De Matthew Stenger
Postat: 4/18/2014 1:05:41 PM
Ultima actualizare: 4/18/2014 1:05:41 PM
- Evaluarea nodulilor la 300 de pacienți, cu cancer depistat în cele din urmă la 27, a inclus 1.044 de studii imagistice, 147 de consultații, 76 de biopsii, 13 rezecții și 21 de spitalizări.
- Factori asociați cu supraevaluarea au fost recomandarea radiologului și detectarea nodulilor prin CT.
- Factorii asociați cu subevaluarea au fost recomandarea radiologului, primirea de îngrijiri în mai multe unități și detectarea nodulului în timpul unei vizite de internare sau preoperatorii.
Nodulii pulmonari sunt frecvenți și mult mai mulți vor fi descoperiți odată cu implementarea screeningului pentru cancerul pulmonar. Într-un studiu retrospectiv de cohortă raportat în JAMA Internal Medicine, Wiener și colab. au constatat că pacienții cu noduli pulmonari prezintă un risc ridicat atât de subevaluare, cât și de supraevaluare a cancerului, aceasta din urmă incluzând proceduri inutile cu potențial de vătămare.
Detalii ale studiului
Studiul a implicat 300 de adulți cu noduli pulmonari nedeterminate „tipice” cărora li s-ar aplica ghidurile de evaluare a nodulilor. Nodulii au fost detectați prin tomografie computerizată (CT) sau radiografie între ianuarie 2003 și decembrie 2006 la 15 spitale Veterans Affairs. S-a efectuat o analiză detaliată a dosarelor medicale de la momentul detectării nodulilor până la finalizarea evaluării, diagnosticul de cancer sau încheierea studiului la 31 decembrie 2012. Măsurile primare de rezultat au fost resursele utilizate pentru evaluarea nodulilor și proporția de pacienți care au primit o evaluare în concordanță cu liniile directoare ale Societății Fleischner.
Dimensiunile nodulilor au fost ≤ 4 mm la 57 de pacienți, între 5 și 8 mm la 134, și > 8 mm la 109. În rândul tuturor pacienților, vârsta medie a fost de 66 de ani, 94% au fost bărbați, 86% erau fumători actuali sau foști fumători, 54% aveau boală pulmonară obstructivă cronică, la 57% nodulul a fost detectat pe radiografie, iar caracteristicile nodulului au fost sticlă măcinată în 13%, spiculat în 11% și localizarea lobului superior în 36%.
Motivul pentru imagistica inițială a fost simptome sugestive de cancer pulmonar în 13%, simptome care nu au legătură probabilă cu nodulul în 42%, și niciun simptom (de exemplu, film preoperator) în 45%. Pacienții cu noduli mai mari au avut o probabilitate semnificativ mai mare ca nodulul să fie detectat prin radiografie (23%, 59% și 72% pentru categoriile de dimensiuni mai mici și mai mari, P < 0,001) și să aibă noduli spiculați (0%, 4% și 26%, P < .001).
Rata de cancer
În total, 27 de pacienți (9,0%) au primit în cele din urmă un diagnostic de cancer pulmonar, inclusiv 1 (1,8%) cu un nodul ≤ 4 mm, 4 (3,0%) cu un nodul de 5 până la 8 mm și 22 (20,2%) cu un nodul > 8 mm. Pacienții cu noduli mai mari au fost, de asemenea, mai predispuși la diagnosticarea altor tipuri de cancer (0%, 3,7% și 2,7% în funcție de categoria de mărime).
Proceduri și complicații
Evaluarea nodulilor a inclus 1.044 de studii imagistice, 147 de consultații, 76 de biopsii, 13 rezecții și 21 de spitalizări. Numărul median de teste pentru evaluarea nodulilor a fost de 2 (interval, 1-32) în rândul pacienților cu noduli benigni și de 8 (interval, 2-24) în rândul pacienților cu cancer pulmonar (P < 0,001). Supravegherea radiografică (n = 277) a durat o mediană de 13 luni, dar a variat de la < 0,5 luni la 8,5 ani.
Proceduri invazive au fost efectuate la 46 de pacienți (15%); dintre aceștia, 19 (41%) nu aveau cancer și 8 (17%) au prezentat complicații, inclusiv pneumotorax la 7 (5 au necesitat spitalizare), hemoragie la 2 (1 a necesitat spitalizare), pneumonie la 2 (ambele au necesitat spitalizare) și deces la 1 (din cauza pneumoniei). Dintre cei 46 de pacienți care au fost supuși unei biopsii, numărul mediu de biopsii a fost de 1 (interval, 1-4), dar 9 (20%) au fost supuși la cel puțin trei proceduri de biopsie înainte de a se stabili un diagnostic. Dintre cei 13 pacienți supuși rezecției chirurgicale, 4 (31%) au avut noduli benigni. Dintre cei 19 pacienți care au fost supuși unor proceduri invazive pentru un nodul benign, 4 (21%) au prezentat complicații. Un total de 15 pacienți (5,0%) nu au primit nicio evaluare intenționată și nu au avut niciun motiv evident pentru amânare.
Factori asociați cu subevaluarea și supraevaluarea
Printre cei 197 de pacienți cu un nodul depistat după publicarea ghidurilor Societății Fleischner în 2005, 45% au primit îngrijiri neconforme cu ghidurile, inclusiv supraevaluare la 18% și subevaluare la 27%. Supraevaluarea a fost invers asociată cu dimensiunea inițială a nodulului (44% pentru noduli ≤ 4 mm, 15% pentru noduli de 5-8 mm și 11,4% pentru noduli > 8 mm, P = 0,001). Recomandările radiologilor au fost, de obicei, în concordanță cu ghidurile (81%); în caz contrar, a fost mai probabil ca aceștia să recomande o evaluare mai intensivă (16%) față de una mai puțin intensivă (2%).
La analiza multivariată care include mai mulți factori asociați cu o îngrijire mai mult sau mai puțin intensivă în comparație cu liniile directoare la analiza bivariată, cel mai puternic predictor al îngrijirii neconforme cu liniile directoare a fost recomandările inadecvate ale radiologilor (risc relativ pentru supraevaluare = 4,6, P < 0,001; RR pentru subevaluare = 4,3, P < 0,001). Detectarea nodulilor la tomografie computerizată față de radiografie a fost, de asemenea, asociată cu un risc crescut de supraevaluare (RR = 1,7, P = 0,02) și de primire a îngrijirii în mai multe unități (RR = 2,0, P < .001) și de detectare a nodulilor în timpul unei vizite de internare sau preoperatorii (RR = 1,6, P = .03) au fost, de asemenea, asociate cu un risc crescut de subevaluare.
Investigatorii au concluzionat: „Evaluarea nodulilor pulmonari este adesea neconformă cu liniile directoare, incluzând cazuri fără niciun examen și altele cu supraveghere prelungită sau proceduri inutile care pot provoca daune. Sistemele de îmbunătățire a calității (de exemplu, alinierea recomandărilor radiologilor la liniile directoare și facilitarea comunicării între furnizori) sunt necesare înainte ca screeningul pentru cancerul pulmonar să fie implementat pe scară largă.”
Renda Soylemez Wiener, MD, MPH, de la Center for Healthcare Organization and Implementation Research, Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital, Bedford, Massachusetts, este autorul corespondent pentru articolul din JAMA Internal Medicine.
Studiul a fost susținut de Veterans Affairs (VA) Health Services Research and Development și cu resurse de la White River Junction VA Medical Center, Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital și Portland VA Medical Center.
Contenutul acestui articol nu a fost revizuit de American Society of Clinical Oncology, Inc. (ASCO®) și nu reflectă în mod necesar ideile și opiniile ASCO®.
.