului, tratamentului și prevenției infecției cu molluscum contagiosum, o boală virală destul de frecventă. Informațiile furnizate pot fi de mare folos farmacistului, deoarece îi vor permite acestuia să ofere persoanelor care îl consultă la ghișeu informații corecte și actualizate cu privire la diferitele aspecte ale infecției, în special cele legate de măsurile de prevenție și tratamentele farmacologice.

Molluscum contagiosum este o leziune contagioasă frecventă, care este cauzată de un virus din familia pox-virus, Molluscipoxvirus molluscum contagiosum. Acest virus produce o erupție papuloasă benignă autolimitată care se manifestă sub forma unor papule multiple ombilicate. Această boală virală comună este limitată la membranele superficiale și mucoase. Transmiterea necesită contactul direct cu persoane infectate sau contaminarea cu obiecte contaminate (fomite). În general, se crede că infectează exclusiv oamenii, dar există rapoarte izolate de molluscum contagiosum la găini, vrăbii, porumbei, cimpanzei, canguri, un câine și un cal. Infecția este distribuită în întreaga lume și are o incidență mai mare la copii, la adulții activi sexual și la indivizii imunodeficienți.

PATHOGENESIS

După cum s-a menționat, infecția apare prin contact cu persoane infectate, fomite sau prin autoinoculare, răspândindu-se local prin extinderea virusului de la leziuni la zonele adiacente ale pielii.

Studiile epidemiologice sugerează că transmiterea poate fi legată de factori precum umiditatea, căldura și igiena precară. Boala este rară la copiii cu vârsta sub 1 an, probabil din cauza imunității transmise pe cale maternă și a perioadei lungi de incubație. În climatele calde, unde contactul cu alți copii este strâns și igiena personală mai precară, răspândirea în cadrul grădinițelor nu este neobișnuită (cu o incidență maximă între 2 și 4 ani, în funcție de autori). În climatele reci, unde răspândirea în cadrul creșelor este rară, infecțiile sunt mai frecvente la pacienții mai în vârstă.

Băile publice în piscine au fost legate de infecții în copilărie, cu o incidență maximă între 8 și 12 ani, conform diferitelor studii. Un vârf de incidență mai târziu la adulții tineri este atribuit transmiterii sexuale, așa cum sugerează localizarea pubiană frecventă a leziunilor în aceste cazuri.

Timp mediu de incubație variază între 2 și 7 săptămâni și se poate extinde până la 6 luni.

Infecție

Virusul molluscum contagiosum afectează inițial celulele din stratul bazal al epidermei, unde rata de diviziune celulară este dublată în comparație cu pielea nevătămată. Virusul se replică în citoplasma keratinocitelor (fig. 1) și apare o creștere aparentă a numărului de receptori ai factorului de creștere epidermică în keratinocite, ceea ce se traduce histologic prin hipertrofie și hiperplazie a epidermei. Acumularea de corpuri de incluziune (care corespund acumulărilor de particule virale) în citoplasmă duce la ruperea celulei și la infectarea celulelor adiacente, rezultând corpuri hialine extinse cunoscute sub numele de „corpuri de moluscă”. Celulele distorsionate și distruse se găsesc în număr mare în apropierea suprafeței epidermice (stratum corneum), în centrul leziunii, învelite de o rețea fibroasă.

Fig. 2. La copii se întâlnesc frecvent pe gât și pliuri

La adulți, moluștele apar în regiunea genitală și perigenitală ca o boală cu transmitere sexuală. Formele extinse și fulminante de molluscum contagiosum, care afectează frecvent fața, pot fi observate la persoanele cu imunodepresie cauzată de virusul imunodeficienței umane. Boala este endemică, cu o incidență mai mare în instituțiile și comunitățile în care există supraaglomerare și igienă precară. În ultimii 30 de ani, incidența sa a crescut, în principal ca o boală cu transmitere sexuală și, în special, ca urmare a răspândirii infecției cu virusul imunodeficienței umane (HIV). Între 5 și 20% dintre pacienții cu HIV prezintă o infecție simptomatică cu virusul molluscum contagiosum (MCV). Există patru subtipuri principale de molluscum: MCV I, MCV II, MCV III și MCV IV. Toate subtipurile cauzează leziuni clinice similare în zonele genitale și non-genitale. Studiile arată că MCV I pare a fi cel mai răspândit subtip (75-90%), cu excepția persoanelor imunocompromise. Cu toate acestea, există variații regionale în ceea ce privește predominanța unui anumit subtip și diferențe între subtipurile individuale în diferite țări.

MANIFESTĂRI CLINICE

CMV produce o erupție papulară constând în multiple leziuni ombilicate. Leziunea de molluscum începe ca o mică papulă care apoi se mărește pentru a forma un nodul de culoare perlată cu caracter opalescent. Nodulul are adesea o gropiță sau o depresiune centrală care îi conferă un aspect alb, ceros, ombilical.

Dimensiunea papulei este inconstantă, în funcție de stadiul de dezvoltare, dar de obicei sunt între 2 și 6 mm și nu sunt dureroase. În plus, papulele pot să se inflameze spontan, uneori precedând auto-rezolvarea sau în urma unui traumatism, și prezintă modificări de mărime, formă și culoare.

Răscatul sau alte forme de iritație locală determină virusul să se răspândească în linie sau în grupuri (vezi imaginea de deschidere a acestui articol). La maturitatea molluscumului, vârful nodulului poate fi deschis cu un ac steril și un miez cu aspect ceros este vizibil și poate fi extrudat prin presiune ușoară. La pacienții imunodeprimați papulele pot fi mai mari de 1 cm în diametru și au o diseminare considerabilă.

Toată suprafața cutanată poate fi afectată, dar locurile predominante sunt axilele, pliul antecubital, fosa poplitee și inghinalul, deși au fost raportate unele cazuri în gură sau conjunctive. Autoinocularea este frecventă.

La adulți, MCV afectează zona inghinală, zona genitală și coapsele și este adesea dobândită pe cale sexuală.

În aproximativ 10% din cazuri se dezvoltă o dermatită eczematoasă în jurul leziunilor, care dispare odată cu rezolvarea infecției. A fost descrisă o asociere între molluscum contagiosum și dermatita atopică. Se postulează că susceptibilitatea crescută la infecția cutanată virală poate fi legată de soluția de continuitate provocată de pielea eczematoasă, care ar constitui o poartă de intrare, și de factori imunologici, datorită unei alterări funcționale a limfocitelor T.

La pacienții cu sindrom de imunodeficiență dobândită, la care prevalența infecției a fost raportată ca fiind de 10-20%, leziunile pot fi extinse și refractare la tratament. Prezentarea bolii la pacienții cu infecție cu virusul imunodeficienței umane este atipică. Numărul de leziuni poate depăși 100 și, spre deosebire de persoanele seronegative, leziunile sunt de obicei localizate în regiunea facială, gât și trunchi și pot mima alte infecții, cum ar fi criptocococoza, histoplasmoza, coccidiomicoza sau pneumocistoza cutanată. Severitatea infecției cu molluscum se corelează cu numărul de limfocite T CD4+ (colaboratori).

Molluscum contagiosum este o infecție cronică. Leziunile pot rămâne neschimbate sau pot apărea noi leziuni timp de luni sau ani de zile, deși la persoanele neimunocompromise acestea dispar în cele din urmă fără cicatrici. Leziunile primare pot fi confundate cu herpesul, dar, spre deosebire de acest caz, nu sunt dureroase.

Aspectul clinic al molluscum contagiosum este suficient pentru ca dermatologul să pună diagnosticul în majoritatea cazurilor

ANALIZĂ ȘI TESTE

Aspectul clinic al molluscum contagiosum este suficient pentru ca dermatologul să pună diagnosticul în majoritatea cazurilor. Deși nu poate fi cultivată în laborator, examenul histopatologic al materialului de chiuretaj (chiuretaj cu o lingură) sau biopsia leziunii poate ajuta la diagnosticare în cazurile care nu sunt evidente din punct de vedere clinic. Centrul alb gros poate fi colorat cu colorații Giemsa, Gram, Wright sau Papanicolaou pentru a demonstra prezența corpilor de incluziune. Microscopia electronică a fost, de asemenea, utilizată pentru a demonstra structurile poxvirusului, iar metodele imunohistochimice permit recunoașterea molluscum contagiosumului în țesuturi fixate. A fost folosită și hibridizarea in situ pentru MCV, dar în general toate aceste tehnici nu sunt necesare pentru a pune un diagnostic corect.

În concluzie, medicul trebuie să examineze leziunile și, pe baza aspectului lor, să excludă alte probleme. În caz de îndoială, diagnosticul poate fi confirmat prin studiu histopatologic.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Lesiunile de molluscum contagiosum trebuie diferențiate de veruca vulgară, condilom acuminatum, varicelă, herpes simplex, papiloame, epitelii, piodermite, criptococoză cutanată, chisturi de incluziune epidermică, carcinom bazocelular, granulomul papulos anular, keratoacantomul, lichenul plan, siringomul și alte tumori anexiale.

PREVENȚIE

Contactul direct cu leziunile trebuie evitat și trebuie să se aibă grijă în timpul actului sexual, folosind prezervative, care pot ajuta la prevenirea acestei infecții virale. Prezervativele pot preveni răspândirea virusului atunci când sunt folosite în mod corespunzător, fiind cea mai bună protecție împotriva bolii atunci când partenerul sexual este necunoscut, precum și pentru prevenirea contagiunii, nu doar a molluscum contagiosum, ci și a altor boli infecțioase.

TRATAMENT

Molluscum contagiosum este o boală autolimitată care se rezolvă fără tratament la individul imunocompetent; cu toate acestea, la pacienții atopici și la indivizii imunocompromiși evoluția poate fi prelungită.

Oriceori leziunile se erodează și pot deveni suprainfectate ca urmare a scărpinării de către pacient, ceea ce poate duce la cicatrizare. În plus, unele școli și grădinițe nu admit copii cu leziuni vizibile.

La persoanele cu un sistem imunitar normal, leziunile dispar spontan pe o perioadă de luni sau ani. La persoanele imunodeficiente, în special la pacienții cu SIDA, leziunile pot fi extinse și mari. Leziunile individuale pot fi extirpate prin metode sângeroase, prin chiuretaj, congelare, electrofulgerare sau chiar laser, sau prin aplicarea de substanțe caustice. Unii pacienți solicită îngrijiri medicale din motive cosmetice și de teama de a nu inocula altor persoane. Decizia terapeutică trebuie să fie luată de la caz la caz. Tratamentele repetate pot fi necesare din cauza leziunilor subclinice care sunt inaparente la prima și la următoarele vizite. Cele mai frecvent utilizate tratamente sunt de natură distructivă și sunt descrise mai jos, deși o abordare de tip „așteaptă și vezi” poate fi cea mai bună opțiune în majoritatea cazurilor. La copii, ar trebui evitat un tratament prea traumatizant pentru o afecțiune benignă și autolimitată; durerea și sângerarea la chiuretaj lasă o impresie profundă asupra pacienților și a celor care îi îngrijesc, iar anestezicele topice nu sunt pe deplin eficiente în multe cazuri. În opinia autorilor, nici sedarea, nici anestezia generală nu sunt justificate în majoritatea cazurilor pentru a trata acest tip de leziuni. Atunci când pacienții doresc să scape de papule, există mai multe metode de distrugere terapeutică pentru a ajuta la accelerarea rezolvării infecției. Decizia cu privire la tratament depinde de nevoile pacientului, de recalcitranța bolii și de probabilitatea ca tratamentele să ducă la tulburări pigmentare sau cicatrici. Recent, au fost încercate tratamente antivirale și imunomodulatoare, în special la pacienții imunocompromiși ale căror infecții sunt dificil de eradicat.

Tratamentele utilizate pot fi clasificate în distrugători și inductori ai răspunsului imunitar. Terapiile distructive ar putea fi efectuate în asistența medicală primară la pacienții imunocompetenți. Trimiterea la un consult dermatologic se face în prezența unor leziuni extinse care sunt refractare la tratamentele convenționale și la pacienții imunocompromiși.

Un scurt rezumat al diferitelor opțiuni terapeutice este prezentat mai jos.

Terapia de distrugere a leziunilor

Criochirurgie, extrudare, chiuretaj, electrodesexicrație, aplicarea de cantaridină, podofilină, podofilotoxină sau hidroxid de potasiu și laser cu colorant pulsat.

Criochirurgia

Criochirurgia presupune înghețarea cupolei de leziuni cu azot lichid pulverizat timp de câteva secunde. De obicei, este asociată cu dureri mici. Această tehnică trebuie să realizeze o congelare rapidă și o decongelare lentă în două cicluri pentru a distruge leziunile, evitând contactul cu zona înconjurătoare. Este o formă comună, rapidă și eficientă de tratament. Are dezavantajul de a necesita mai multe ședințe (la interval de 2-3 săptămâni) pentru rezolvare. Deseori are ca rezultat o hiper- sau hipopigmentare reziduală și poate lăsa cicatrici.

Extrusionare

Este o metodă ușoară de îndepărtare a leziunilor prin extragerea conținutului lor cu un forceps, un ac, o lamă de bisturiu, o lance, o scobitoare sau orice alt instrument capabil să incizeze centrul ombilical și să permită expulzarea conținutului. Datorită simplității sale, această metodă poate fi învățată de pacienți, părinți și îngrijitori pentru a trata leziuni noi. Dezavantajele sale sunt că nu este tolerată de copiii mici și, dacă este efectuată necorespunzător, problema poate fi complicată de suprainfecții suplimentare.

Curetaj

Este cel mai vechi tratament. Aceasta presupune îndepărtarea leziunii prin chiuretaj la baza papulei. Acesta poate fi utilizat cu și fără electrodesexicrație sau fără utilizarea de stiptice. Poate fi dureroasă, iar aplicarea unei creme anestezice topice pe leziuni înainte de procedură este recomandată pentru a reduce într-o oarecare măsură durerea (deși principalul dezavantaj al metodei este anxietatea cauzată de manipulare și sângerare pentru pacient, pentru părinții sau îngrijitorii acestuia, dacă este vorba de un copil, precum și pentru personalul medical). Această metodă are avantajul de a furniza o probă de țesut pentru confirmarea diagnosticului.

Electrodesecare

Indică leziunile refractare la tratament, asociate cu chiuretajul. Constă în electrofulgurarea cu un bisturiu electric. Necesită anestezie locală și, uneori, trebuie luată în considerare chiar anestezia generală, astfel încât nu este de obicei indicată la copii.

Cantharidina

Este un extract din gândacul Cantharis vesicatoris. Este o enzimă care pătrunde în epidermă și induce veziculația prin acantoliză. Acesta se aplică amestecat în colodiu flexibil cu capătul contondent al unui aplicator pe fiecare leziune, evitând contactul cu pielea sănătoasă. Eficacitatea tratamentului se reevaluează după 2-4 săptămâni și se repetă în funcție de evoluția leziunilor. Acesta trebuie testat pe leziuni individuale înainte de a trata un număr mare de leziuni. Nu trebuie utilizat pe față. Dacă tratamentul este bine tolerat, acesta trebuie repetat în fiecare săptămână până la dispariția leziunilor. În mod obișnuit, sunt necesare 1-3 tratamente.

Această opțiune a fost eficientă pe leziuni individuale, reducând răspândirea virusului, dar nu există dovezi că influențează evoluția infecției. Este o metodă nedureroasă în momentul aplicării, spre deosebire de chiuretaj și crioterapie.

În ceea ce privește efectele secundare, apariția de vezicule este foarte frecventă, iar durerea ușoară până la moderată, eritemul, pruritul, infecția bacteriană secundară, senzația de arsură, hipo- sau hiperpigmentarea post-inflamatorie și cicatrizarea frecventă pot apărea, de asemenea, temporar.

Podofilină și podofilotoxină

O suspensie de 25% în tinctură de benzoină sau alcool care se aplică o dată pe săptămână. Acest tratament necesită anumite precauții. Unele dintre efectele secundare pe care le poate provoca includ leziuni erozive severe ale pielii normale adiacente, ceea ce duce la apariția de cicatrici. De asemenea, poate avea efecte sistemice, cum ar fi neuropatia periferică, afectarea rinichilor, ileus adinamic, leucopenie și trombocitopenie, în special dacă este utilizat pe suprafețele mucoaselor. Podofilotoxina este o alternativă mai sigură la podofilină și poate fi utilizată de către pacient la domiciliu. Acestea sunt absolut contraindicate în sarcină.

Hidroxid de potasiu

O bună opțiune de tratament de primă linie este aplicarea unei soluții apoase de hidroxid de potasiu (KOH) 10%, care se aplică local de două ori pe zi, de două ori pe zi, pe toate leziunile, cu ajutorul unui tampon (nu al unei tampoane). Tratamentul este întrerupt atunci când se obține o reacție inflamatorie sau o eroziune superficială a leziunilor, cu cruste. Rezolvarea are loc într-o medie de 30 de zile. Complicațiile ocazionale ale acestui tratament includ hipo- și hiperpigmentarea tranzitorie sau persistentă, suprainfecția și, ocazional, cicatrizarea. Un studiu efectuat la pacienți pediatrici folosind o soluție de KOH 5% a arătat o eficacitate similară cu mult mai puține efecte adverse.

Laserul cu colorant pulsat (585 nm)

Mecanismul de acțiune al laserului de 585 nm este fotodermoliza. În funcție de mărimea leziunilor, pot fi folosite diferite intensități. Se efectuează într-o singură ședință. Leziunile dispar, de obicei, între 2 săptămâni și 3 luni după tratament. Este de obicei nedureroasă, bine tolerată de pacienți și nu lasă de obicei o cicatrice sau nu provoacă sângerări.

Studiile arată că 96-99% din leziuni se rezolvă după un singur tratament. Laserul cu colorant pulsat este rapid și eficient, deși costul poate fi un dezavantaj.

TRATAMENT ANTI-IVIR: CIDOFOVIR

Cidofovirul este un analog al monofosfatului nucleotidic de deoxi-citidină cu un spectru larg de activitate împotriva virusurilor ADN. A fost utilizat intravenos sau topic (1-3% cremă).

Cidofovirul este în prezent autorizat doar pentru administrare intravenoasă pentru tratamentul retinitei cu citomegalovirus.

A fost utilizat la pacienții infectați cu virusul imunodeficienței umane cu leziuni extinse și recalcitrante de molluscum contagiosum care nu au răspuns la tratamentele convenționale. La aceste persoane nu există o tendință de rezolvare spontană, iar leziunile persistă ani de zile, deși există o mare ameliorare la pacienții care primesc terapie antiretrovirală foarte activă.

A fost utilizat intravenos în doză de 2-5 mg/kg pe săptămână timp de 2 săptămâni și apoi în aceeași doză la fiecare 2 săptămâni până la dispariția leziunilor, în asociere cu alte antiretrovirale. În ceea ce privește tratamentul topic cu cidofovir 3% aplicat de două ori pe zi, timp de două săptămâni, la pacienții cu HIV aflați sub tratament antiretroviral fără răspuns la alte tratamente, s-a observat o remisiune la 2-4 săptămâni după încheierea tratamentului. Tratamentul topic ar fi probabil adecvat în majoritatea cazurilor de infecție cu virusul molluscum contagiosum la pacienții imunocompromiși, tratamentul intravenos fiind rezervat pentru cazurile foarte recalcitrante și severe.

Rezultatele au fost încurajatoare, deoarece există o relație temporală între inițierea tratamentului cu cidofovir și dispariția leziunilor. În plus, cidofovirul are o activitate cunoscută sau previzibilă împotriva virusului molluscum, spre deosebire de inhibitorii de transcriptază inversă și inhibitorii de protează, care contribuie indirect prin îmbunătățirea funcției imunitare la acești pacienți. Cu toate acestea, în ciuda rezultatelor bune, sunt necesare studii clinice suplimentare pentru a corobora această ipoteză.

Este contraindicat la pacienții cu insuficiență renală, tratați cu medicamente nefrotoxice, în prezența hipersensibilității la medicament și în timpul sarcinii.

TERAPII INDUCTOARE DE RĂSPUNS IMUNITAR

Principala indicație pentru acest tip de agent este reprezentată de infecțiile cu molluscum contagiosum la pacienții imunodeprimați.

Imiquimod

Modificator al răspunsului imunitar. Acesta acționează prin eliminarea infecției virale. Mecanismul de acțiune nu este complet clar, dar studiile experimentale solide din punct de vedere metodologic sugerează că este implicat în stimularea sistemului imunitar celular prin producerea de citokine. Proprietățile imunoadjuvante au fost demonstrate în modelele animale, probabil datorită capacității sale de a induce producția de interferon alfa, factor de necroză tumorală (TNF) și interleukina 1 și 6. Poate contribui la regresia leziunilor prin creșterea traficului de celule T către epidermă, creșterea citotoxicității celulelor natural killer și stimularea proliferării celulelor B.

Este necesară o durată lungă de tratament pentru eficacitate clinică, în medie de aproximativ 10 săptămâni. Răspunsul inflamator înainte de dispariția leziunilor și rata scăzută de recurență sugerează că este implicată stimularea unui răspuns imun mediat celular specific negilor sau molluscumului. Imiquimodul a fost aprobat pentru tratamentul condilomatei acuminate cu trei aplicații săptămânale, dar nu și pentru tratamentul molluscumului, deși a fost utilizat cu succes variabil la pacienții pediatrici, sănătoși sau bolnavi, și la adulții cu imunodeficiență cronică. Forma sa de aplicare permite autoadministrarea și este un tratament cu traumatism redus (fără durere, arsură sau leziuni după aplicare), ceea ce este de mare importanță în populația pediatrică; cu toate acestea, principalul considerent este costul economic al acestei terapii și imprevizibilitatea eficacității sale, ceea ce necesită o selecție adecvată a pacienților pe baza localizării locului și a lipsei de răspuns la tratamentele alternative.

Se administrează sub formă de cremă în concentrație de 5% pentru tratamentul verucilor comune și molluscum contagiosum rezistente la terapiile anterioare. Se aplică o dată pe zi, de 5 ori pe săptămână, timp de aproximativ 9 săptămâni. Trebuie utilizat la pacienții cu mai puțin de 100 de leziuni pentru a evita efectele secundare sistemice. Printre cele mai frecvente efecte adverse, a fost observată o reacție inflamatorie locală sub formă de eritem care apare la 2-4 săptămâni după tratament. Alte efecte secundare asociate includ eroziuni, prurit și infecții bacteriene secundare.

Cimetidina

Cimetidina orală a fost utilizată cu succes în infecțiile extinse de molluscum contagiosum.

De ani de zile a existat un interes pentru potențialul său ca medicament imunomodulator, posibil prin blocarea receptorilor de pe unele subtipuri de limfocite T și inhibarea imunosupresiei mediate de histamină. Mecanismul de acțiune al acestui medicament este de a crește imunoreactivitatea prin inhibarea celulelor T supresoare. Cimetidina poate crește activitatea celulelor natural killer, precum și citotoxicitatea celulară dependentă de anticorpi. Deși această terapie nu este aprobată pentru utilizare, cimetidina a fost utilizată în mai multe serii pentru tratamentul molluscum contagiosum facial și pentru cazurile extinse, recalcitrante, în care alte tratamente sunt prea agresive, contraindicate sau au eșuat.

Este un tratament sigur și nedureros, ceea ce reprezintă un avantaj pentru utilizarea pediatrică. A fost utilizată în doze de 30-40 mg/kg/zi, în 2 sau 3 doze, pentru o perioadă de 2 până la 3 luni.

Pentru că cimetidina interacționează cu multe medicamente sistemice, se recomandă o revizuire a celorlalte medicamente ale pacientului.

CONCLUZII

În general, tratamentul activ al moluscului trebuie luat în considerare atunci când:

Rezolvarea bolii este lentă, mai mare de 4 luni.

Leziunile sunt simptomatice, ducând la o deteriorare a calității vieții pacientului.

Dacă există o asociere cu eczema, în principal la pacienții cu dermatită atopică.

Elegerea tratamentului va depinde de următorii factori:

Vârsta pacientului. Copiii sunt de obicei mai puțin cooperanți și au o sensibilitate cutanată mai mare, ceea ce trebuie luat în considerare atunci când se alege și se urmează un anumit tratament.

Numărul de leziuni. Cu cât leziunile sunt mai numeroase, cu atât mai des este necesar un tratament, deși acesta este mai dificil și mai anevoios.

Localizarea leziunilor. Trebuie manifestată prudență în cazul celor situate pe membranele mucoase.

BIBLIOGRAFIE GENERALĂ

Cronin TA Jr, Resnik BI, Elgart G, Kerdel FA. Molluscum contagiosum gigant recalcitrant la un pacient cu SIDA. J Am Acad Dermatol 1996;35(2 Pt 1):266-7.

Cunningham BB, Paller AS, Garzón M. Ineficacitatea cimetidinei orale pentru copiii non-atopici cu molluscum contagiosum. Pediatr Dermatol 1998;15(1):71-2.

Dahl MV. Imiquimod: un modificator al răspunsului imunitar. J Am Acad Dermatol 2000; 43(1 Pt 2):S1-5.

Dohil M, Prendiville JS. Tratamentul molluscum contagiosum cu cimetidină orală: experiență clinică la 13 pacienți. Pediatr Dermatol 1996;13(4):310-2.

Fernández Vozmediano JM, Manrique A. Actualización del tratamiento de las infections por papovavirus y poxvirus. Actualidad Dermatológica 2000;701-5.

Hengge UR, Esser S, Schultewolter T, Behrendt C, Meyer T, Stockfleth E, et al. Autoadministrarea de imiquimod topic 5% pentru tratamentul verucilor comune și al molluscum contagiosum. Br J Dermatol 2000;143(5):1026-31.

Hengge UR, Goos M, Arndt R. Topical treatment of warts and mollusca with imiquimod. Ann Intern Med 2000; 132(1):95.

Hughes PS. Tratamentul molluscum contagiosum cu laserul cu colorant pulsat de 585 nm. Dermatol Surg 1998;24(2):229-30.

Ibarra V, Blanco JR, Oteo JA, Rosel L. Eficacitatea cidofovirului în tratamentul molluscum contagiosum recalcitrant la un pacient cu SIDA. Acta Derm Venereol 2000;80(4):315-6.

Katoh J, Tsuchiya K, Sato W, Nakajima M, Iida Y. Cimetidina și imunoreactivitatea. Lancet 1996;348(9024):404-5.

López Estebaranz JL. Epidemiología y estructura molecular del virus Molluscum contagiosum. Piel 1998;3:6-8.

Meadows KP, Tyring SK, Pavia AT, Rallis TM. Curación del molusco contagioso recalcitrante en patients infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana tratados con cidofovir. Arch Dermatol 1997;8(6):27-31.

Sharma AK. Terapia cu cimetidină pentru leziuni multiple de molluscum contagiosum. Dermatologie 1998;197(2):194-5.

Silverberg NB, Sidbury R, Mancini AJ. Molluscum contagiosum la copii: experiență cu terapia cu cantaridină la 300 de pacienți. J Am Acad Dermatol 2000;43(3):503-7.

Sterling JC, Kurtz J. Infecții virale. En: Rook A. Textbook of Dermatology. 6th ed. Oxford: Blackwell Science, 1998; p. 995-1095.

Toro JR, Wood LV, Patel NK, Turner ML. Cidofovirul topic: un tratament nou pentru molluscum contagiosum recalcitrant la copiii infectați cu virusul imunodeficienței umane 1. Arch Dermatol 2000; 136(8):983-5.

Tyring SK, Arany I, Stanley MA, Tomai MA, Miller RL, Smith MH, et al. A randomized, controlled, molecular study of condylomata acuminata clearance during treatment with imiquimod. J Infect Dis 1998;178(2):551-5.

Waugh MA. Molluscum contagiosum. Dermatol Clin 1998;16(4):839-41.

Yen-Moore A, Van der Straten M, Carrasco D, Evans TY, Tyring SK. Infecții virale cutanate la persoanele infectate cu HIV. Clin Dermatol 2000;18(4):423-32.