Discuție
Prezentăm cazul unei femei în vârstă de 69 de ani care a prezentat hipoglicemie (definită de o glicemie serică mai mică de 55 mg/dL) , după ce a urmat dieta ketogenică timp de 1 an și a ingerat alcool. Prezentarea ei a fost atipică în sensul că simptomele au fost cronice și nespecifice (oboseală, încetinire mentală) atunci când glicemia a fost de 39 mg/dL și au fost mai acute (adrenergice) atunci când glicemia a fost de 59 mg/dL, cu rezolvarea simptomelor după ingestia de carbohidrați în cel de-al doilea context, dar nu și în primul.
Cea mai semnificativă caracteristică a dietei ketogenice este realizarea metabolică a cetozei. O dietă cetogenică standard este foarte bogată în grăsimi, cu 65% până la 75% din calorii provenite din grăsimi, și săracă în carbohidrați, cu 5% până la 10% din calorii provenite din carbohidrați. Cele mai multe variante ale dietei ketogenice se situează între 20 și 50 g de carbohidrați pe zi, dar pentru a asigura cetoza, este necesar un aport maxim de 20 g . Baza fiziologică care stă la baza dietei cetogenice este că, prin restricționarea severă a aportului de carbohidrați, nivelurile de BG și de insulină scad, iar organismul răspunde recurgând la sinteza de corpuri cetonice. Prin oxidarea hepatică a acizilor grași, acetil CoA este transformat în acetoacetat, acid β-hidroxibutiric și acetonă . β-hidroxibutiratul și acetoacetatul pot fi metabolizate pentru energie de către țesuturile periferice, dar acetona nu. Dieta ketogenică a luat naștere la începutul anilor 1900 ca tratament pentru epilepsie, deoarece s-a constatat că acetona are o proprietate anticonvulsivantă . Mai recent, studiile au analizat proprietățile dietei ketogenice ca o opțiune pentru pierderea în greutate. Prin intrarea într-o stare de cetoză, organismul descompune grăsimile ca și combustibil, ceea ce poate duce la o pierdere semnificativă în greutate. Asociația de Medicină a Obezității a aprobat o dietă săracă în carbohidrați ca o opțiune pentru pierderea în greutate .
Beneficiile unei diete ketogenice au fost studiate pe scară largă. Într-un studiu care a comparat dietele sărace în carbohidrați cu dietele sărace în grăsimi, nu a existat o diferență semnificativă în ceea ce privește pierderea în greutate între cele 2 grupuri, dar fiecare dintre ele a fost eficace în obținerea unei pierderi în greutate . Într-un studiu care a supus adulții obezi la o dietă ketogenică de 12 săptămâni, pierderea medie în greutate a fost de 14 kg . Studiile raportate în literatura de specialitate în ultimele câteva decenii au analizat și alte beneficii terapeutice potențiale ale dietei ketogenice, inclusiv în gestionarea diabetului, a sindromului ovarelor polichistice, a bolilor neurologice, a cancerului, a inflamației și a riscului cardiovascular .
Cu toate acestea, dieta ketogenică nu este lipsită de riscuri. Dietele cetogenetice au fost asociate cu greață, vărsături, deshidratare și hipoglicemie pe termen scurt, în timp ce efectele pe termen mai lung includ perturbarea metabolismului lipidic, steatoză hepatică, hipoproteinemie, deficiență minerală și nefrolitiază . De asemenea, există puține date privind riscurile pe termen lung ale menținerii unei diete ketogenice pe termen nelimitat . O parte din acest lucru se poate datora modului în care este dificil să se mențină în mod eficient mai puțin de 20 g de carbohidrați în aportul zilnic. Există un echilibru fin între atingerea unei stări de cetoză și dezvoltarea cetoacidozei. Reducerea severă a aportului caloric, boala, lactația și deshidratarea în timpul unei diete cetogenice au fost asociate cu dezvoltarea cetoacidozei . În ciuda popularității dietei ketogenice, există puține rapoarte de caz care au evidențiat riscul potențial al cetoacidozei, ceea ce indică faptul că aceasta este fie o complicație rară, fie insuficient recunoscută . Un raport de caz a documentat o cetoză non-diabetică asociată cu dieta Atkins și un altul asociat cu dieta ketogenică în timpul alăptării .
Există multiple mecanisme fiziologice de contrareglare care ne protejează de hipoglicemie în timpul stărilor de post sau de înfometare, ceea ce face ca hipoglicemia să fie o apariție rară la persoanele normale . Există puține rapoarte de cazuri de hipoglicemie în urma unei diete ketogenice. În 1964, a fost publicată o serie de cazuri în care au fost implicați 8 copii cu „hipoglicemie cetotică”, în care prezentarea clinică a fost reprodusă prin „hrănirea cu o dietă cetogenică săracă în calorii”. Baza fiziopatologică a fost considerată a fi legată de eșecul adaptării la „arderea grăsimilor” . Într-un raport privind copiii tratați pentru epilepsie cu dieta ketogenică, s-a constatat că aproximativ 28% au dezvoltat hipoglicemie (definită la această populație de vârstă ca fiind glucoza serică < 40 mg/dL), vârsta mai mică fiind un factor de risc . Hipoglicemia care a demascat un insulinom a fost raportată într-un caz al unei persoane de 47 de ani după ce a urmat o dietă ketogenică . La adulți, fezabilitatea utilizării dietei ketogenice în tratamentul statusului epileptic refractar a fost raportată într-o analiză retrospectivă a 11 pacienți. Statusul epilepticus refractar s-a rezolvat la 73% dintre subiecți. Trei dintre cei 11 pacienți au dezvoltat hipoglicemie (definită prin glucoză serică < 60 mg/dL). Alte efecte adverse au inclus acidoza metabolică .
Un detaliu particular la pacientul prezentat în prezentul raport de caz este lipsa simptomelor hipoglicemice tipice la prezentare. Acest lucru ridică întrebarea dacă dieta ketogenică i-a afectat răspunsul cerebral la hipoglicemie. Lucrări importante publicate de Cryer și colegii săi în ultimii 50 de ani au descris răspunsurile de contrareglare la hipoglicemie și au definit sindromul de insuficiență autonomă asociată hipoglicemiei (HAAF) ca fiind o inconștiență a hipoglicemiei, atunci când indivizii nu percep simptome neurogene de avertizare a hipoglicemiei. Au existat dezbateri, cu argumente în favoarea uneia sau alteia dintre opțiuni, cu privire la faptul dacă acest răspuns este adaptativ (acest lucru poate proteja împotriva leziunilor cerebrale și a aritmiilor cardiace) sau dezadaptativ (din cauza incapacității de a recunoaște și de a preveni riscurile neuroglicopenice pentru individ, cum ar fi căderile, convulsiile sau pierderea cunoștinței) . În ceea ce privește efectele specifice ale dietei ketogenice asupra răspunsurilor de contrareglare, un studiu recent la șoareci a arătat că a existat o atenuare a eliberării de glucagon la hipoglicemie la șoarecii hrăniți cu o dietă ketogenică, sugerând un mecanism de creștere a riscului de hipoglicemie cu această dietă . Pe de altă parte, s-a constatat că dieta ketogenică protejează împotriva leziunilor neuronale induse de hipoglicemie la animale și oameni . Acest lucru se poate datora inducerii unor mecanisme moleculare de adaptare, în plus față de atenuarea răspunsurilor adrenergice la hipoglicemie, păstrând în același timp funcția cognitivă. Unele dintre aceste mecanisme moleculare includ stabilizarea metabolismului celular prin creșterea ATP cerebral și reducerea excitabilității neuronale . Punând toate acestea cap la cap, în timp ce dieta ketogenică poate crește riscul de hipoglicemie, se pare că există unele date neconcludente care sugerează că acest model alimentar poate atenua unele dintre răspunsurile de contrareglare la hipoglicemie și poate, de asemenea, să protejeze împotriva efectelor dăunătoare ale hipoglicemiei asupra creierului, în special la nivel acut. Cu toate acestea, trebuie efectuate mai multe studii pe termen lung pentru a determina efectele cronice ale hipoglicemiei (atunci când este prezentă) asupra fiziologiei și funcției creierului.
În plus față de dieta ketogenică, pacienta discutată în acest raport actual a ingerat alcool înainte de prezentarea ei cu hipoglicemie. O ipoteză pentru modul în care consumul de alcool ar fi putut să îi agraveze hipoglicemia ar putea fi bazată pe metabolismul fiziologic al alcoolului. În metabolismul normal al alcoolului, etanolul ingerat este oxidat la acetaldehidă și apoi la acid acetic cu ajutorul enzimei alcool dehidrogenază, iar nicotinamida adenină dinucleotidă (NAD+) este redusă la NADH. S-a demonstrat că un raport NADH/NAD+ crescut suprimă gluconeogeneza hepatică și reduce glucoza liberă, perpetuând cetogeneza și hipoglicemia . S-ar putea folosi informațiile din acest raport pentru a-i sfătui pe pacienții care urmează dieta ketogenică să evite consumul de alcool, deoarece acesta ar putea precipita hipoglicemia.
.