Durerea este o provocare continuă și prevalentă în domeniul asistenței medicale în Statele Unite. Datele din cadrul National Health Interview 2010 – 2011 arată că 16,9 % dintre bărbați și 20,7 % dintre femei se confruntă cu durerea în majoritatea zilelor sau în fiecare zi pe o perioadă de 3 luni (Centers for Disease Control and Prevention, 2017). Mai mult, durerea persistentă și intensă poate afecta sănătatea mentală și fizică a unui individ (Herr & Arnstein, 2016). Lipsa unor tratamente clare și eficiente pentru durere a contribuit în parte la criza în evoluție a abuzului de opioide (Volkow & Collins, 2017). Evaluarea adecvată a durerii este primul pas esențial în gestionarea durerii (Csomay Center, 2017). Fiecare persoană cu durere, inclusiv cele cu tulburări de consum de substanțe, are nevoie de o evaluare și un management al durerii de înaltă calitate (Oliver, et al., 2012). Cu toate acestea, există tot mai multe dovezi că inițiativele actuale de promovare a evaluării durerii în toate mediile clinice nu au reușit să rezolve problema durerii insuficient tratate și pot contribui în parte la actuala criză a opioidelor.
O astfel de inițiativă este declararea durerii drept „al cincilea semn vital”. În 1995, Dr. James Campbell s-a adresat Societății Americane pentru Durere îndemnând furnizorii de servicii medicale să trateze durerea ca fiind „al cincilea semn vital” (P5VS) (American Pain Society, 1999), subliniind nevoia esențială de îmbunătățire a îngrijirii durerii (American Pain Society Quality of Care Committee, 1995). La scurt timp după aceea, Administrația pentru Sănătatea Veteranilor (VHA) a introdus o strategie națională pentru îmbunătățirea tratamentului durerii (Veterans Health Administration, 2009) care includea un screening obligatoriu al durerii cu ajutorul Scalei unidimensionale de evaluare numerică (NRS). În efortul de îmbunătățire a îngrijirii durerii, au fost adăugate, de asemenea, întrebări legate de durere în sondajele de satisfacție a pacienților. Aceste inițiative au fost îndreptate spre îmbunătățirea îngrijirii durerii în sens larg, pentru a include pacienții cu durere acută și cronică.
În ciuda intențiilor pozitive, inițiativa P5VS a eșuat. Un număr mare de dovezi indică faptul că măsurarea intensității durerii folosind instrumente unidimensionale precum NRS nu a îmbunătățit rezultatele durerii (Clark, et al., 2002, Wood, et al., 2010, Gordon, 2015, Ballantyne & Sullivan, 2015, Krebs, et al., 2007, Lucas, et al., 2007, Frasco et al., 2005, Mularski et al., 2006). De exemplu, un studiu bine realizat a examinat eficacitatea NRS ca instrument de depistare a durerii (Ballantyne & Sullivan, 2015). Acest studiu a constatat că calitatea tratamentului durerii a rămas neschimbată după punerea în aplicare a inițiativei. Într-o altă investigație, cercetătorii au utilizat chestionarul Multidimensional Affect and Pain Survey (MAPS) pentru a identifica diferitele dimensiuni ale durerii pacienților care au un impact asupra scorurilor NRS (Clark, et al., 2002). Cercetătorii au administrat MAPS pacienților cu cancer care se recuperau în urma unei intervenții chirurgicale și au constatat că aspectele emoționale ale durerii, inclusiv anxietatea, dispoziția depresivă și furia au avut un impact semnificativ asupra scorurilor NRS ale pacienților. Autorii au concluzionat că scorul NRS nu ar trebui să fie utilizat în mod izolat pentru a determina dacă este necesar un tratament analgezic suplimentar. Profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui, de asemenea, să evalueze și să trateze suferința psihologică postoperatorie atunci când este prezentă. Aceste și alte date publicate indică faptul că punerea în aplicare a P5VS nu a modificat în mod măsurabil rezultatele durerii pentru pacienții care primesc îngrijiri în medii de îngrijire acută, ambulatorie și pe termen lung în ultimii 15 ani (Clark, et al., 2002, Wood, et al., 2010, Gordon, 2015, Ballantyne & Sullivan, 2015, Krebs, et al, 2007, Lucas, et al., 2007, Frasco, et al., 2005, Mularski, et al., 2006).
Încorporarea întrebărilor axate pe durere în sondajele de satisfacție a pacienților reprezintă o a doua inițiativă menită să îmbunătățească rezultatele privind durerea care ar fi putut avea consecințe involuntare. În 1985, Press Ganey Associates a creat un chestionar pentru a colecta percepțiile pacienților cu privire la calitatea îngrijirii pe care au primit-o în clinici ambulatorii, unități de internare și cabinete de chirurgie ambulatorie (Press Ganey, 2015). Aceste chestionare au crescut în popularitate și au fost dezvoltate, evaluate și diseminate în diverse medii clinice. În 2002, Centrele pentru servicii Medicare și Medicaid au dezvoltat sondajul Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey (HCAHPS), care adresează întrebări pacienților cu privire la mediul spitalicesc, îngrijirea primită din partea furnizorilor de servicii medicale și gestionarea durerii lor (HCAHPS Online, 2015). Press Ganey transmite datele colectate din HCAHPS, o cerință a Centrelor pentru Medicare și Medicaid pentru a documenta toate externările pacienților (Centers for Medicare and Medicaid Services). Ca urmare a Legii privind reducerea deficitului din 2005, spitalele care utilizează sistemul de plată prospectivă a pacienților internați (IPPS) trebuie, de asemenea, să transmită datele HCAHPS pentru a primi actualizarea completă a plății anuale IPPS (Centers for Medicare and Medicaid Services). În cazul în care nu raportează aceste date, spitalele participante pot primi o actualizare a plății care este redusă cu două procente. Ca urmare, ratingurile din sondajele de satisfacție privind durerea au devenit legate de stimulente financiare pentru spitale. Mai mult, o componentă a Legii privind protecția pacienților și îngrijirea la prețuri accesibile din 2010 a legat ratele de rambursare Medicare ale spitalelor de ratingurile de satisfacție ale pacienților din sondaje; spitalele cu ratinguri mai mici de satisfacție a pacienților au fost rambursate la rate mai mici (Centers for Medicare and Medicaid Services). În esență, spitalele au primit un stimulent financiar pentru a crește ratingurile de satisfacție. Dovezile preliminare (bazate în mare parte pe studii calitative) susțin ideea că unii furnizori se simt presați să prescrie opioide pentru a asigura satisfacția pacienților cu privire la îngrijirea durerii (Zgierska, et al., 2012, Siegrist, 2013, Bendix, 2014, Anson, 2016, Zierska, 2014, Sinnenberg, et al., 2017). În schimb, un studiu cantitativ nu a găsit nicio asociere între scorurile de satisfacție a pacienților și administrarea de opioide (Schwartz, et al., 2014).
Studiile arată că satisfacția pacienților cu privire la îngrijirea durerii nu reflectă neapărat un tratament adecvat al durerii. Vila et al. (2005) au evaluat un spital care a implementat inițiativa P5VS. Cercetătorii au măsurat satisfacția pacienților cu privire la îngrijirea durerii și reacțiile adverse la medicamente (de exemplu, suprasedare cu opioide) după implementarea acestei inițiative. Acest studiu a arătat că, deși inițiativa a fost asociată cu o satisfacție crescută a pacienților, aceasta a condus, de asemenea, la o creștere a reacțiilor adverse la medicamente legate de opioide. Aceste constatări subliniază pericolul de a permite sondajelor de satisfacție a pacienților să influențeze deciziile de gestionare a durerii.
Măsurarea durerii cu ajutorul NRS și implementarea sondajelor de satisfacție a pacienților cu privire la îngrijirea durerii în toate mediile clinice nu au reușit să rezolve problema durerii subtratate. Din cauza preocupărilor legate de instrumentele inadecvate de măsurare a durerii și a efectelor potențiale legate de opioide, Physicians for Responsible Opioid Prescribing (PROP) a scris o scrisoare în aprilie 2016 către Joint Commission, cerând o reevaluare a standardelor sale de gestionare a durerii (Fiore, 2016). În timp ce avocații PROP au îndemnat Joint Commission să redefinească standardele aduse de inițiativa P5VS, aceștia au recomandat, de asemenea, eliminarea utilizării sondajelor de satisfacție a pacienților în cadrul procedurilor de rambursare de către furnizorii de servicii medicale și de către Centrele pentru servicii Medicare și Medicaid. Susținătorii PROP consideră că răspunsurile pacienților care reflectă nemulțumirea față de îngrijirea durerii pot exercita o presiune suplimentară asupra furnizorilor de servicii medicale pentru a prescrie opioide pentru a asigura o rambursare adecvată a spitalelor și pentru a evita acuzațiile de malpraxis.
În lumina cercetărilor care documentează creșterea dramatică a dependenței de opioide și a deceselor legate de opioide, delegații de la reuniunea din 2016 a Asociației Medicale Americane (AMA) au votat să nu mai trateze durerea ca al cincilea semn vital, deoarece consideră că este probabil ca această inițiativă, împreună cu alți factori, să fi exacerbat criza opioidelor (Anson, 2016). În mod clar, mulți factori au contribuit la criza opioidelor, inclusiv marketingul agresiv al companiilor farmaceutice, creșterea numărului de rețete scrise de furnizori, tolerabilitatea socială a utilizării opioidelor în diferite scopuri și lipsa unui tratament sigur și eficient pentru durerea cronică (Volkow, 2017, Volkow, 2014). Delegații AMA au subliniat pașii de acțiune necesari pentru a asigura un tratament adecvat al durerii în absența inițiativei P5VS. Aceste metode includ îmbunătățirea măsurilor de evaluare a durerii și promovarea tratamentelor non-opioide pentru durere (Anson, 2016). Aceștia au declarat, de asemenea, că politicile P5VS ar trebui să fie eliminate din standardele profesionale și că întrebările privind managementul durerii ar trebui eliminate din sondajele de satisfacție a pacienților.
Pentru a evalua durerea mai eficient, este necesară o abordare interprofesională în echipă care să utilizeze instrumente multidimensionale de evaluare a durerii. Echipa interprofesională poate utiliza aceste instrumente multidimensionale pentru a efectua evaluări cuprinzătoare pentru a măsura aspectele experienței durerii (de exemplu, durerea psihologică, spirituală și socio-emoțională; impactul asupra funcționării zilnice) dincolo de componenta sa senzorială și pentru a stabili obiective realiste care să se alinieze la nevoile pacienților (Arnstein & Herr, 2017). Această abordare este deosebit de potrivită pentru pacienții cu durere cronică.
Un exemplu de chestionar multidimensional al durerii utilizat pentru a măsura răspunsul pacienților la terapia durerii postoperatorii este scorul Overall Benefit of Analgesic Score (OBAS). Lehmann et al. (2010) au măsurat eficacitatea OBAS, un chestionar care evaluează nivelul durerii pacienților și suferința simptomelor legate de opiacee, pentru a vedea cum se compară cu scala unidimensională de suferință a simptomelor legate de opiacee și cu forma scurtă modificată a inventarului scurt al durerii. Acest studiu a constatat că utilizarea OBAS multidimensională este mai eficientă în măsurarea efectelor tratamentului decât celelalte două măsuri. Autorii afirmă că scorurile de intensitate a durerii nu ar trebui să fie utilizate singure pentru a măsura durerea după o intervenție chirurgicală. OBAS monitorizează în mod eficient reacțiile legate de opioide, asigurându-se în același timp că pacienții nu au un nivel ridicat de durere, și poate fi completat rapid, deoarece este alcătuit doar din șapte itemi.
Ca răspuns la necesitatea unei abordări mai cuprinzătoare a evaluării durerii, medicii de la Universitatea din Utah au dezvoltat un instrument numit Instrumentul de evaluare a durerii aliniate clinic (CAPA) (University of Utah Health, 2013). CAPA este alcătuit dintr-o serie de întrebări care îi întreabă pe pacienți, într-o manieră bazată pe discuții, cu privire la măsura în care durerea le afectează calitatea vieții. Clinicienii documentează apoi răspunsurile și determină intervenția adecvată pe baza acestor date. Donaldson & Chapman (2013) a determinat eficacitatea instrumentului într-un studiu care a inclus peste 12.000 de evaluări ale durerii. Pacienții și asistenții medicali din studiu au preferat CAPA în locul NRS, iar probabilitatea de a identifica cu exactitate severitatea durerii și de a trata eficient durerea a fost de 81% pentru CAPA, comparativ cu 42% pentru NRS. Aceste constatări sugerează că atât personalul spitalului, cât și pacienții sunt mai mulțumiți de CAPA, iar informațiile extinse obținute prin CAPA permit medicilor să trateze mai eficient durerea pacienților.
Dezvoltarea unor măsuri multidimensionale fiabile și scurte ale durerii poate îmbunătăți evaluarea durerii cronice în clinicile de îngrijire primară și ambulatorie. PEG este o scală de durere cu trei itemi care evaluează intensitatea durerii și interferența cu viața de zi cu zi. Cercetările au arătat că are o fiabilitate puternică, validitate de construcție și receptivitate la pacienții cu durere cronică în unitățile de îngrijire primară (Krebs, et al., 2009). Lorenz et al. (2009) sugerează că PEG poate fi un instrument de depistare a durerii mai eficient decât NRS, deoarece poate fi utilizat cu ușurință în practica de zi cu zi și oferă informații mai aprofundate despre modul în care durerea afectează calitatea vieții.
În concluzie, se adună dovezi că inițiativele actuale de promovare a evaluării durerii nu au reușit să rezolve problema durerii subtratate și este posibil să fi contribuit, în parte, la actuala criză a opioidelor. Prin urmare, este necesară o abordare în echipă interprofesională pentru implementarea instrumentelor multidimensionale de evaluare a durerii în practica clinică. Deși utilizarea unui chestionar mai cuprinzător va necesita mai mult timp decât o măsură unidimensională, o abordare multidimensională poate ajuta echipa interprofesională să stabilească obiective realiste care să se alinieze la nevoile pacienților (Arnstein & Herr, 2017). Pentru a pune în aplicare aceste evaluări multidimensionale ale durerii în practicile clinice aglomerate, asistentele medicale vor trebui să joace un rol central. Asistentele medicale pot lucra pentru a se asigura că pacienții completează chestionarele înainte de vizită. Asistentele medicale pot, de asemenea, să preia conducerea în ceea ce privește utilizarea noilor tehnologii sub formă de tablete, telefoane inteligente și aplicații mobile pentru a facilita colectarea datelor la nivel de pacient la domiciliu sau într-o sală de așteptare înainte de vizite. În continuare, vor fi necesare cercetări în domeniul asistenței medicale pentru a confirma fezabilitatea și a stabili eficacitatea unei abordări interprofesionale a utilizării chestionarelor de evaluare multidimensională utilizate în practicile de sănătate pentru evaluarea durerii.
.