PMC

DISCUȚII

Raportarea citopatologiei tiroidiene necesită o comunicare clară între patologii, endocrinologii, radiologii și chirurgii. Prin urmare, o terminologie de diagnostic coerentă și reproductibilă este de cea mai mare importanță. Înainte de adoptarea TBSRTC în 2007, mai multe scheme de clasificare au fost sugerate de diverse organizații profesionale din Australia, Japonia, Statele Unite (Papanicolaou Society of Cytopathology și American Thyroid Association), Regatul Unit (British Thyroid Association-Royal College of Physicians (BTA-RCP) și Italia (Societatea Italiană de Anatomie Patologică și Citopatologie – Academia Internațională de Patologie (SIAPEC-IAP). Majoritatea acestor scheme de clasificare au 5 niveluri, spre deosebire de schema cu 6 niveluri din sistemul Bethesda. Cu toate acestea, niciuna dintre aceste scheme nu a fost implementată la nivel internațional. Diferențele dintre terminologiile utilizate în aceste scheme sunt rezumate în tabelul 4.

Pe baza literaturii științifice disponibile, un sistem de clasificare a diagnosticului pe niveluri, cum ar fi TBSRTC sau chiar celelalte scheme, s-a dovedit a fi un instrument excelent pentru diagnosticul și managementul leziunilor tiroidiene. Principalul avantaj al TBSRTC este standardizarea terminologiilor utilizate pentru raportarea citologiei tiroidiene. Cele 6 categorii de diagnostic ale TBSRTC au fost stabilite pornind de la probabilitatea de a prezenta dovezi de malignitate în cazul în care o leziune tiroidiană se plasează într-o anumită categorie. Avantajul acestei abordări constă în faptul că fiecare dintre aceste categorii de diagnostic este asociată cu un risc implicit de malignitate care crește secvențial și care se convertește într-o recomandare de management clinic și chirurgical. În schimb, celelalte sisteme nu specifică în mod clar un risc de malignitate pentru fiecare categorie, deși categoriile lor de diagnostic sunt legate de un algoritm de management.

În Bahrain, patologii foloseau sistemul utilizat în prezent în Regatul Unit, care a fost descris pentru prima dată în 2002 de către British Thyroid Association/Royal College of Physicians, modificat și reformulat în 2007 de către Royal College of Pathologists în asociere cu British Thyroid Association. Sistemul Royal College of Pathologists utilizează categoriile Thy1-5 sugerate inițial, dar cu specificații extinse pentru fiecare categorie. Din păcate, a fost dificil de compilat date înainte de 2013 pentru a compara experiența noastră cu TBSRTC cu sistemul britanic.

În timp ce este ușor de diagnosticat majoritatea leziunilor benigne și maligne simple, apar provocări de diagnosticare atunci când aspiratele sunt inadecvate din punct de vedere cantitativ sau calitativ pentru a exclude un proces neoplazic. Similar cu TBSRTC, toate celelalte sisteme de raportare oferă, de asemenea, categorii pentru probele citologice nediagnostice, leziuni benigne și leziuni maligne. Cu toate acestea, ele diferă în ceea ce privește terminologiile utilizate pentru raportarea leziunilor limită. TBSRTC utilizează două categorii distincte pentru leziunile limită: „AUS/FLUS” și „neoplasm folicular sau SFN”, în timp ce sistemul britanic utilizează o singură categorie ThyIII pentru toate cazurile borderline, dar cu utilizarea „ThyIIIa” pentru un posibil neoplasm cu atipie și „ThyIIIf” pentru un posibil neoplasm care sugerează un neoplasm folicular. Noua categorie AUS/FLUS din TBSRTC include un subset de leziuni care nu sunt ușor de clasificat ca fiind benigne, suspecte sau maligne, în timp ce categoria SFN este rezervată specimenelor suspecte de carcinom folicular. Pe baza TBSRTC și susținută de numeroase studii, s-a constatat că cazurile AUS/FLUS prezintă un risc mai scăzut de malignizare în urma urmăririi chirurgicale decât pacienții cu un diagnostic inițial de SFN pe citologie, subliniind importanța acestei distincții. În plus, acestea diferă în ceea ce privește managementul clinic, unde pacienții cu AUS/FLUS ar trebui urmăriți cu FNA repetat sau observație, iar pacienții cu SFN ar trebui să fie supuși cel puțin lobectomiei tiroidiene pentru a determina tipul de leziune foliculară și a exclude carcinomul folicular.

Pe de altă parte, sistemul italian utilizează TIR 3 pentru proliferare foliculară (risc scăzut nedeterminat) și TIR 4 pentru suspiciune de malignitate (risc ridicat nedeterminat). Bongiovanni et al. au comparat între sistemul Bethesda cu 6 niveluri și sistemul italian cu 5 niveluri și au concluzionat că ambele sisteme prezintă valori predictive negative similare pentru categoriile benigne (categoria II în TBSRTC și TIR 2) și valori predictive pozitive atât pentru categoriile de neoplasm folicular (categoria IV și TIR 3), cât și pentru categoriile maligne (categoria VI și TIR 5). Cea mai semnificativă diferență între sistemul cu 5 niveluri și cel cu 6 niveluri a fost scăderea procentului de cazuri clasificate ca fiind benigne (83,9 % față de 55,4 %), în principal din cauza introducerii categoriei AUS/FLUS. Este clar că, în sistemele cu 5 niveluri, cazurile de AUS/FLUS au fost retrogradate în categoria benignă, ceea ce a dus la un număr mai mic de pacienți trimiși pentru intervenție chirurgicală în comparație cu sistemul cu 6 niveluri (9,1% vs. 36,5%). Kiernan et al. au raportat, de asemenea, o creștere a numărului de FNAC tiroidiene preoperatorii după adoptarea TBSRTC și o creștere a numărului de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale tiroidiene pentru rezultate FNAC nedeterminate. În concluzie, sistemul cu 6 niveluri (TBSRTC) pare să fie asociat cu o abordare mai agresivă a managementului chirurgical în comparație cu celelalte sisteme.

Frecvența de diagnosticare a fiecărei categorii Bethesda raportată în instituția noastră se încadrează în intervalele raportate în alte cohorte, chiar și frecvența ridicată de diagnosticare a categoriei Bethesda III (AUS/FLUS). Procentul mai ridicat al acestei categorii poate reflecta grija patologilor noștri de a evita atât rezultatele fals pozitive, cât și cele fals negative. Conform TBSRTC, incidența diagnosticului de Categoria III ar trebui să fie <7%, în timp ce în studiul nostru este de aproximativ 12%. Această categorie de diagnostic din TBSRTC este de obicei rezervată specimenelor care îndeplinesc unul dintre următoarele criterii: populație proeminentă de microfoliculi într-un aspirat care nu îndeplinește criteriile pentru „neoplazie foliculară/SFN”, predominanța celulelor Hurthle într-un aspirat puțin celular cu puțin coloid, interpretarea atipiei celulelor foliculare îngreunată de artefactele de pregătire a probei, o probă moderat sau puternic celulară compusă dintr-o populație practic exclusivă de celule Hurthle în contextul clinic care sugerează tiroidită limfocitară (Hashimoto) și gușă multinodulară, caracteristici focale care sugerează carcinom papilar, celule atipice de căptușire a chisturilor, o populație minoră de celule foliculare care prezintă o mărire nucleară cu nucleoli proeminenți sau un infiltrat limfoid atipic. Cu toate acestea, AUS/FLUS este o categorie subiectivă eterogenă și va continua să prezinte o mare variabilitate inter-observator. Conform ghidurilor de management pentru noduli de categoria III Bethesda, trebuie efectuată o biopsie repetată după 3 luni. În studiul nostru, în mod interesant, FNA repetată a fost efectuată doar în 7 cazuri din 85 de cazuri, în timp ce rezecția chirurgicală a fost efectuată în 25 de cazuri. Numărul scăzut de FNA-uri de urmărire și numărul mare de management chirurgical pentru cazurile AUS/FLUS, reflectă cel mai probabil deciziile și preferințele de tratament atât ale medicilor, cât și ale pacienților din spitalul și comunitatea noastră.

Sistemul Bethesda atribuie un risc de malignitate pentru fiecare categorie. În comparație cu TBSRTC, frecvența malignității în studiul nostru a fost comparabilă pentru categoria I (6,7% față de 1%-4%), ușor mai mare atât la categoria II (15% față de 0%-3%), cât și la categoria III (28% față de 5%-15%), și apropiată de TBSRTC la categoria IV (22,2% față de 15%-30%), categoria V (72,8% față de 60%-75% și categoria VI (100% față de 97%-99%). Riscul ridicat de malignitate (15%) observat în Categoria II (benignă), care nu ar trebui să depășească 3%, necesită o evaluare suplimentară care să includă atât corelația radiologică, cât și cea patologică pentru a exclude cazurile cu malignitate accidentală. Același fapt a fost subliniat și de Ghidul de management al Asociației americane de tiroidă din 2015, care a raportat un risc de 1%-10% de malignitate asociat cu categoria citologică benignă. În ceea ce privește categoria III, deși incidența malignității este ușor ridicată, aceasta se încadrează totuși în intervalul raportat în literatura de specialitate, care este de 6%-50%.

O comparație între procentul de cazuri din fiecare categorie a sistemului Bethesda și riscul de malignitate în fiecare categorie a fost făcută între studiul nostru și studiile din Orientul Mijlociu și din întreaga lume, fiind rezumată în tabelul 5. Comparația arată rezultate variabile atât în ceea ce privește distribuția cazurilor, cât și în ceea ce privește riscul de malignitate asociat cu fiecare categorie. Mulți factori au jucat un rol în această variabilitate, inclusiv experiența instituțiilor în utilizarea TBSRTC, dimensiunea cohortei și numărul de cazuri urmate de intervenție chirurgicală, pe lângă alte cauze, cum ar fi erorile de eșantionare, în special pentru leziunile chistice și glandele tiroide cu noduli multipli, sau motive tehnice, inclusiv pregătirea lamei, numărul de treceri FNA și utilizarea metodelor ghidate prin imagine. În plus, există o suprapunere a caracteristicilor citologice între noduli benigni și maligni, cum ar fi șanțurile nucleare și chiar pseudoincluziunile nucleare, care nu sunt neapărat patognomonice pentru carcinomul papilar tiroidian. Cu toate acestea, toate studiile au arătat rezultate consistente în ceea ce privește procentul de cazuri suspecte de malignitate și de cazuri maligne, precum și aceleași riscuri de malignitate în ambele categorii.

În ceea ce privește distribuția cazurilor, am observat că studiile cu cohorte mari au prezentat un procentaj mai mare de cazuri de categoria I (inadecvate/non-diagnostice) în comparație cu cohortele mici, dar acesta s-a încadrat în intervalele așteptate de TBSRTC. În plus, studiile care au utilizat același număr de cazuri cu histopatologie de urmărire pentru a studia distribuția categoriilor sistemului Bethesda au arătat un procent mai mic de cazuri de categoria II (Benigne) și un procent mai mare de cazuri de categoriile V și VI (Suspecte de malignitate și Maligne). Acest lucru este influențat de faptul că majoritatea cazurilor referite pentru intervenție chirurgicală sunt cazuri cu risc ridicat, și anume categoria V și VI. În plus, studiile din Orientul Mijlociu, inclusiv studiul nostru, au arătat un procent ridicat de cazuri de categoria III (AUS/FLUS), dar, în mod interesant, a fost mai mic decât studiile efectuate în Statele Unite. Acest lucru ne spune că nu există o mare diferență între modul în care patologii din Orientul Mijlociu utilizează TBSRTC în comparație cu colegii lor din țările mai dezvoltate, adică Statele Unite. Toți patologii se pot confrunta cu aceleași dificultăți atunci când aplică un nou sistem și trebuie să se obișnuiască cu el în timp.

În ceea ce privește riscul de malignizare asociat cu fiecare categorie a sistemului Bethesda la urmărire, s-au observat riscuri mai mari de malignizare în categoria I, II și III în studiile cu un număr redus de cazuri de urmărire, inclusiv în studiul nostru. În mod surprinzător, studiul nostru prezintă cel mai mare risc de malignitate în categoria benignă în comparație cu celelalte studii. Unele dintre aceste studii arată chiar un risc mai mare de malignitate în categoria III comparativ cu categoria IV, ceea ce nu este în concordanță cu propunerea TBSRTC de creștere secvențială a riscului implicit de malignitate. Acest lucru ar putea reflecta dificultatea cu care se confruntă patologii în clasificarea leziunilor fie în categoria III, fie în categoria IV. De asemenea, ar putea fi legat și de numărul crescut de FNAC nedeterminate supuse intervenției chirurgicale.

În cele din urmă, studiul nostru este încă limitat de faptul că este un studiu observațional retrospectiv, la fel ca majoritatea celorlalte studii publicate. Acest lucru poate explica unele dintre diferențele atunci când se compară frecvențele categoriilor de diagnostic și riscurile de malignitate. Studiile prospective care utilizează sistemul Bethesda vor oferi o perspectivă mai bună asupra utilității nomenclaturii propuse. În plus, clinicienii ar trebui să fie întotdeauna conștienți de rata de malignitate în categoriile Bethesda în spitalele lor respective pentru a îmbunătăți deciziile de management luate în ceea ce privește pacienții cu noduli tiroidieni.

.