Discuție
Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a avut un impact important asupra studiului și înțelegerii malformațiilor cerebrale congenitale. În timp ce autopsia și analiza patologică dezvăluie multe despre malformațiile cerebrale severe, IRM permite studierea întregului spectru al acestor malformații, de la cele ușoare la cele severe.1 Mai mult, IRM permite efectuarea de tăieturi multiple în mai multe planuri, în mai multe ocazii, oferind o mai bună înțelegere a evoluției temporale a acestor boli.1 Deoarece majoritatea structurilor cerebrale se dezvoltă aproximativ în același timp în timpul vieții fetale, este obișnuit să se observe multiple anomalii în asociere.2 Prin urmare, un caz cu anomalii multiple se poate încadra în mai multe clase de malformații cerebrale.
Holoprosencefalia este o malformație cerebrală rară (disgeneză cerebrală anterioară) în care există o lipsă de separare a emisferelor cerebrale din cauza eșecului de inducție a forebrainului bazal și a părții medii a feței.3,4 Holoprosencefalia a fost clasificată în mod tradițional în tipuri lobare, semilobare și alobare, în funcție de severitate, tipul alobar fiind cel mai sever. Lipsa separării talamelor și lipsa ulterioară a formării celui de-al treilea ventricul, absența falxului și a corpului calos, precum și fuziunea ganglionilor bazali sunt semnele imagistice ale holoprosencefaliei, gravitatea și conspicuitatea fiind în funcție de severitatea bolii. Pacienții cu această anomalie nu prezintă semne clinice specifice; cu toate acestea, diabetul matern este un factor de risc cunoscut. În acest studiu a fost identificat un singur pacient cu holoprosencefalie semilobară, cu meningocel frontal asociat și heterotopie de substanță cenușie. Asocierea cu meningocele este rară. Motivul numărului mic de cazuri de holoprosencefalie este, probabil, faptul că majoritatea acestor pacienți sunt diagnosticați la CT și șuntați fără a se efectua un RMN. Varianta mijlocie interhemisferică a holoprosencefaliei (MIH), denumită uneori sintelencefalie, a fost recunoscută la doi pacienți din acest studiu. MIH a fost descrisă pentru prima dată în 19933 și este considerată o anomalie foarte rară, caracterizată printr-o conexiune anormală pe linia mediană a emisferelor cerebrale în regiunile parietală și frontală posterioară, cu separare interhemisferică în lobii bazali ai creierului anterior, occipital și frontal anterior.4 În acest tip de anomalie, există o disgeneză calosală neobișnuită sub forma unui corp absent și a unui genu și splenium conservate.5
Lipomele intracraniene rezultă din diferențierea anormală a meninx primitiva în grăsime. Ele rezidă în spațiul subarahnoidian, iar cea mai frecventă localizare este fisura interhemisferică (figura 1).2 Doi pacienți cu lipom intracranian identificat în acest studiu erau frați cu anomalii faciale complexe sub forma displaziei frontonazale pentru care au fost supuși mai multor intervenții chirurgicale maxilo-faciale. Fiecare dintre acești doi pacienți avea două lipome pericallosale separate în locații identice, fiind primul caz raportat în literatura de specialitate.6 Un alt pacient din această serie cu lipom pericallosal avea tabloul clinic complet al sindromului Pai, care a fost, de asemenea, raportat ca fiind al cincilea caz în literatura mondială.7 În plus față de lipomul intracranian, pacienții cu sindrom Pai au, de asemenea, o fisură mediană la nivelul buzei superioare și polipi cutanați.
Sagittal T1WI al creierului unui băiat de 14 ani cu convulsii refractare care demonstrează un lipom mare interhemisferic de tip tubulonodular asociat cu agenezie aproape completă a corpului calos. Se observă doar genu și o parte din corpul anterior al corpului calos (săgeată). Structurile vasculare tipice care traversează lipomul (săgeată deschisă) indică originea acestuia din spațiul subarahnoidian.
Sindromul Joubert este o boală autozomal recesivă familială neprogresivă, caracterizată de un model respirator anormal, mișcări oculare anormale, ataxie și întârziere în dezvoltare. Pacienții prezintă malformații ale trunchiului cerebral și vermiană. Din cauza moștenirii sale autosomale recesive, sindromul Joubert este mai frecvent în căsătoriile consangvine.8 Doi dintre cei trei pacienți din acest studiu erau frați. Diagnosticul clinic al acestui sindrom poate fi uneori dificil, deoarece împărtășește trăsături cu mai multe alte afecțiuni.9 Diagnosticul radiologic necesită un indice ridicat de suspiciune și o examinare minuțioasă în evaluarea structurilor fosei posterioare. Prezentările clinice și radiologice ale celor trei pacienți cu sindrom Joubert din acest studiu au fost similare cu cele observate în cazurile raportate anterior din Arabia Saudită.10,11 Semnul dintelui molar este semnul distinctiv al sindromului Joubert pe imagistică și rezultă dintr-o combinație de trei malformații: 1) o cisternă interpedunculară anormal de adâncă și de largă, 2) pedunculii cerebeloși îngroșați și superiori pe orizontală, 3) și hipoplazia vermisului.12 Conspicuitatea semnului pe neuroimagistică depinde de severitatea acestor trei anomalii. Într-un grup de 45 de pacienți, semnul dintelui molar a fost prezent în 82% din cazuri și a fost singura anomalie intracraniană în 66%.12 Semnul dintelui molar a fost prezent la toți cei trei pacienți din acest studiu.
Jumătatea posterioară a corpului și spleniul sunt de obicei absente în cazurile de agenezie parțială a corpului calos, deoarece corpul calos nu se formează simultan. Axonii inițiali ai corpului calos traversează linia mediană într-un punct de pe linia care unește comisura anterioară și corpurile mamilare, apoi axonii anteriori și posteriori acestui punct se încrucișează.13 Cazurile atipice de agenezie a corpului calos care nu urmează această secvență sunt de obicei legate de holoprosencefalie (a se vedea discuția de mai târziu). Anomaliile corpului calos sunt adesea asociate cu alte malformații cerebrale;14 cele mai frecvente în acest studiu au fost anomaliile migrației neuronale (lissencefalia, 23% și heterotopia, 14%) și tulburările de organizare corticală (polimicrogyria, 14%) (tabelul 4, figura 2). Entitatea de agenezie a corpului calos cu chist interhemisferic, care se întâlnește cel mai frecvent la băieți,2 a fost întâlnită la un singur pacient din această serie. Acest pacient era un băiat în vârstă de 6 ani și avea o anomalie migratorie sub forma unei lissencefalii parțiale care afecta ambii lobi temporali. Deși disgeneza corpului calos ar putea fi o constatare întâmplătoare la imagistică, toți pacienții cu această anomalie din grupul de studiu au prezentat simptome neurologice. Anomaliile asimptomatice ale corpului calos sunt mai frecvente la pacienții adulți.
Axial T2WI al creierului unui băiat de 5 ani cu întârziere în dezvoltare care arată absența corpului calos permițând celui de-al treilea ventricul să aibă o extensie superioară (asterisc) și continuarea cu fisura interhemisferică, și care arată orientarea paralelă a ventriculilor laterali. Se observă o heterotopie nodulară a substanței cenușii în zona periventriculară (săgeți). Zona occipitoparietală dreaptă prezintă un cortex gros și lipsa unui sulci, ceea ce indică o displazie corticală (săgeată deschisă).
Sindroamele neurocutanate sunt probabil subreprezentate în acest studiu din două motive: în primul rând, unele dintre aceste sindroame se prezintă la o vârstă mai mare de 15 ani; exemple sunt neurofibromatoza și scleroza tuberoasă, iar acestea au fost excluse din acest studiu. În al doilea rând, alte sindroame neurocutanate pot fi diagnosticate doar prin CT, de exemplu, sindromul Sturge-Weber (figura 3) și scleroza tuberoasă, și au fost excluse din acest studiu dacă nu s-a efectuat un RMN pentru pacienții cu aceste boli. Neurofibromatoza de tip 1 (NF1) este o boală autosomal dominantă descrisă inițial de von Ricklinghausen în 1882. Defectul genetic în această boală se află în brațul lung al cromozomului 17.2 Gliomul căii optice este cea mai frecventă tumoră care complică această boală, cu o incidență de până la 15%, dar aproximativ jumătate sunt asimptomatice.14 Aceste gliome sunt cel mai frecvent de grad scăzut și pot afecta ambii nervi optici. Focarele T2 strălucitoare din substanța albă observate la acești pacienți reprezintă vacuolizarea tipică a mielinei, care se observă după vârsta de 2 ani la pacienții cu NF1 și dispare după vârsta de 12 ani.15 Predilecția acestor leziuni către cerebel, trunchiul cerebral și ganglionii bazali este în concordanță cu distribuția descrisă în literatura de specialitate.16 În mod caracteristic, zonele de vacuolizare a mielinei nu se măresc; cu toate acestea, nu este neobișnuit ca aceste leziuni să crească în dimensiune și număr între vârsta de 2 și 12 ani și nu trebuie confundate cu un neoplasm.
Băiat de 10 luni cu nevus corporal și facial și convulsii. T1WI axial îmbunătățit al creierului care arată o atrofie remarcabilă a ambelor emisfere cerebrale și un accesoriu gyriform pe întreaga emisferă dreaptă. Observați mărirea plexului coriod ipsilateral (săgeată) care se observă în mod obișnuit în cazurile de sindrom Sturge-Weber.
În timpul celei de-a opta săptămâni fetale, neuronii încep să migreze din zona germinală către cortex. Mai mulți factori etiologici au un rol în întreruperea migrației neuronale, rezultând grade variabile de anomalii de migrație datorate opririi neuronilor la o distanță scurtă față de localizarea normală a cortexului. În lissencefalia de tip 1 (clasică) (figura 4), suprafața creierului este complet netedă (agyria) sau prezintă gyri largi și plate, separate de câteva sulci superficiale (pachygyria).1 În plus, studiile imagistice arată un cortex gros și fisuri silviene superficiale, orientate vertical (lipsa opercularizării), ceea ce conferă cerebelului forma cifrei opt.17 S-a dovedit că mai mult de un defect genetic este responsabil pentru lissencefalia clasică. În unele tipuri de lissencefalie clasică, mamele și surorile pacienților afectați prezintă un alt tip de defect de migrație (heterotopie în bandă sau cortex dublu).18 Pe de altă parte, lissencefalia de tip 2, denumită anterior, nu mai este considerată lissencefalie, ci o malformație cerebrală care face parte din complexul cobblestone care se întâlnește adesea în asociere cu distrofia musculară.1 Doar un singur pacient a fost identificat în această serie cu acest tip de malformație cerebrală. Heterotopia materiei cenușii se referă la neuronii normali în locație anormală. Pacienții cu heterotopie prezintă aproape întotdeauna epilepsie, a cărei severitate și prognostic este în funcție de severitatea heterotopiei.17 Materia cenușie cenușie heterotopică poate fi localizată subependimal, subcortical sau între ventriculi și cortex. Insulele heterotopice pot avea o configurație nodulară sau în bandă, iar intensitatea semnalului lor la IRM o urmează pe cea a cortexului cerebral pe toate secvențele de puls.19 Aceste leziuni nu sunt înconjurate de edem și nu se potențează.
Coronală T2WI a creierului unei fetițe de 1 an cu convulsii, demonstrând constatările clasice în lissencefalia completă. Cortexul cerebral este remarcabil de gros și este lipsit de gyri (suprafață netedă), interfața substanță cenușie/substanța albă este netedă, iar fisurile silviene sunt subdezvoltate. Acest aspect este foarte asemănător cu creierul fetal imatur.
Printre tulburările de închidere a tubului neural identificate în acest studiu se numără meningoencefalocelul, malformațiile Chiari și dermoidul. Cefalocelul este o prelungire extracraniană a structurilor intracraniene printr-un defect cranian. În mod clasic, structurile intracraniene herniate rămân conectate la cele intracraniene prin defectul cranian, dar în cazuri rare această conexiune s-ar putea pierde și cefalocelul se numește atunci cefalocel sechestrat sau meningocel.20 Cefalocelul poate fi o anomalie izolată, poate fi asociat cu alte anomalii sau poate face parte dintr-un sindrom.17 Asocierea dintre holoprosencefalie și cefalocel care a fost identificată la un singur pacient din această serie este o asociere extrem de rară.21 Semnul distinctiv al malformației Chiari I este hernierea amigdalelor cerebeloase sub foramen magnum. Această malformație determină hidrocefalie și uneori siringomielie, dar de obicei nu este asociată cu alte malformații cerebrale. Malformația Chiari II, pe de altă parte, este practic întotdeauna asociată cu mielomeningocele lombar și, frecvent, cu malformații cerebrale. În acest studiu, cele mai frecvent asociate malformații cerebrale cu Chiari II au fost polimicrogyria și disgenesia corpului calos. Semnul distinctiv al Chiari II este fosa posterioară mică din cauza unei inserții tentoriale joase care duce la hernierea cerebelului superior deasupra tentoriului și inferior sub foramen magnum. În fosa posterioară apar alte câteva modificări secundare acestei hernii cerebeloase, cum ar fi târârea cerebelului în jurul trunchiului cerebral, deplasarea în jos a medulla oblongata, alungirea celui de-al patrulea ventricul și concavitatea clivusului. Malformația Chiari III este o afecțiune extrem de rară2 și doar un singur caz a fost identificat în acest studiu. În această malformație există, pe lângă modificările Chiari II obișnuite, hernierea posterioară a cerebelului și, uneori, a trunchiului cerebral prin spina bifida la nivelul C1 sau C2. Dermoidul rezultă din disjuncția necorespunzătoare a neuroectodermului de ectodermul cutanat în timpul celei de-a treia sau a patra săptămâni de gestație (heterotopie ectodermică). Dermoidul poate fi asociat cu sinusuri dermice și defecte craniene, care au fost observate la toți cei patru pacienți din acest studiu. În acest caz, pacientul poate prezenta meningită.
Când neuronii ajung în zona cortexului, dar nu reușesc să se dezvolte în giroscoape normale, afecțiunea este denumită tulburare de organizare corticală, care include polimicrogyria, schizencefalia și displazia corticală focală. Tulburările de organizare corticală pot fi focale sau difuze. Există o lipsă de formare giroscopală normală cu un cortex gros. Sindromul perisilvian bilateral congenital este o afecțiune familială caracterizată prin polimicrogyria care implică cortexul pe o extensie variabilă în jurul fisurilor silviene.22 Imagistica polimicrogyriei necesită o selecție atentă a secvențelor de impulsuri RM pentru a identifica în mod adecvat anomalia gyrală, care este frecvent ratată la secvențele de impulsuri standard. Secvența SPGR tridimensională și-a dovedit rolul în imagistica unor astfel de afecțiuni.
În concluzie, în acest studiu a fost demonstrată o predominanță a defectelor de închidere a tubului neural, a anomaliilor de migrație corticală și a anomaliilor corpului calos, iar rezultatele sunt similare cu cele observate în alte părți ale lumii. Deși majoritatea malformațiilor cerebrale congenitale au urmat tiparul și aspectul obișnuit și descris în mod obișnuit, unele nu au făcut acest lucru. Au fost găsite modele și asociații neobișnuite, care au necesitat un control imagistic ulterior, o evaluare neurologică, precum și un bilanț și o consiliere genetică.
.