DISCUȚII
Hemoglobina fetală, o trăsătură ereditară la adulți care reprezintă o diversitate fenotipică substanțială a anemiei cu celule falciforme; a fost estimată atât la subiecții de control (HbAA), cât și la pacienții cunoscuți cu HbSS în stare stabilă pentru comparație.Nivelul mediu al hemoglobinei F (HbF) așteptat la martorii HbAA ar trebui să fie <1,5%(11), iar media derivată de 1,04 în acest studiu a fost în limitele normale. Studii anterioare au obținut un nivel mediu al hemoglobinei fetale de 6,4±4,0% (12) și 7,4±3,6% (13), dar media HbF de 5,16 în acest studiu este ușor mai mică decât ambele valori anterioare. Cu toate acestea, HbF medie a pacienților obținută în acest studiu este în concordanță cu studiile anterioare (14). Deși media HbF la femei de 4,99 a fost ușor mai mare decât cea a bărbaților (4,71), nu a existat o diferență semnificativă din punct de vedere statistic (p = 0,773). Este posibil ca această constatare să nu fie în concordanță cu studiul de analiză comparativă a curbei de supraviețuire care a constatat că pacienții HbSS de sex masculin au avut un prognostic general mai bun decât cei de sex feminin (15) .Un alt studiu local a constatat un nivel statistic mai ridicat de HbF la bărbați decât la femei. (13)
Anemia celulelor secerătoare (SCA) a fost prima tulburare monogenică umană care a fost caracterizată la nivel molecular (16) și până în acest moment nu a fost încă obținută. Ea rezultă din înlocuirea acidului glutamic cu valina în poziția 6 a lanțului beta al hemoglobinei.Manifestările clinice ale SCD rezultă din tendința hemoglobinei falciforme de a se polimeriza la tensiuni reduse de oxigen și de a deforma eritrocitele în forma rigidă caracteristică a celulelor falciforme. Aceste celule roșii inflexibile nu pot trece prin microcirculație în mod eficient, ceea ce duce la anemie (din cauza distrugerii celulelor roșii) și la vaso-ocluzie intermitentă care cauzează leziuni tisulare și durere (17). Acest bazin hidrografic rezultat din hemoglobina falciformă este inhibat la pacienții cu un nivel ridicat de HbF.
Deși toți pacienții cu SCA au exact același defect molecular, există o variație clinică considerabilă, de la decesul în copilăria timpurie (18), până la o durată de viață anormală cu puține complicații (4) datorităinfluenței modificatorilor genetici ai SCA, cum ar fi coexistența unei a -talasemii (19). Prin urmare, pacienții cu niveluri crescute de HbF tind adesea să aibă o evoluție clinică relativ blândă (20), deoarece HbF reduce tendința HbS de a polimeriza în interiorul globulelor roșii. Acest lucru evidențiază necesitatea de a determina HbF împreună cu HbA2 pentru a ajuta la diferențierea HbSS, HbS-beta-talasemie și HbS-HPFH și, prin urmare, determinarea HbA2 și HbF ar trebui să treacă de la activitatea de cercetare la un instrument de rutină pentru a proiecta managementul SCA la un nivel la care evoluția clinică, printre altele, să poată fi ușor de prezis la diagnostic.
Studiile genetice au stabilit că un nivel crescut al HbF poate rezulta din deleții rare în cadrul clusterului betaglobingenei sau din mutații punctuale în promotorii genelor gamma-globinei fetale (persistența ereditară a hemoglobinei fetale, HPFH), totuși,se știe că există loci suplimentari care cresc nivelul de HbF la vârsta adultă, care au fost identificați cu ajutorul unei combinații de analize la nivelul întregului genom în cadrul unei familii mari(21) și în cadrul perechilor de gemeni(22), ceea ce a dus la identificarea a doi loci de trăsături cantitative (QTL) cu influențe majore asupra nivelului de hemoglobină fetală la adulți. Lettre et al(23) au arătat că o proporție semnificativă a variației nivelurilor de HbF și a frecvenței crizelor dureroase la pacienții cu SCA este reprezentată de cinci polimorfisme mononucleotidice (SNP) comune la acești loci.Un agent farmacologic, hidroxiureea, ( produs și utilizat din 1994), iar eficacitatea sa a fost afirmată atunci când un studiu multicentric de mare amploare, randomizat, dublu-orb, cu placebo, efectuat în America pe 299 de subiecți, a arătat că medicamentul a redus semnificativ nu numai frecvența și severitatea crizelor dureroase, ci și incidența sindromului toracic acut, precum și necesarul de transfuzii de sânge(24). Mecanismul său precis de acțiune este necunoscut, dar determină o creștere a concentrației de hemoglobină fetală la majoritatea subiecților prin interferența fizică cu procesul de polimerizare a dezoxihemoglobinei S. Deși hidroxiureea nu este un remediu pentru anemia falciformă, ea ar trebui, în prezent, să fie oferită pacienților noștri cu SCA grav afectați, deoarece riscul de boală simptomatică severă și de deces precoce este corelat cu concentrația de hemoglobină fetală (25). Medicamentul va fi benefic pentru 21% dintre pacienții cu SCA din acest studiu ale căror niveluri de %HbF au scăzut sub 2% și pentru unii dintre cei 68,2% cu %HbF cuprinse între 2,1%- 10,0%.
Este imperios necesar să se estimeze întotdeauna nu numai nivelurile de HbF, ci și de HbA2 pentru a putea defini clar evoluția clinică a fiecărui pacient cu anemie falciformă. Țările sărace în resurse ar trebui să fie ajutate să își echipeze laboratoarele de hemoglobinopatie pentru a putea avea și utiliza în mod liber echipamente precum focalizarea izoelectrică, studiile de cromatografie lichidă de înaltă performanță (HPLC) și imunodifuzia radială, care vor separa și cuantifica în mod distinct toate variantele de hemoglobină.
.