DISCUȚII
Acest studiu adaugă trei noi constatări la literatura de specialitate privind căderile și echilibrul în FM: 1. scorurile obiective ale echilibrului, 2. încrederea subiectivă în echilibru și 3. frecvența căderilor. Toate au fost deteriorate în FM în comparație cu controalele sănătoase potrivite ca vârstă. Toate cele cinci subcomponente ale BESTest obiectiv au fost anormale în FM și semnificativ diferite față de controale, ceea ce indică faptul că nicio componentă unică a echilibrului nu a fost responsabilă pentru scorurile slabe ale echilibrului total. Aceste constatări sunt în concordanță cu ipoteza că FM afectează mai multe subsisteme responsabile de controlul postural. În plus, pacienții erau foarte conștienți de deficitele lor de echilibru reflectate în încrederea subiectivă scăzută în echilibru. În acest eșantion FM, deosebit de izbitoare a fost afectarea limitelor lor de stabilitate înainte și înapoi, instabilitatea atunci când foloseau ajustări posturale anticipative asociate cu ridicarea pe degetele de la picioare sau pe un picior și incapacitatea de a menține viteza de mers în timpul distragerii cognitive.
În plus, este remarcabil faptul că deviațiile standard pentru echilibru la pacienții cu FM, măsurate prin BESTest (total și subcomponente), au fost de trei până la patru ori mai mari decât cele ale controalelor sănătoase, sugerând un grad ridicat de variabilitate în afectarea echilibrului în acest eșantion FM. Pe baza datelor noastre, pacienții cu FM cu dureri concomitente de tip neuropatic pot reprezenta un astfel de subgrup.
Am explorat, de asemenea, dacă scorurile FIQ totale sau simptomele individuale ale FM s-au corelat cu oricare dintre cele cinci subcomponente ale BESTest. În mod interesant, toate simptomele individuale de FM au fost corelate în mod semnificativ cu subcomponenta Limite de stabilitate. Acest lucru indică faptul că simptomele oboselii, rigidității, durerii, somnului, anxietății și sentimentului de depresie au fost asociate cu dificultatea de a ști cât de mult se poate apleca dintr-o poziție așezată, de a atinge cu exactitate realinierea verticală, de a menține echilibrul în timp ce se stă în picioare cu ochii închiși și de a se întinde lateral sau înainte, păstrând călcâiele pe sol. În mod important, datele noastre sugerează că constelația simptomelor FM, mai degrabă decât durerea singură, este cea care poate fi responsabilă pentru echilibrul deficitar demonstrat în acest studiu.
Încetinirea semnificativă a mersului atunci când se împarte atenția la o sarcină cognitivă secundară, cum ar fi aritmetica mentală, se crede că reprezintă resurse atenționale sporite asupra echilibrului și mersului, care în mod normal sunt controlate automat. Echilibrul și stabilitatea posturală în timpul mersului necesită mai multă atenție odată cu creșterea constrângerilor asupra performanței motorii din cauza sistemelor senzoriale afectate, a sistemelor musculo-scheletice sau a procesării centrale, toate acestea putând fi afectate de FM. O capacitate atențională redusă din cauza deficitelor cognitive sau a durerii poate duce, de asemenea, la încetinirea mersului în timpul unei sarcini cognitive, un răspuns prezentat de pacienții noștri cu FM, dar nu și de controalele sănătoase. La pacienții vârstnici, combinarea testului Timed-up-and-Go (TUG) cu o sarcină cognitivă, ca în studiul nostru, crește timpul de finalizare a TUG cel mai mult la cei cu antecedente de căderi multiple (11). Capacitatea de procesare duală a sarcinilor motorii și cognitive este mai bună la indivizii mai tineri comparativ cu cei mai în vârstă (20), sugerând că dificultatea crescută de a efectua mersul cu sarcini duale la pacienții cu FM ar putea fi similară cu ceea ce apare odată cu îmbătrânirea.
Slăbiciunea, flexibilitatea redusă și IMC ridicat ar putea contribui, de asemenea, la un control slab al echilibrului, dar acest lucru nu poate explica probabil echilibrul slab la pacienții cu FM din acest studiu. Am controlat pentru IMC ridicat în analiza noastră și toți pacienții au fost suficient de puternici pentru a merge independent și au avut mușchii gleznei suficient de puternici pentru a sta pe vârfuri sau pe călcâie în timp ce se țineau de tester. Aceștia aveau suficientă flexibilitate a trunchiului pentru a se apleca lateral în poziție așezată, deși aveau limite mici de stabilitate înainte și înapoi atunci când încercau să se aplece înainte și înapoi, poate parțial din cauza durerii axiale prezente la toți pacienții cu FM. Fasciita plantară și tendinita gleznei ar putea afecta și mai mult echilibrul la această populație, deoarece durerea la nivelul picioarelor datorată artritei este unul dintre cei mai mari factori de risc pentru căderi (21-23). Pe măsură ce persoanele cu FM îmbătrânesc, ne așteptăm ca riscul lor de cădere să crească și mai rapid decât în cazul persoanelor fără FM. Cu toate acestea, datele noastre nu au relevat nicio corelație între căderi și vârstă la pacienții cu FM, r = 0,04, p=.84.
Stabilitatea posturală deficitară în timpul mersului la BESTest este în concordanță cu tulburările de mers raportate recent la pacienții cu FM (24-26). Auvinet a examinat mersul relaxat la 14 femei cu FM în comparație cu 14 controale potrivite pentru sex, vârstă, înălțime și greutate corporală. Datele lor demonstrează că viteza de mers a fost semnificativ diminuată (P<0,001) ca urmare a reducerii lungimii pasului (P<0,001) și a frecvenței ciclului (P<0,001). Într-un alt studiu de mers-mat, Pierrynowski a testat 22 de femei cu FM și 11 controale sănătoase (HCs). Spre deosebire de Auvinet, aceste date sugerează că FM și HC-urile merg cu lungimi, timpi și viteze ale pasului, precum și unghiuri articulare și forțe de reacție la sol similare din punct de vedere extern. Cu toate acestea, pacienții s-au diferențiat de controale în ceea ce privește modelele lor de recrutare a mușchilor. În mod specific, pacienții FM își potențează în mod preferențial mersul folosind flexorii șoldului în loc de flexorii plantari ai gleznei. Graven-Nielsen a evaluat răspunsul activității musculare în repaus, statice și dinamice la injecția de soluție salină hipertonică în mușchiul vastus medialis cu ajutorul activității electromiografice (EMG) și a forței de contracție a mușchiului tibialis anterior la pacienții cu FM. În repaus, nu s-a constatat nicio dovadă de hiperactivitate EMG în timpul durerii musculare experimentale, dar timpul de rezistență la contracție a fost semnificativ scăzut (p < 0,043). Mai mult, în timpul contracțiilor dinamice, activitatea EMG a crescut în mușchiul antagonist față de mușchiul dureros, sugerând o adaptare funcțională a coordonării musculare pentru a limita mișcările. Aceste date susțin ideea că sarcinile de echilibru și mers sunt foarte dependente de intrările somatosenzoriale de la mușchi și pot fi perturbate de durerea musculară. Importanța antrenamentului muscular în îmbunătățirea echilibrului a fost evidențiată în cadrul unui program recent de intervenție cu exerciții fizice de 6 luni, în care a fost raportată o îmbunătățire semnificativă din punct de vedere statistic a timpului de staționare pe un picior în grupul de exerciții fizice (27). Mai mult, un program de exerciții acvatice de 12 săptămâni în FM a demonstrat recent că exercițiile fizice nu numai că au îmbunătățit timpul de sprijin pe un picior în orb, dar, după 4 luni de antrenament, scorurile au scăzut, revenind la nivelul de bază (28).
Cercetarea viitoare va trebui să determine dacă FM este asociată cu deficite în funcția vestibulară, propriocepția, orientarea spațio-vizuală, forța musculară, reflexele posturale, disfuncția tensiunii arteriale ortostatice sau deficitele atenționale. Deși am exclus pacienții cu amețeli, traumatisme craniene anterioare și un diagnostic de probleme vestibulare sau neuropatie periferică, este posibil ca deficitele din aceste sisteme să fie prezente. Nu am măsurat tensiunea arterială în acest studiu. Câteva studii au documentat tulburări otologice la pacienții cu FM care ar putea avea ca rezultat o funcție vestibulară anormală. O pierdere a auzului neurosenzorial a fost raportată la 15% dintre pacienții cu FM și (29) într-un alt studiu, amețelile au fost cea mai frecventă plângere urmată de tinitus, pierderea auzului și vertij. Manevra Dix-Halpike a fost pozitivă pentru vertij rotativ la 21% dintre pacienți, în concordanță cu vertijul pozițional periferic, fără semne de pierdere vestibulară cu testarea calorică bitermică (30). Potențialele corticale, P300 legate de evenimente auditive (ERP) sunt, de asemenea, semnificativ mai mici în amplitudine la pacienții cu FM decât la controale. După tratamentul cu sertralină, amplitudinile ERP-urilor auditive P300 ale grupului FM erewas aproape la fel ca la grupul de control. S-a emis ipoteza că ERP-urile de amplitudine mai mică în FM au fost rezultatul unei disfuncții cognitive de ordin superior și că acest lucru ar putea fi inversat prin tratamentul cu sertralină.
Răspunsurile auditive ale trunchiului cerebral (ABR) s-au dovedit a fi, de asemenea, anormale la 30-31% dintre pacienții cu FM (31). Spre deosebire de potențialele legate de eveniment P 300, care măsoară conștientizarea conștientă a sunetului, un răspuns anormal al trunchiului cerebral este mai sugestiv pentru un deficit neurofiziologic, de trunchi cerebral. Dereglarea funcției trunchiului cerebral în FM a fost, de asemenea, susținută de o investigație care a folosit testele occulomotorii la 36 de pacienți cu fibromialgie în comparație cu 71 de controale sănătoase. Mișcările oculare sacadice au fost anormale la 42%, iar mișcările oculare de urmărire lină au fost anormale la 18. 9% din pacienții cu FM (32). Trunchiul cerebral este un loc important nu numai pentru controlul mișcărilor oculare și procesarea auditivă, ci și pentru integrarea multisenzorială și circuitele de sinergie musculară pentru controlul postural (6;10;31).
Studiul actual este limitat de dimensiunea mică a eșantionului și de lipsa unei distribuții normale a rezultatelor la pacienții sănătoși de control, care au fost înclinați spre scoruri de echilibru perfect. Cu toate acestea, se așteaptă ca dimensiuni mai mari ale eșantioanelor să crească puterea și să diferențieze în continuare problemele de echilibru ale FM de cele ale controalelor sănătoase. Studiile viitoare ar putea lua în considerare compararea pacienților cu FM cu controale sănătoase mai în vârstă. Acest design a fost dezvoltat de Glass și colegii săi, care au demonstrat că memoria și cogniția în FM erau similare cu cele ale unor controale sănătoase fără boală, dar altfel potrivite, care erau cu 20 de ani mai în vârstă (33). Generalizabilitatea rezultatelor este limitată de eșantionul de îngrijire terțiară. Proiectarea transversală a acestui studiu limitează capacitatea noastră de a face inferențe cu privire la relația cauzală dintre FM și perturbările echilibrului. Cu toate acestea, aceste rezultate susțin cu tărie ideea că pacienții cu FM au multiple probleme obiective de echilibru care sunt legate de căderi.
Ancheta de căderi realizată în acest studiu este potențial limitată de prejudecata de reamintire retrospectivă. Studiile de urmărire arată iau în considerare raportarea în timp real a căderilor, cum ar fi utilizarea unui jurnal electronic sau apeluri telefonice pentru a întreba despre căderi în fiecare săptămână. Raportarea căderilor ar trebui să includă nu numai „oprirea neintenționată pe podea sau pe o suprafață inferioară, așa cum s-a întâmplat în acest studiu”, ci și „aproape căderi” în care pacienții se prind de mobilă sau de alte suprafețe după o pierdere a echilibrului. De asemenea, ar trebui colectate date privind circumstanțele care au înconjurat căderea.
Sunt necesare mai multe informații privind efectele secundare ale medicamentelor FM și contribuția lor potențială la căderi și la afectarea echilibrului, deoarece se știe că mai multe medicamente cresc riscul de cădere (21). Multe medicamente pentru ameliorarea durerii pentru FM, cum ar fi opiaceele, relaxantele musculare și antidepresivele, pot afecta echilibrul (34) și 44-74% dintre pacienții FM recrutați de noi luau aceste medicamente. Cel puțin, studiile viitoare ar putea solicita ca pacienții să urmeze un regim stabil de medicamente pentru orice perioadă minimă de timp necesară pentru a se adapta fiziologic la medicamente. Nu am diferențiat medicamentele noi de cele consacrate în acest studiu.
În concluzie, echilibrul este compromis în FM pe baza datelor obiective și subiective. Este necesar un studiu obiectiv suplimentar pentru a identifica contribuția relativă a deficiențelor neuronale și musculare la stabilitatea posturală la pacienții cu FM. Aceste constatări vor fi esențiale pentru viitoarele intervenții de exerciții fizice și de prevenire a căderilor care vizează reducerea căderilor și îmbunătățirea echilibrului la pacienții cu FM.
.