Pieloplastia laparoscopică robotică

Când urina este formată de rinichi, aceasta se acumulează într-o zonă numită pelvis renal. Aproape ca o pâlnie folosită pentru a turna ulei de motor în motorul mașinii, pelvisul renal este lat în partea de sus și se îngustează în partea de jos, „canalizând” urina în ureter.

Ureterul, un tub muscular lung și subțire, transportă apoi urina din pelvis pentru a fi depozitată în vezica urinară. Obstrucția joncțiunii ureteropelvine (obstrucția UPJ) este o afecțiune în care apare un blocaj la joncțiunea în care se întâlnesc pelvisul și ureterul (adică la baza „pâlniei”). În cazurile de obstrucție UPJ, urina nu poate trece de la rinichi în ureter, ceea ce duce atât la acumularea de urină, cât și de presiune în interiorul pelvisului renal și al rinichiului, cauzând durere, pietre la rinichi și/sau declinul funcției rinichiului în timp (Figura 1).

Figura 1. CT care demonstrează o obstrucție UPJ dreaptă cu dilatarea pelvisului renal, care a fost reparată prin pieloplastie robotică.
Rețineți că rinichiul stâng este normal și nedilatat.

Majoritatea pacienților cu această afecțiune se nasc cu predispoziție la obstrucția UPJ. În cazul altora, aceasta se dezvoltă în timp, fie din cauza unui traumatism, a creșterii corporale, a țesutului cicatricial, a încovoierii sau a valvelor ureterale, a unui vas de sânge încrucișat sau (rareori) a unei tumori.

Tratamentul tradițional pentru obstrucția joncțiunii ureteropelvine este o incizie chirurgicală deschisă mare sub coastă pentru a tăia zona de cicatrizare și a reconecta ureterul sănătos la pelvisul renal. În ultimii câțiva ani, pieloplastia robotică a fost dezvoltată pentru a oferi aceeași rată ridicată de succes obținută cu pieloplastia deschisă (>90%), evitând în același timp incizia mare și durerea și morbiditatea asociate.

Intervenția chirurgicală

Stenting ureteral preoperator

În funcție de cât de obstrucționat este rinichiul dumneavoastră, este posibil să vi se plaseze un stent ureteral permanent temporar înainte de intervenția chirurgicală de pieloplastie robotică sau în timpul intervenției chirurgicale, pentru a ocoli obstrucția UPJ și pentru a elibera presiunea și urina din rinichiul obstrucționat. În funcție de perioada de timp în care a fost plasat stentul dumneavoastră, este posibil să fie necesară înlocuirea acestuia cu unul nou înainte sau în timpul operației. Chirurgul dumneavoastră va discuta cu dumneavoastră despre momentul și posibila necesitate de a vă schimba stentul.

Operația

Pieloplastia robotică este o tehnică laparoscopică de ultimă generație, care se realizează în același mod ca și chirurgia deschisă, cu excepția faptului că se folosesc 4-5 incizii mici (< 1 cm) în locul unei incizii mari în flanc sau abdominale (figura 2).

Prin aceste incizii în gaura cheii, se plasează portaluri sau trocare pentru a permite introducerea instrumentelor cu mâner robotic care permit chirurgului să extirpe obstrucția și să realizeze reparația. La Universitatea din Florida, folosim în mod obișnuit sistemul robotic chirurgical da Vinci Surgical Robotic System pentru a adapta reconstrucția între pelvisul renal și ureter (Figura 3).

Cu chirurgul operator așezat la câțiva metri distanță, la consola de operare a chirurgului, instrumentarul robotic este controlat de către chirurg în timp real, cu o scalare foarte precisă a mișcărilor (Figura 4).

Cirurgul controlează 2-3 instrumente robotice cu articulații multiple pentru a îndeplini sarcinile de disecție, cauterizare, tăiere și sutură (figura 5).

În plus, chirurgul controlează o lentilă stereoscopică care oferă o imagine tridimensională, de înaltă definiție a anatomiei. Rinichiul afectat este apoi disecat și expus. Zona de obstrucție este dezvăluită și extirpată. În cazul unui vas încrucișat, vasul (vasele) este (sunt) păstrat(e), iar reparația este transpusă din spatele vasului de sânge pentru a preveni presiunea și obstrucția recurentă. La pacienții care au dezvoltat pietre la rinichi ca urmare a obstrucției UPJ, aceste pietre pot fi îndepărtate prin plasarea unui telescop flexibil în rinichi, cu extragerea la coș a pietrelor înainte de reconectarea ureterului la pelvisul renal (figura 6).

Extremitățile ureterului și pelvisului renal sunt spatulate și reconectate cu ajutorul suturilor pentru a permite o conexiune largă. Un drenaj este plasat la finalul intervenției chirurgicale și este, în general, îndepărtat în 24-48 de ore. Stentul ureteral permanent este menținut timp de patru săptămâni și apoi este îndepărtat în clinică în timpul unei vizite postoperatorii.

Riscuri și complicații potențiale

Ca în cazul oricărei intervenții chirurgicale majore, complicațiile, deși rare, pot apărea în cazul pieloplastiei laparoscopice. Riscurile și complicațiile potențiale ale acestei operații includ, dar nu se limitează la următoarele:

Sângerare: Pierderea de sânge în timpul acestei proceduri este de obicei mai mică de 100 cc, cu nevoia rară de transfuzie de sânge (<2% dintre pacienți). Dacă sunteți interesat de o transfuzie de sânge autolog (donarea propriului sânge) înainte de operație, trebuie să îl anunțați pe chirurgul dumneavoastră. Acest lucru poate fi aranjat la nivel local în Gainesville, FL, la Civitan Regional Blood center sau la Crucea Roșie locală.
Infecție: Deși pacienților li se administrează antibiotice intravenoase cu spectru larg imediat înainte de operație, pot apărea totuși infecții ale tractului urinar și ale inciziilor cutanate, dar sunt rare. Dacă prezentați semne sau simptome de infecție după intervenția chirurgicală (febră, drenaj de la sau roșeață în jurul inciziilor, frecvență/disconfort urinar, durere), vă rugăm să ne contactați imediat.
Recidiva obstrucției renale: Deși foarte eficientă, pieloplastia robotică este asociată cu un risc de < 5-10% de obstrucție recurentă. Dacă obstrucția recidivează, de multe ori poate fi necesară o procedură endoscopică folosind un laser pentru a „tăia” țesutul cicatricial din interiorul ureterului. Pentru pacienții cu obstrucție asociată cu durere cronică, există unele studii care sugerează că durerea poate să nu înceteze niciodată, chiar și atunci când rinichiul nu mai este obstrucționat. Pentru aceste circumstanțe rare, este posibil ca măsurile conservatoare, cum ar fi medicamentele pentru durere cronică sau stentingul, să nu funcționeze și, ocazional, este necesară îndepărtarea rinichiului (adică nefrectomie).
Durere persistentă: Unii pacienți care sunt supuși unei pieloplastii robotice vor continua să aibă dureri renale cronice în ciuda rezolvării obstrucției.
Scurgeri de urină: Ocazional, anastomoza poate avea scurgeri de urină de la 24 de ore până la câteva săptămâni după operație. Dacă apare o scurgere de urină, drenajul va rămâne la locul său până la vindecare și, de obicei, pacienții vor avea nevoie de un stent ureteral și de un cateter Foley (cateter vezical) pentru a permite decompresia completă a tractului urinar pentru a încuraja închiderea spontană a scurgerii.
Leziuni ale țesuturilor/ organelor adiacente: Deși mai puțin frecvente, organele și țesuturile adiacente pot fi lezate ca urmare a intervenției chirurgicale. Aceasta include colonul, intestinul, structurile vasculare, nervii, mușchii, splina, ficatul, pancreasul și vezica biliară. Dacă se produce o leziune a cavității pulmonare, poate fi necesar un mic tub toracic pentru a evacua aerul, sângele și lichidul din jurul plămânului, permițând astfel plămânului să se extindă și să funcționeze corect. În rare ocazii, poate fi necesară o intervenție chirurgicală suplimentară pentru a rezolva leziuni neașteptate ale organelor adiacente.
Hernie incizională: Din cauza inciziilor laparoscopice mici, herniile în aceste locuri se pot dezvolta rareori. În plus, inciziile mai mari sunt închise cu grijă înainte de finalizarea intervenției chirurgicale pentru a minimiza riscul de hernii.
Îndepărtarea completă a rinichiului: În cazuri foarte rare, pot apărea circumstanțe care îl pot determina pe chirurgul dumneavoastră să îndepărteze întregul rinichi în momentul operației. Acestea includ sângerări excesive sau o tumoare care apare în interiorul rinichiului și care nu a fost apreciată la testele imagistice preoperatorii. În astfel de cazuri, rinichiul poate fi, în general, îndepărtat în condiții de siguranță prin chirurgie robotică sau laparoscopică și, adesea, nu necesită conversia la o intervenție chirurgicală deschisă.
Conversia la o intervenție chirurgicală deschisă: În cazul rar al unor complicații sau din cauza dificultăților de disecție prin intermediul chirurgiei robotice, este uneori necesară conversia la chirurgia deschisă. Acest lucru ar putea avea ca rezultat o incizie deschisă standard mai mare și, eventual, o perioadă de recuperare mai lungă.

Ce să vă așteptați după operație

Imediat după operație veți fi dus în sala de recuperare, apoi transferat în camera dumneavoastră de spital după ce sunteți complet treaz și alert.

Durere postoperatorie: Deși majoritatea pacienților în primele câteva zile după operație experimentează dureri ușoare la locurile de incizie, acestea sunt, în general, bine controlate prin utilizarea analgezicelor intravenoase, a pompei de anestezie controlate de pacient sau a analgezicelor orale furnizate de asistenta dumneavoastră. Este posibil să resimțiți unele dureri minore tranzitorii la nivelul umărului (1-2 zile) legate de gazul de dioxid de carbon utilizat pentru a vă umfla abdomenul în timpul operației laparoscopice.
Greață: Greața este frecventă după orice intervenție chirurgicală, în special legată de anestezia generală. Aceasta este de obicei tranzitorie și este controlată prin medicamente care pot fi administrate la nevoie de către asistenta dumneavoastră.
Sonda urinară: Un cateter urinar (numit și cateter Foley) este plasat pentru a vă goli vezica urinară în momentul intervenției chirurgicale în timp ce dormiți. Acest lucru este în eforturile de a vă monitoriza producția de urină pe parcursul primei zile sau cam așa ceva după operație. Acesta este, în general, îndepărtat de către asistenta medicală odată ce mergeți confortabil. Nu este neobișnuit să aveți urină cu tentă de sânge timp de câteva zile după operație, cât timp cateterul este în poziție.
Drenaj flanc: Un mic tub transparent sau drenaj va fi plasat în timpul intervenției chirurgicale care iese prin partea laterală a flancului dumneavoastră. Ieșirea drenului va părea colorată cu sânge, dar ar trebui să fie minimă. Drenajul servește în primul rând pentru a identifica orice sângerare excesivă sau o scurgere de urină de la locul de anastomoză pelvis renal-ureter. Drenajul este de obicei îndepărtat în ziua în care sunteți externat din spital dacă debitul rămâne scăzut.
Stent ureteral: Pentru toate pieloplastiile, se va plasa un mic tub de plastic, flexibil, numit stent ureteral. Stentul are rolul de a facilita drenarea urinei din rinichi și până la vezica urinară, mai degrabă decât în afara locului de anastomoză. La aproximativ 4 săptămâni după operație, stentul va fi îndepărtat în cabinet de către chirurgul dumneavoastră.
Dietă: Dieta dvs. va fi avansată încet după operație, de la lichide la solide, după cum este tolerat. Se întâmplă adesea ca apetitul dumneavoastră să fie slab timp de până la o săptămână
după operație. În plus, funcția dvs. intestinală este adesea leneșă din cauza efectelor intervenției chirurgicale și ale anesteziei generale. Din aceste două motive vă recomandăm să luați doar cantități mici de lichide pe gură la un moment dat, până când începeți să eliminați flatusul și vă revine pofta de mâncare. Între timp, cateterul intravenos va asigura hidratarea necesară organismului dumneavoastră pe măsură ce aportul oral se îmbunătățește.
Oboseală: Oboseala este destul de frecventă în urma intervenției chirurgicale și ar trebui să dispară în câteva săptămâni după operație.
Spirometrie de stimulare: Vi se va cere să faceți câteva exerciții de respirație foarte simple pentru a ajuta la prevenirea infecțiilor respiratorii prin utilizarea unui dispozitiv de spirometrie stimulativă (aceste exerciții vă vor fi explicate de către personalul medical în timpul șederii dumneavoastră în spital). Tusea și respirația profundă reprezintă o parte importantă a recuperării dumneavoastră și ajută la prevenirea pneumoniei și a altor complicații pulmonare.
Deplasarea: În seara intervenției chirurgicale este foarte important să vă ridicați din pat și să începeți să mergeți pe jos sub supravegherea asistentei medicale sau a unui membru al familiei pentru a ajuta la prevenirea formării cheagurilor de sânge în picioare. De asemenea, vă puteți aștepta să vi se înfășoare dispozitive de compresie secvențială (SCD) în jurul părții inferioare a picioarelor și în zona gambei pentru a preveni formarea în picioare a unor cheaguri de sânge numite tromboză venoasă profundă. În zilele care urmează operației, pacienții sunt sfătuiți să meargă de cel puțin 4-6 ori pe zi, separat, pe holuri. Acest lucru are rolul de a reduce și mai mult schimbarea de tromboză venoasă profundă și de a accelera revenirea funcției intestinale.
Constipație/Crampuri de gaze: Este posibil să vă confruntați cu intestine leneșe timp de câteva zile după operație, ca urmare a anesteziei. De obicei se administrează supozitoare și agenți de înmuiere a scaunului pentru a ajuta cu această problemă. Administrarea unei lingurițe de ulei mineral zilnic la domiciliu va ajuta, de asemenea, la prevenirea constipației. Medicamentele narcotice pentru durere pot provoca, de asemenea, constipație și, prin urmare, pacienții sunt încurajați să întrerupă orice medicație narcotică pentru durere cât mai curând după operație, după cum se tolerează.
Staționarea în spital: Durata șederii în spital în urma pieloplastiei robotice este în general de 1 zi.

Ce să ne așteptăm după externarea din spital

Controlul durerii: Pentru majoritatea pacienților, pot fi necesare una sau două zile de analgezice narcotice orale, după care Tylenol Extra Strength este de obicei suficient pentru a le gestiona durerea. Din nou, narcoticele trebuie reduse la minimum pentru a evita constipația și sedarea excesivă.
Dușul: Pacienții pot face duș imediat după externarea din spital, permițând ca inciziile lor să se ude. Odată ieșiți de la duș, tamponați locurile de incizie uscate și evitați orice creme sau loțiuni grele. Băile în cadă sau căzile fierbinți în primele 2 săptămâni sunt descurajate, deoarece acest lucru va permite o îmbibare prelungită a inciziilor dumneavoastră și va crește riscul de infecție. Puteți face duș după ce vă întoarceți acasă de la spital. Locurile rănilor dvs. se pot umezi, dar trebuie să fie tamponate și uscate imediat după duș. Chirurgul dumneavoastră poate alege să pună „lipici” chirurgical pe piele după închidere. Acesta acționează ca o barieră împotriva infecției și va cădea în timp. Alternativ, se poate plasa bandă adezivă, numită Steri-strips, peste inciziile dumneavoastră. Acestea pot fi îndepărtate la o săptămână după operație. Suturile de sub piele se vor dizolva în 4-6 săptămâni.
Activitate: Mersul pe jos de 4-6 ori pe zi în primele două săptămâni după operație, pe o suprafață plană, este puternic încurajat, deoarece statul prelungit în șezut sau culcat poate crește riscul de pneumonie și tromboză venoasă profundă. Este permisă urcarea scărilor. Fără ridicarea de greutăți sau eforturi grele timp de până la 4 săptămâni după operație. Pacienții pot începe să conducă după ce nu mai iau medicamente narcotice pentru durere și au o amplitudine completă de mișcare la nivelul taliei. Cei mai mulți pacienți pot reveni la o activitate completă, inclusiv la muncă, în medie la 3-4 săptămâni după operație.
Regim alimentar: Pacienții pot relua o dietă obișnuită după cum o tolerează. Un semn care avertizează un pacient despre momentul în care se poate încerca o dietă regulată este atunci când pacientul începe să elimine flatus.
Consultație de urmărire: Pacienții trebuie să facă o programare de urmărire cu chirurgul lor, contactând UF Health Urology – Medical Plaza la 352-265-8240 pentru o programare pentru îndepărtarea stentului ureteral la 4 săptămâni după operație. Chirurgul dumneavoastră vă va informa cu privire la calendarul și programul vizitelor la clinică după operație.
Rezultate patologice: Rezultatele patologice ale intervenției dvs. chirurgicale sunt de obicei disponibile într-o săptămână după operație. Rezultatele dvs. vor fi discutate cu dvs. fie prin telefon, fie direct în cabinet în timpul unei programări la clinica de urmărire.

Întrebări frecvente (FAQ)

Care este avantajul pieloplastiei robotice în comparație cu chirurgia deschisă?

Chirurgia robotică pentru tratarea obstrucției UPJ simptomatice are beneficii semnificative pentru pacient, inclusiv reducerea pierderilor de sânge și a transfuziilor, reducerea durerii, șederi mai scurte în spital, îmbunătățirea cosmosului și o recuperare mai rapidă în comparație cu chirurgia deschisă. Ca atare, aceasta a devenit standardul de îngrijire pentru tratamentul chirurgical al obstrucției UPJ. Rezultatele publicate ale pieloplastiei laparoscopice par comparabile cu rezultatele pieloplastiei deschise în ceea ce privește rezolvarea obstrucției și a simptomelor.

De ce să folosim robotul pentru această operație?

La Universitatea din Florida, folosim în mod obișnuit robotul da Vinci pentru a adapta reconstrucția și pentru a efectua anastomoza. Încheieturile robotizate ale robotului da Vinci oferă chirurgului o libertate și o dexteritate de mișcare care nu pot fi obținute doar cu instrumente laparoscopice simple. Acest lucru are ca rezultat o sutură și o disecție mai eficientă în timpul reparației chirurgicale a obstrucției UPJ.

Există dezavantaje potențiale ale abordării robotice în comparație cu cea deschisă?

În general, nu există dezavantaje deosebite. Cu toate acestea, unele situații pot dicta necesitatea unei intervenții chirurgicale deschise (a se vedea mai jos).

Ce pacienți nu sunt buni candidați pentru pieloplastia robotică?

Pacienții cu antecedente de intervenții chirurgicale abdominale multiple și extinse, în special chirurgia renală, pot avea cicatrici excesive în jurul rinichiului și pelvisului renal și, prin urmare, pot să nu fie candidați ideali pentru o abordare laparoscopică. În astfel de cazuri, poate fi necesară o abordare deschisă. Este posibil ca pacienții cu afecțiuni medicale, cum ar fi afecțiuni pulmonare și cardiace severe, să nu poată tolera o abordare laparoscopică din cauza necesității unui anestezic general.

Ce se întâmplă dacă apar complicații și este necesară conversia la o intervenție chirurgicală deschisă?

Deși extrem de rar, poate fi necesară conversia la o intervenție chirurgicală deschisă dacă se întâmpină dificultăți de disecție în timpul abordului robotic. Chirurgii noștri sunt instruiți în abordări chirurgicale deschise, precum și în laparoscopie și, prin urmare, sunt bine echipați pentru a finaliza intervenția chirurgicală în mod deschis, dacă este necesar.

Care este rata generală de succes a pieloplastiei robotice?

Rata de succes în ceea ce privește rezolvarea radiografică completă a obstrucției este de aproximativ 90%, cu ameliorare simptomatică în aproximativ 95%. În comparație, tehnicile endoscopice, cum ar fi endopielotomia, sunt asociate cu o rată de succes de 70-80%. Dilatarea cu balon a unei obstrucții UPJ este rareori o soluție pe termen lung pentru această afecțiune.