Post navigation

În fiecare săptămână, studenții de la cursul Massive Open Online Course (MOOC) al profesorului Ian Shrier (@McGillU) pun întrebări. Noi apelăm la „panoul nostru de experți mondiali” pentru răspunsuri și profilăm răspunsurile selectate pe blogul BJSM.

Întrebarea din această săptămână: Care sunt posibilele cauze pentru prima dată pentru hematurie grosieră la o alergătoare care prezintă unele dureri abdominale în timpul alergării?

Scenariul prezentat apare rar, iar majoritatea medicilor sportivi ar vedea doar câteva cazuri în cariera lor. Hematuria este înspăimântătoare pentru atlet, așa că majoritatea se prezintă prompt pentru sfaturi.

Anamneza, durata, frecvența și tipul de exercițiu sunt importante. Multă alergare în coborâre provoacă o descompunere celulară în cvadriceps din cauza încărcării excentrice, iar acest lucru poate duce la mioglobinurie. Pantofii vechi cu amortizare slabă au mai puțină absorbție a șocurilor și pot duce la hemoliză la lovirea piciorului.
Medicamentele antiinflamatorii pot reduce fluxul sanguin renal, iar studiile privind hiponatremia au constatat creșterea creatininei în ser. Cu toate acestea, știm că aceste medicamente sunt utilizate în mod obișnuit de către alergătorii de distanță, relativ puțini suferind complicații severe.

La examenul fizic, starea generală a sportivului este de obicei bună, cu excepția cazului în care există un caz rar de rabdomioliză. În sporturile de coliziune, poate fi prezentă sensibilitatea flancului. În marea majoritate a cazurilor, diagnosticul este hematuria alergătorilor, care a fost denumită inițial „hematurie de 10.000 de metri” de către urologul Blacklock în anii 1970. Este cauzată de abraziuni ale peretelui vezicii urinare împotriva trigonului, în mod analog cu plesneala cecală din intestin. Singura investigație de rutină necesară este un simplu sumar de urină pentru a căuta hematii și mulaje, plus proteine.

Deși marea majoritate a cazurilor sunt hematurie de Runner, medicii trebuie totuși să se asigure că posibilitățile mai puțin frecvente din diagnosticul diferențial sunt excluse pe baza anamnezei, a examenului fizic și a investigațiilor:

1. Pietra renală sau ureterală va provoca durere. Afecțiunea este mai puțin frecventă la sportivii tineri, dar primul episod poate apărea la tineri. Un bilanț metabolic detaliat este necesar dacă această afecțiune este diagnosticată.
2. Hemoliză de lovire a piciorului cu pigment de hemaglobină care provoacă urină roșie. Acest lucru este frecvent atunci când se folosesc pantofi vechi sau uzați, iar alergarea are loc pe o suprafață de beton.
3. Infecțiile tractului urinar se prezintă în mod clasic cu disurie și frecvență mai degrabă decât cu dureri abdominale severe. Hematuria este neobișnuită în ITU.
4. La o sportivă, sângerarea poate proveni de fapt din tractul reproducător, adică uter sau col uterin, dar amestecată cu urină. Majoritatea femeilor vor fi capabile să distingă cele două surse, dar în anumite circumstanțe poate fi necesară o examinare pelvină pentru a clarifica lucrurile.
5. Mioglobinuria din cauza mușchilor afectați poate, de asemenea, să schimbe culoarea urinei și să apară similar cu hematuria. Aceasta apare de obicei după exerciții excentrice neobișnuite și a fost denumită inițial „sindromul saltului ghemuit” în cadrul mediului militar. Această afecțiune poate provoca rabdomioliză și acest lucru ar necesita un bilanț de urgență dacă este suspectat.
6. Malignitatea în tractul renal se prezintă în mod clasic cu hematurie nedureroasă. Este rară la tineri, dar nu trebuie uitată.
7. În cazurile repetate de hematurie, o cistoscopie poate ajuta la identificarea locurilor de sângerare, dar acestea sunt de obicei doar escoriații în peretele vezicii urinare opus trigonului.

Dacă istoricul și starea fizică sugerează oricare dintre diagnosticele diferențiale mai grave, se justifică investigații suplimentare. Singura afecțiune care necesită investigații urgente este rabdomioliza, care se prezintă foarte diferit de hematuria Runners și necesită internare în spital, deoarece o hiperkaliemie asociată poate pune în pericol viața, iar un sindrom de compartiment acut asociat poate pune în pericol membrele. Dacă se suspectează rabdomioliză, atunci investigațiile ar trebui să includă o hemogramă, CRP, creatinină, electroliți, plus ECG (pentru a căuta vârfuri ale undelor T ca un semn de hiperkaliemie). Thomas și Ibels au rezumat recomandările pentru gestionarea rabdomiolizei în anii 1980 și acestea nu au fost îmbunătățite. Aceștia pledează pentru:

• A- înlocuirea agresivă a lichidelor 4-11 litri în primele 24 de ore
• B- rășini schimbătoare de ioni de resoniu pentru a corecta hiperkaliemia semnificativă. Dializa poate fi necesară în anumite circumstanțe
• C-testarea presiunii compartimentale dacă există suspiciunea unui sindrom de compartiment acut și intervenție chirurgicală decompresivă atunci când este necesar.

Managementul hematuriei la un alergător

Pentru un prim episod în care anamneza și examenul fizic nu sugerează niciunul dintre diagnosticele diferențiale, medicul trebuie să gestioneze pacientul ca pe un caz de hematurie a alergătorilor, adică abraziuni ale peretelui vezicii urinare. În afară de investigațiile de bază menționate mai sus, sportivul ar trebui să se odihnească de la exerciții fizice până la dispariția hematuriei, iar apoi să reia exercițiile fizice. Unele autorități îl sfătuiesc pe atlet să facă exerciții cu vezica urinară parțial plină, în ideea că astfel se va reduce contactul dintre trigon și peretele vezical opus. Practic, acest lucru poate fi dificil de realizat! Sportivii ar trebui, de asemenea, să fie sfătuiți să reducă la minimum utilizarea AINS înainte de curse și de antrenamente lungi, în special pe căldură. În cazul în care există episoade recurente de hematurie legată de efort, pacientul ar trebui să fie trimis la un medic renolog sau urolog. Ruta de trimitere va fi determinată de tabloul clinic și de disponibilitatea locală sau regională a serviciilor. Poate fi necesară o cistoscopie pentru a identifica sursa sângerării

În concluzie, hematuria alergătorilor este neobișnuită, dar medicii sportivi trebuie să știe cum să o abordeze. În cele mai multe cazuri, cauza este relativ benignă, dar fiți conștienți de cauza ocazională gravă și trimiteți aceste persoane pentru un tratament ulterior prompt.

Alte lecturi:
Thomas MA, Ibels LS. Rabdomioliza și insuficiența renală acută. Aust N Z J Med 1985;15(5):623-628.

Mercieri A. Hematurie indusă de efort. Până la data de 14 octombrie 2015, http://www.uptodate.com/contents/exercise-induced-hematuria?source=machineLearning&search=runners+haematuria&selectedTitle=1~150&sectionRank=1&anchor=H138038#H138038
Siegel AJ, Hennekens CH, Solomon HS, Van Boeckel B.. Hematurie cauzată de exerciții fizice. Constatări la un grup de alergători de maraton. JAMA 1979;241:391-392.

********

Dr. Chris Milne este un medic de sport și exerciții fizice cu sediul în Hamilton, Noua Zeelandă. El are un interes deosebit pentru problemele renale și gastrointestinale legate de exercițiu. A fost medic de echipă pentru mai multe echipe olimpice din Noua Zeelandă și este președintele Comisiei medicale pentru Comitetele Olimpice Naționale din Oceania.