Abstract
Background. Există mai multe tehnici diferite pentru a aborda durerea și dizabilitatea cauzate de impingementul izolat al rădăcinilor nervoase. Eșecul decomprimării adecvate a foramenului lombar poate duce la sindromul operației eșuate a spatelui. Cu toate acestea, tratamentul agresiv cauzează adesea instabilitate vertebrală sau poate necesita fuziune pentru rezultate satisfăcătoare. Descriem o tehnică nouă de decompresie a rădăcinii nervoase lombare și demonstrăm eficacitatea acesteia în ameliorarea simptomelor radiculare. Metode. Facetectomia parțială a fost efectuată prin îndepărtarea porțiunii mediale a fațetei superioare la pacienții cu stenoză foraminală lombară. 47 de pacienți au fost supuși acestei proceduri între 2001 și 2010. Au fost eligibili pentru procedură cei care au prezentat claudicație neurogenă fără instabilitate vertebrală sau stenoză a canalului central și care nu au reușit un tratament conservator. Nivelul funcțional a fost înregistrat pentru fiecare pacient. Acești pacienți au fost urmăriți timp de o medie de 3,9 ani pentru a evalua rezultatele. Rezultate. 27 din 47 de pacienți (57%) nu au raportat dureri de spate și nici limitări funcționale. Opt din 47 de pacienți (17%) au raportat dureri moderate, dar nu au avut limitări. Șase din 47 de pacienți (13%) au continuat să experimenteze simptome degenerative. Cinci din 47 de pacienți (11%) au necesitat o intervenție chirurgicală suplimentară. Concluzii. Facetectomia parțială este un mijloc eficient de decomprimare a foramenului rădăcinii nervoase lombare fără a provoca instabilitate vertebrală.
1. Introducere
Stenoza laterală a rădăcinii spinale este o afecțiune frecventă care apare în 8 până la 11% din cazurile chirurgicale de boală degenerativă lombară . În cazul spondilozei lombare, hipertrofia fațetelor superioare, deformarea ligamentum flavum, umflarea discului, proeminența inelului fibros și formarea de osteofite pot duce la impingerea rădăcinii nervoase de ieșire . O scădere a înălțimii discului intervertebral poate provoca, de asemenea, îngustarea foramenului neural și este frecvent etiologia simptomelor radiculare lombare.
Impingementul a fost, de asemenea, implicat ca o cauză a sindromului de eșec al intervenției chirurgicale la nivelul spatelui din cauza tratamentului nerecunoscut sau posibil inadecvat al stenozei foraminale . Prin urmare, este o patologie importantă de recunoscut atât clinic, cât și radiografic în tratamentul unui pacient cu durere radiculară.
Tratamentul chirurgical preferat pentru a ușura compresia asupra rădăcinii nervoase de ieșire nu a fost stabilit. Au fost descrise mai multe tehnici diferite de „decomprimare” a foramenului, inclusiv foraminotomia, facetectomia, pediculectomia parțială, fuziunea, instrumentația de distragere și fuziunea intercorporală lombară posterioară. Noi raportăm utilizarea facetectomiei parțiale pentru stenoza foraminală lombară.
Indicațiile pentru această procedură includ pacienții fără instabilitate sau stenoză de canal central. Utilizarea acestei proceduri este exclusă la pacienții cu stenoză centrală sau laterală asociată. Se utilizează numai în cazurile de stenoză foraminală izolată la pacienții cu radiculopatie lombară care nu răspund la tratamentul nonoperator. În plus, articulațiile fațetate care prezintă o translație laterală care indică o instabilitate subtilă subiacentă sau fațetele care sunt orientate orizontal sunt cele mai potrivite pentru această tehnică. În aceste circumstanțe, această procedură poate oferi o decompresie adecvată pentru a aborda durerile semnificative la nivelul picioarelor și parestezii care au eșuat în tratamentul conservator.
2. Tehnica chirurgicală
Spațiul foraminal este delimitat de corpul vertebral, fațetele articulare și ligamentum flavum (figura 1). Abordul paramedian (Wiltse) este cel mai potrivit atât pentru stenoza unilaterală, cât și pentru cea bilaterală. În cazul bolii bilaterale, se fac două incizii paramediane. Utilizarea acestei abordări permite vizualizarea articulațiilor facetale la un unghi de 45 de grade, ceea ce facilitează această tehnică. Abordul Wiltse necesită ca chirurgul să disece între pântecele muscular pentru a vizualiza articulațiile facetale și a avea acces direct la linia articulară. Trebuie să se aibă grijă pentru a provoca leziuni minime ale stratului muscular. Capsula este apoi incizată peste partea superioară a fațetei ascendente (superioare). Pediculul se palpează cu un instrument dentar pentru a recunoaște și a defini limita rezecției fațetei fără a leza pediculul (figurile 2 și 3). Se utilizează un osteotom stiletto pentru a osteotomiza partea superioară a fațetei (figurile 4 și 5). Este important ca stiletto-ul să fie ușor înclinat medial, astfel încât rezecția să fie limitată la capsula articulară, iar rădăcina nervoasă să fie protejată. Când osul este tăiat, se poate introduce o curea curbată pentru a trage și îndepărta fragmentele osoase. Hemostazia poate fi realizată cu ajutorul cauterizării bipolare. Apoi, se poate folosi un instrument cu bilă ascuțită pentru a palpa foramenul pentru a evalua cauzele rămase de stenoză. Lărgirea foramenului poate fi realizată cu ajutorul unui rongeur Kerrison pentru a tăia marginile proeminente ale fațetei inferioare și pentru a îndepărta ligamentum flavum redundant atașat. Imaginile CT pre și postoperatorii pot fi văzute în figurile 6 și 7.
Reprezentarea cu oase de fierăstrău a anatomiei coloanei lombare. Se pot identifica limitele spațiului foraminal.
Plan de rezecție parțială a fațetei ascendente.
Instrument dentar introdus pentru palparea pediculului înainte de osteotomie.
Osteotomul care realizează facetectomia parțială lombară.
Neuroforamen după rezecția osului.
Imagine CT axială care demonstrează stenoza foraminală și rezecția osoasă planificată.
Imagine CT axială postoperatorie la nivelul articulației facetale care demonstrează îndepărtarea parțială a fațetelor ascendente.
3. Materiale și metode
47 de pacienți care au fost supuși unei facetectomii parțiale a coloanei lombare pentru stenoză foraminală între 2001 și 2010 au fost analizați retrospectiv. Înainte de operație, toți pacienții au fost evaluați clinic și au fost identificați cei cu simptome radiculare. Radiculopatia a fost definită ca durere în urma distribuției unei rădăcini nervoase care a fost exacerbată de statul în picioare și mersul pe jos (claudicație neurogenă).
Pacienții au raportat limitarea activității și incapacitatea de a participa la sporturi recreative. 28 din 47 de pacienți nu au putut lucra și au fost în incapacitate de muncă pentru o perioadă cuprinsă între 2 și 28 de luni. La examenul fizic, aceștia prezentau slăbiciune musculară fără atrofie, precum și reflexe diminuate. Electromielograma (EMG) a fost, de asemenea, obținută înainte de intervenția chirurgicală pentru a confirma semnele de radiculopatie.
Măsuri conservatoare și exerciții de reabilitare neinvazive au fost utilizate la toți pacienții pentru o medie de 12 săptămâni înainte de a lua în considerare intervenția chirurgicală. Nivelul de stenoză a fost identificat ca fiind L4-L5 în majoritatea cazurilor, cu L3-L4 în 3 cazuri și L5-S1 în 2 cazuri.
Criteriile de excludere pentru acest studiu au constat în intervenții chirurgicale anterioare, instabilitate a coloanei lombare documentată pe filmele de flexie/extensie și stenoză de canal central.
4. Rezultate
Cohorta a fost formată din 32 de femei și 15 bărbați cu o urmărire medie de 3,9 ani (interval de la 2,5 la 12 ani). Vârsta medie la momentul intervenției chirurgicale a fost de 59 de ani (intervalul 47 – 79). Au fost obținute informații de urmărire la 46 din 47 de pacienți; un pacient nu a revenit pentru o evaluare ulterioară după operație. 27 de pacienți nu au raportat dureri de spate și și-au reluat nivelul normal de activitate, inclusiv sporturi recreative și muncă cu normă întreagă. Opt pacienți au avut dureri de spate ocazionale moderate; cu toate acestea, durerea lor nu a necesitat utilizarea de analgezice și au putut, de asemenea, să se întoarcă la muncă cu normă întreagă. Șase pacienți au prezentat o degenerare suplimentară după o medie de 5,6 ani, dar nu au solicitat tratament suplimentar. Cinci pacienți au fost supuși unei a doua intervenții chirurgicale pentru decompresie și fuziune suplimentare.
5. Discuție
Stenoza spinală este un termen larg care cuprinde toate entitățile care diminuează spațiul disponibil pentru măduva spinării în canalul vertebral. Conform lui Postacchini , se pot distinge trei forme de stenoză spinală lombară degenerativă. Stenoza centrală se referă la stenoza părții centrale a canalului care implică adesea și colțurile laterale. Cu toate acestea, stenoza laterală implică traseul rădăcinii nervoase de la sacul tecii până la intrarea în foramenul intervertebral. Stenoza foraminală este ultima categorie și este cauzată de îngustarea neuroforamenului. Opțiunile de tratament și de intervenție chirurgicală depind de localizarea patologiei și trebuie luate în considerare pentru un rezultat satisfăcător.
Jenis și An au explicat patoanatomia stenozei foraminale. Spondiloza lombară duce la pierderea înălțimii discului intervertebral și la stenoza foraminală prin migrarea anterioară și superioară a fațetei superioare. Dimensiunea anteroposterioară a neuroforamenului scade odată cu scăderea înălțimii discului intervertebral. În plus, hipertrofia ligamentum flavum și formarea de osteofite exacerbează compresia. Dimensiunea craniocaudală poate fi compromisă de osteofitele plăcii vertebrale terminale, de un inel fibros bombat sau de o hernie de disc. Combinația dintre modificările degenerative menționate mai sus determină îngustarea circumferențială a spațiului disponibil pentru rădăcina nervoasă care iese, ceea ce poate duce la dureri de spate și simptome radiculare. Am demonstrat rezultate promițătoare prin utilizarea facetectomiei parțiale pentru a aborda stenoza foraminală.
Un avantaj al tehnicii descrise de noi este că păstrează stabilitatea coloanei vertebrale. O mare parte din stabilitatea coloanei lombare este asigurată de anvelopa fibroasă anterioară, precum și de ligamentul longitudinal anterior. Haher et al. au arătat că aceste structuri sunt o cheie pentru menținerea rigidității, în special în extensie . Cu toate acestea, articulațiile facetale par a fi esențiale în menținerea stabilității rotaționale. Spre deosebire de facetectomia completă, atunci când se efectuează o facetectomie parțială medială, stabilitatea segmentului nu este compromisă . Atâta timp cât instabilitatea preexistentă este exclusă, facetectomia parțială poate fi efectuată în siguranță fără a fi nevoie de fuziune sau instrumentare.
Fuzia este de obicei indicată pentru instabilitate sau deformare preoperatorie, instabilitate cauzată intraoperator sau durere lombară asociată cauzată de boala degenerativă a discului. Fuziunea poate fi realizată prin mai multe tehnici diferite, inclusiv fuziunea interbody, fuziunea posterolaterală instrumentată transpediculară și fuziunea posterolaterală in situ. Instrumentația poate fi utilizată pentru a aplica o forță de distragere a atenției pentru a mări dimensiunea neuroforamenului. Cu toate acestea, trebuie să se aibă grijă pentru a preveni alterarea lordozei lombare naturale.
Tehnici conexe au fost descrise în literatura de specialitate cu rezultate bune. Ahn et al. au raportat o tehnică endoscopică percutanată percutanată posterolaterală în care un endoscop a fost introdus în neuroforamen și s-a folosit un alezor osos pentru a subția fațeta superioară supraînălțată. De asemenea, s-a folosit un laser pentru a îndepărta materialul ligamentos rămas. Cu toate acestea, există riscuri potențiale asociate cu această tehnică. În primul rând, este puțin probabil ca un laser să îndepărteze toate fragmentele osoase, ceea ce duce la o decompresie incompletă. De asemenea, laserul poate distruge o parte din annulus fibrosus, lăsând un portal deschis prin care materialul discului intervertebral poate fi extrudat. În cele din urmă, căldura generată de laser poate fi cauza unor leziuni iatrogene ale nervilor. O altă tehnică a fost descrisă de Hejazi et al. Aceștia raportează o abordare combinată transarticulară laterală și medială folosind asistență microscopică pentru o facetectomie parțială. Cu toate acestea, descrierea noastră arată că o decompresie similară poate fi obținută folosind o abordare tradițională și instrumentație.
Deși ei raportează o tehnică diferită, Tender et al. împărtășesc un obiectiv similar de a oferi o decompresie foraminală adecvată fără a destabiliza coloana vertebrală. În abordarea lor, se realizează o rezecție unilaterală a pars interarticularis. Studiul lor biomecanic nu a arătat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește stabilitatea rotațională după rezecția unilaterală a pars. Cu toate acestea, studiul lor a fost limitat prin faptul că exista posibilitatea unor fracturi contralaterale și au evaluat doar stabilitatea coloanei vertebrale în context acut. Cu un stres mai mare pe pars contralaterală , fractura poate duce potențial la instabilitate, spondilolistezis și alte modificări degenerative.
Facetectomia parțială este o tehnică chirurgicală sigură și eficientă pentru stenoza foraminală lombară care utilizează abordarea standard și fără a provoca instabilitate vertebrală secundară. Urmărirea pe termen lung arată o ameliorare clinică susținută a simptomelor.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
.