PMC

Boala musculo-scheletală este una dintre cele mai frecvente complicații la pacienții cu diabet zaharat, și totuși primește relativ puțină atenție. Gravitatea și riscurile complicațiilor musculo-scheletice ar putea să nu fie bine recunoscute ca și complicațiile cardiovasculare; cu toate acestea, afecțiunile asociate provoacă cu siguranță prejudicii atât fizice, cât și psihologice persoanelor cu diabet. Dintre diferitele afecțiuni musculo-scheletice, durerile de umăr sunt una dintre cele mai frecvente plângeri. În general, aceasta se caracterizează prin durere și limitarea amplitudinii de mișcare a unuia sau a ambilor umeri. Durerea de umăr nu numai că determină scăderea calității vieții, dar duce și la dizabilități în activitățile zilnice și ar putea interfera direct sau indirect cu controlul proceselor metabolice.

Raportările anterioare au arătat că există o rată de prevalență mai mare (27,5%) a tulburărilor de umăr la pacienții cu diabet zaharat, în comparație cu rata de 5,0% constatată la pacienții medicali generaliști1. Două dintre cele mai frecvente afecțiuni ale umărului sunt umărul înghețat, cunoscut și sub denumirea de „capsulită adezivă”, și boala manșetei rotatorilor. Umărul înghețat se caracterizează prin durere progresivă, rigiditate, limitare a amplitudinii de mișcare activă și pasivă a articulațiilor umărului, în special a rotației externe, și durere nocturnă. Deși cauzele exacte ale umărului înghețat sunt încă insuficient explorate, se crede, în general, că umărul înghețat se dezvoltă ca urmare a inflamației perivasculare și a proliferării fibroblastice, urmate de fibroza și contractura capsulară. Este demn de remarcat faptul că umărul înghețat primar este idiopatic, iar umărul înghețat secundar ar putea fi asociat cu leziuni anterioare ale umărului, cum ar fi leziuni ale manșetei rotatorilor, traumatisme sau imobilizare prelungită. Din punct de vedere clinic, umărul înghețat este diagnosticat prin anamneză și examinare fizică. Tratamentele disponibile în prezent includ utilizarea analgeziei, cum ar fi medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau paracetamolul și/sau injectarea intraarticulară de steroizi, și pot fi combinate cu aplicații de anestezic local. Încurajarea activității este, de asemenea, crucială. Odată ce simptomele de durere și inflamație s-au redus, trebuie încurajate exercițiile de întindere ușoară și exercițiile care îmbunătățesc amplitudinea de mișcare. În cazuri rare, pot fi luate în considerare proceduri chirurgicale, cum ar fi manipularea sub anestezie sau eliberarea capsulară sub îndrumare artroscopică.

Cașca rotatorilor este formată din mușchii supraspinos, infraspinos, teres minor și subscapularis. Acesta își are originea în omoplat și formează tendoane care acoperă capul humeral. Manșonul rotatorilor asigură un control motor dinamic important și stabilitatea articulației umărului. Factorii de risc cunoscuți ai bolii coafei rotatorilor includ vârsta înaintată, structura anormală a umărului, anumite sporturi și ocupații care necesită activități excesive deasupra capului. Afecțiunile coafei rotatorilor variază de la o simplă inflamație până la rupturi complete ale tendonului, implicând cel mai frecvent tendonul supraspinos. Simptomele includ dureri la nivelul umărului, scăderea forței musculare și o amplitudine de mișcare activă deosebit de limitată. Din punct de vedere clinic, întocmirea unui istoric detaliat plus examinarea fizică pot ajuta la stabilirea diagnosticului. Studiile imagistice, cum ar fi ultrasunetele și imagistica prin rezonanță magnetică, pot confirma diagnosticul și pot oferi informații suplimentare cu privire la gravitatea și amploarea afecțiunii coafei rotatorilor. Radiografia convențională este, de asemenea, utilă pentru a face un diagnostic diferențial mai avansat și pentru a exclude anomalii osoase și calcificări ale tendonului. Managementul bolii coafei rotatorilor include AINS, injectarea de steroizi, exerciții de întindere și de întărire a umărului. Repararea chirurgicală ar putea fi necesară în cazurile severe, cum ar fi ruptura completă a manșei rotatorilor.

Asociația dintre boala manșei rotatorilor și diabet a dat rezultate inconsistente. Pentru a investiga efectul diabetului asupra apariției afecțiunii coafei rotatorilor, am analizat datele la nivel național din Baza de date națională de cercetare a asigurărilor de sănătate din Taiwan2. Un total de 498.678 de participanți, dintre care 28.391 diagnosticați cu diabet și 25.621 cu hiperlipidemie în anul 2000, au fost urmăriți pentru o perioadă de 11 ani. Au fost utilizate modele multivariate de hazard proporțional Cox pentru a explora efectul de: (i) diabetului; (ii) hiperlipidemiei; (iii) diabetului cu/fără utilizarea de insulină; și (iv) hiperlipidemiei cu/fără utilizarea de statine asupra apariției afecțiunilor coafei rotatorilor. Am constatat că, în timpul perioadei de urmărire, 26.664 de pacienți au dezvoltat afecțiuni ale coapsei rotatorilor, cu un raport de risc brut (HR) de 2,11 pentru pacienții cu diabet în comparație cu cei fără diabet (interval de încredere de 95% 2,02-2,20, P < 0,0001). HR brut pentru bolile coafei rotatorilor la pacienții cu hiperlipidemie în comparație cu cei fără hiperlipidemie a fost de 2,00 (IC 95% 1,92-2,08, P < 0,0001). Rezultatele analizei multivariate a hazardurilor proporționale Cox au arătat că, pe lângă vârsta înaintată și sexul feminin, atât diabetul cât și hiperlipidemia au crescut riscul de afecțiuni ale coafei rotatorilor (diabet HR 1,47, IC 95% 1,41-1,54, P < 0,0001; hiperlipidemie HR 1,48, IC 95% 1,42-1,55, P < 0,0001). Am constatat, de asemenea, că riscul ridicat a existat în continuare la pacienții cu diabet zaharat cu/fără utilizare de insulină (diabet zaharat cu utilizare de insulină HR 1,43, IC 95% 1,35-1,51, P < 0,0001; diabet zaharat fără utilizare de insulină HR 1,64, IC 95% 1,53-1,75, P < 0,0001). Constatările noastre au confirmat faptul că pacienții cu diabet, indiferent de utilizarea insulinei, au avut un risc mai mare de a dezvolta afecțiuni ale manșetei rotatorilor. Constatările noastre sunt în concordanță cu studiile imagistice anterioare care arată că modificările degenerative ale tendonului coafei rotatorilor au fost mai frecvent observate prin ecografie la pacienții cu diabet decât la cei de control3.

Mecanismul prin care diabetul influențează dezvoltarea umărului înghețat sau a bolii coafei rotatorilor nu a fost identificat. Cele două boli ar putea împărtăși aceleași mecanisme legate de diabet: (i) alterarea microcirculației; și (ii) procesele de glicozilare non-enzimatică (Figura (Figura1).1). De fapt, hiperglicemia este legată de formarea ulterioară a produselor de glicozilare neenzimatică și dă naștere în continuare la produși finali de glicozilare avansată (AGE). Acești AGE cresc reticulația în colagen, tendoane și ligamente, făcând aceste structuri mai rigide și mai slabe4. În plus, AGE interacționează cu receptorii lor de pe suprafața tenocitelor și a fibroblastelor, inducând astfel modificări inflamatorii4. Mai mult, mediul microvascular nefavorabil ca urmare a hiperglicemiei apare și în jurul articulației umărului. Circulația deficitară duce la hipoxie tisulară, supraproducție de radicali liberi, ducând în cele din urmă la o potențială apoptoză. Această deteriorare colectivă ar putea duce la distrugerea țesutului articular și la intensificarea modificărilor degenerative.

Între timp, colagenul reticulat care se acumulează în capsula umărului duce la rigiditate articulară și la procesul inflamator cronic ca urmare a hiperglicemiei, ceea ce ar putea spori reacția inflamatorie în sinovială. În cele din urmă, aceste rezultate contribuie la fibroza capsulară a articulației umărului. Mecanismul ar putea explica asocierea dintre umărul înghețat și diabet. În mod notabil, un mecanism patogenetic similar are loc în tendonul manșetei rotatorilor, însoțit de degradarea tendonului, precum și de deficiențe structurale și funcționale. Tendonii mai slabi se dezvoltă ca urmare a AGE, iar circulația deficitară urmată de reacția inflamatorie tinde să facă tendonul manșetei rotatorilor vulnerabil la leziuni. Ca o consecință, tendonul degenerat al manșetei rotatorilor s-ar putea rupe mai ușor.

Există un consens de opinie conform căruia controlul deficitar al glicemiei și diabetul sunt legate de complicațiile microvasculare și macrovasculare ale diabetului. Cu toate acestea, până în prezent nu a fost raportată nicio corelație semnificativă între hemoglobina glicată și umărul înghețat. Într-un studiu transversal, Thomas et al.1 au arătat o asociere semnificativă între durata diabetului și umărul înghețat, dar nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește nivelul de hemoglobină glicată sau utilizarea insulinei între pacienții diabetici cu sau fără umăr înghețat. În studiul de față2, una dintre limitări a fost faptul că datele de laborator nu au fost disponibile, astfel încât nu a putut fi efectuată o analiză cantitativă a controlului glicemic și a bolii de manșetă a rotorilor. Cu toate acestea, folosind informații privind administrarea (sau nu) de insulină, a fost posibilă determinarea unei potențiale asocieri între controlul glicemic deficitar și prevalența bolii de manșetă a rotorilor, pe baza ipotezei că pacienții cu diabet zaharat cu un control deficitar al glicemiei necesită injecții de insulină. Cu toate acestea, am constatat că pacienții cu diabet zaharat prezentau un risc mai mare de afecțiuni ale coafei rotatorilor, indiferent dacă s-a utilizat sau nu insulina. Problema dacă îmbunătățirea controlului glicemiei poate reduce șansele de apariție a bolilor de manșetă a rotorilor justifică investigații suplimentare. Una dintre constatările interesante ale acestui studiu a fost aceea că utilizarea unei statine a fost asociată cu un risc mai mic de apariție a bolii de manșetă a rotorilor la pacienții cu hiperlipidemie (hiperlipidemie cu utilizarea de statine HR 1,16, hiperlipidemie fără utilizarea de statine HR 2,01)2. Sunt necesare studii suplimentare pentru a confirma mecanismele care stau la baza acestui efect.

Efectul antiinflamator al AINS sau al injecției de steroizi în articulație este o practică obișnuită pentru eliberarea durerii și a inflamației în gestionarea umărului înghețat și a tendinitei coafei rotatorilor. Deoarece s-a dovedit că o serie de agenți antidiabetici au efecte antiinflamatorii și antioxidante5, este posibil să se constate că anumiți agenți antidiabetici, cum ar fi metforminul, ar putea fi utili în reducerea tulburărilor umărului prin diverse mecanisme.

În concluzie, tulburările umărului, cum ar fi umărul înghețat și boala manșetei rotatorilor, sunt frecvent întâlnite la pacienții cu diabet. Printre mecanismele potențiale se numără afectarea microcirculației și procesele de glicozilare neenzimatică din jurul țesuturilor articulațiilor umărului și a sinovialei. Deși umărul înghețat ar putea fi asociat cu durata diabetului, asocierea dintre controlul metabolic și cele două afecțiuni ale umărului menționate mai sus nu a fost încă demonstrată în mod clar. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a examina dacă utilizarea anumitor agenți antidiabetici și/sau un control glicemic îmbunătățit ar putea preveni sau prelungi progresia bolii coafei rotatorilor și a umărului înghețat la pacienții cu diabet

.