Discuție
Acest studiu arată că variabilele clinice și patologice examinate nu au fost capabile să prezică prognosticul în cazul SpSCC. După cunoștințele noastre, acest studiu reprezintă a doua cea mai mare serie de cazuri din literatura de specialitate și are cea mai lungă perioadă de urmărire disponibilă pentru pacienții cu SpSCC. SpSCC este relativ neobișnuit, iar în literatura de specialitate există puține serii de cazuri care să descrie caracteristicile clinico-patologice și rezultatele.1-4
Nomenclatura SpSCC la nivelul capului și gâtului a fost divizată: aceste tumori au fost denumite carcinosarcom, pseudosarcom și carcinom cu celule scuamoase sarcomatoid.1 Noi am ales să folosim termenul de variantă cu celule fusiforme, deoarece aceasta este o tumoră cu celule epiteliale cu diferențiere morfologică spre celule fusiforme sau sarcomatoide. Acest lucru a fost validat de Choi et al,5 care au analizat pierderea de heterozigozitate în cromozomi cunoscuți ca fiind asociați cu SpSCC. Acești cercetători au constatat o rată de concordanță de 80% atunci când au comparat mutațiile din cadrul acestor 2 tipuri de celule, ceea ce i-a determinat să concluzioneze că aceste tumori provin dintr-o singură celulă, dar se află în stadii evolutive diferite atât la nivel genetic molecular, cât și la nivel morfologic. Gleason et al6 au stabilit, de asemenea, că p63, un factor de transcripție care se găsește în celulele stem epidermice, este activ în celulele proliferante de la pacienții diagnosticați cu SpSCC. În mod similar, Ansari et al7 au descoperit modele identice de expresie a proteinei p53 în 95% din tumori atunci când au comparat componentele fusiforme și epiteliale dintr-o tumoare. Dovezi suplimentare demonstrează că aceste tumori metastazează în maniera unui carcinom epitelial.
Acest studiu arată, de asemenea, că SpSCC are o înclinație ridicată spre recidivă locală, deși supraviețuirea generală este similară cu cea a SCC convențional. Subsitemele acestei boli includ laringele, faringele și cavitățile bucală și nazală1 (în ordine descrescătoare), și au fost raportate cazuri de tumori în sinusul maxilar și trahee.8,9 Mai mult de jumătate dintre pacienții noștri au dezvoltat o recidivă, 88% dintre acestea reapărând local. Recurența locală sau regională este în concordanță cu alte rapoarte din literatura de specialitate. Ellis și Corio3 au raportat că 69% dintre pacienții lor au recidivat în perioada studiului lor (durata de urmărire nu a fost raportată).
În seria noastră, supraviețuirea generală a fost similară cu cea a pacienților cu SCC convențional, deși nu am conceput un studiu controlat pentru a testa această ipoteză. Ratele noastre de supraviețuire sunt ceva mai bune decât cele raportate în literatura de specialitate pentru SpSCC. Su et al2 au identificat 18 pacienți cu SpSCC al cavității bucale și orofaringian și au constatat o supraviețuire generală la 3 ani de 27,5%. Ei au observat o rată de recurență locală și de metastaze la distanță de 73,3% și, respectiv, 33,3%. Aceste diferențe sunt probabil atribuibile variabilității stadiului la prezentare, eterogenității grupului nostru (includerea tumorilor primare laringiene va îmbunătăți supraviețuirea) și evoluției paradigmelor de tratament în cancerul capului și gâtului. Acești pacienți nu par să fi fost tratați cu tratament adjuvant. Ellis și Corio3 au raportat o supraviețuire globală pentru pacienții cu SpSCC al cavității bucale de 31% (14/45). Supraviețuirea medie pentru cei care au murit din cauza bolii a fost mai mică de 2 ani. Din nou, tumorile cavității orale par să se comporte mai agresiv decât alte subsite în aceste studii.
Grupuri anterioare au examinat factorii tumorali, cum ar fi adâncimea tumorii și invazia în țesuturile înconjurătoare, pentru a identifica factorii de risc pentru recidivă și supraviețuire. Leventon și Evans1 au constatat că tumorile mai invazive au o supraviețuire generală mai proastă după examinarea a 20 de pacienți cu SpSCC confirmat patologic. Tumorile invazive au fost definite ca invadând „mușchiul, glandele salivare minore sau glandele respiratorii accesorii, sau osul”. Noi nu am stratificat în funcție de această variabilă, dar acești pacienți păreau să aibă în principal tumori T4 după descriere. Studiul nostru nu a constatat nicio diferență semnificativă de recidivă sau de supraviețuire în funcție de stadiul T. Cele mai multe dintre tumorile noastre invazive au fost în cavitatea bucală, iar în cohorta noastră, aceasta a fost o tendință spre un prognostic mai prost, fără a atinge semnificația.
Prezența unei tumori exofitice a fost descrisă istoric ca un factor de prognostic favorabil în unele serii.1 Nu există o definiție a unei tumori exofitice în literatura de specialitate, iar acesta poate fi atât un diagnostic clinic, cât și unul patologic. Iguchi și colab.10 au divizat mai mult acestea, asociind tumorile endofite cu o rată mai mare de metastaze ganglionare și o supraviețuire mai proastă.10 În acest studiu nu am constatat nicio diferență în ceea ce privește supraviețuirea pe baza prezenței unei tumori exofitice (datele nu sunt prezentate). Acest lucru se poate datora variabilității definiției unei tumori exofitice sau dimensiunii limitate a eșantionului.
În cadrul grupului de 15 pacienți cu o tumoare primară laringiană, 10 pacienți au fost tratați cu radioterapie primară cu sau fără chimioterapie și 5 pacienți cu intervenție chirurgicală. Au existat 6 eșecuri de tratament în grupul cu radiații față de 1 în grupul cu chirurgie. În plus, 4 dintre cei 6 pacienți care au primit radiații ca tratament primar aveau tumori glotice T1. Este bine stabilit în literatura de specialitate că ratele de vindecare a tumorilor glotice T1 și T2 tratate cu radiații sunt mai mari de 80%.11 Deși numărul nostru a fost mic, o deducție rezonabilă este că aceste tumori nu sunt la fel de radiosensibile la regimurile normale de radiații și că intervenția chirurgicală poate fi o opțiune mai bună. Într-adevăr, dintre cei 6 pacienți care au dezvoltat o recidivă în grupul de radioterapie, 3 au fost salvați prin intervenție chirurgicală. Acest lucru este similar cu experiența lui Lewis et al4 de la clinica Mayo. Aceștia au constatat o rată de recidivă de 18 % și o rată de supraviețuire generală de 50 %, cu o perioadă mediană de urmărire de 6,4 ani la pacienții tratați prin intervenție chirurgicală pentru SpSCC laringian. Toți acești pacienți au fost tratați cu chirurgie ca modalitate primară.
În grupul orofaringian, 4 pacienți au fost tratați cu chimioterapie și 3 pacienți au fost tratați cu chirurgie. Trei dintre cei 4 pacienți tratați cu chimioradioterapie au dezvoltat o recidivă și toți au fost salvați prin intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, nu au existat diferențe în ceea ce privește supraviețuirea generală între cele 2 grupuri. Prima noastră observație este că numărul de pacienți cu SpSCC orofaringian este relativ mic. La instituția noastră, tratamentul primar al acestor tumori este cu chimio-radioterapie, iar diagnosticul de SpSCC se face astfel pe o biopsie mică a tumorii, fără a se lua în considerare întregul specimen, ceea ce permite o eroare de eșantionare. Mai multe studii subliniază examinarea în serie a specimenelor de țesut, deoarece această leziune poate fi confundată cu alte tumori maligne sau poate rata complet componenta cu celule fusiforme.1,10
A doua observație a noastră este rata mare de eșec a tumorilor orofaringiene tratate cu chimioradioterapie. Deși dimensiunea eșantionului este din nou mică, o rată de recidivă de 75% este ridicată și toți acești pacienți au putut fi salvați prin intervenție chirurgicală, ceea ce a fost neașteptat. O mai bună înțelegere a biologiei tumorale a SpSCC ar aduce mai multe informații despre tratamentul adecvat pentru acești pacienți.
Limitele acestui studiu includ lipsa unui grup de control pentru a face comparații cu SCC convențional, deși acesta nu a fost un obiectiv primar. De asemenea, este posibil să fi existat o prejudecată de selecție, deoarece suntem un centru de referință de îngrijire terțiară și este posibil ca mulți pacienți să fi eșuat în alte tratamente înainte de a ajunge la centrul nostru.
.