Proteinuria la pacienții canini
De Dr. Tabitha A. Hutton DVM, MTR, DACVIM (SAIM) | Medicină internă
Recunoaștem din ce în ce mai mult fenomenul proteinuriei patologice la pacienții noștri canini. Constatarea poate fi întâmplătoare, identificată în cadrul analizelor de laborator de rutină la un animal de companie sănătos în aparență. Mai rar, recunoaștem această afecțiune la pacienții evaluați pentru hipoalbuminemie inexplicabilă sau la pacienții cu afecțiuni renale. În cele mai multe cazuri, proteinuria este descoperită inițial la o analiză de rutină a urinei. În multe dintre aceste cazuri, rezultatul poate fi legat de o afecțiune inflamatorie sau infecțioasă (cum ar fi o infecție a tractului urinar), sau poate fi un fenomen tranzitoriu sau chiar fals. În funcție de afecțiunea subiacentă a pacientului, următorul pas rezonabil de diagnosticare poate fi pur și simplu repetarea sumarului de urină peste câteva săptămâni sau reevaluarea proteinuriei după remedierea oricărei infecții. Dacă este prezentă sau suspectată o inflamație a tractului urinar inferior (vulvovaginită, balanopostită), obținerea unei probe prin cistocenteză poate ajuta la excluderea acestor factori care contribuie.
După ce se confirmă că proteinuria este o constatare persistentă, cuantificarea magnitudinii va ajuta la determinarea pașilor următori care ar trebui recomandați. Raportul proteine în urină: creatinină (UPC) este testul cel mai frecvent utilizat în acest scop. La câini, normalul este <0,5. În cazul în care se identifică o valoare ridicată, se recomandă reverificarea valorii peste 2-4 săptămâni, cu cel puțin 2 ocazii suplimentare, pentru a confirma persistența. Dacă magnitudinea UPC este ridicată (>2,0), este posibil ca determinările repetate să nu fie la fel de necesare.
Cu toate acestea, în aceste cazuri, deoarece poate exista o variabilitate semnificativă a UPC de la o zi la alta, colectarea a 2-3 probe individuale și amestecarea unor alicote egale din fiecare pentru a le supune evaluării UPC poate ajuta la creșterea nivelului de încredere în valoarea UPC de bază a animalului de companie, precum și pentru evaluarea răspunsului la terapie.
Diagnosticare
Proteinuria patologică poate fi asociată cu sau declanșată de o varietate de boli. Testele adecvate includ depistarea bolilor infecțioase adaptate la localitatea și istoricul de călătorie al pacientului, precum și evaluarea pacientului pentru tulburări endocrine, cum ar fi sindromul Cushing, neoplazii și boli imunomediate. Toate animalele cu proteinurie patologică ar trebui să fie examinate pentru depistarea hipertensiunii arteriale. Domeniul de aplicare al analizei de diagnosticare este adaptat la nevoile pacientului pe baza istoricului acestuia, a constatărilor examenului fizic și a rezultatelor testelor de laborator inițiale.
Pacienții cu proteinurie de magnitudine mare (UPC >3,5), hipoalbuminemie și/sau azotemie pot beneficia de o baterie mai exhaustivă de teste. Aceasta poate include efectuarea unei biopsii renale la unii pacienți, în special dacă există o boală progresivă și/sau o lipsă de răspuns la tratamentul convențional.
Tratament
Dacă proteinuria persistă (UPC >0,5, și în special >2,0), se instituie de obicei terapia standard. Aceasta include utilizarea unui inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (ACE), o dietă săracă în proteine și un supliment de acizi grași omega-3 din alimentație. În unele cazuri, se utilizează, de asemenea, un blocant al receptorilor de angiotensină, fie în locul, fie în plus față de utilizarea unui inhibitor al ACE. În cazul în care se identifică hipertensiune arterială, aceasta trebuie, de asemenea, controlată. Utilizarea aspirinei (și/sau a altor medicamente antiplachetare) este, de asemenea, instituită în multe cazuri pentru a reduce șansele de formare a cheagurilor de sânge, deși dozajul optim pentru aceste medicamente este încă în curs de investigare. La câinii cu proteinurie de magnitudine mare (UPC >3,5) la care biopsia renală a demonstrat dovezi ale unui proces inflamator activ al bolii despre care se crede că este mediat imunitar, este posibil să fie necesară instituirea unui tratament imunosupresor. Deși instituirea terapiei imunosupresoare fără a fi ghidată de un diagnostic prin biopsie poate fi, de asemenea, avută în vedere, există riscuri evidente pentru această abordare, inclusiv efectele secundare ale medicamentelor, costurile terapiei, monitorizarea suplimentară necesară și posibilitatea foarte reală ca procesul bolii de bază să nu fie unul pentru care ar fi indicată terapia imunosupresoare.
Monitorizare
Câinii începuți cu un inhibitor al ACE trebuie să fie supuși unui screening pentru probleme de siguranță după 1-2 săptămâni de tratament (tensiune arterială, valori renale și potasiu). După 2-4 săptămâni de tratament, poate fi evaluată eficacitatea (UPC, în mod ideal punând în comun 2-3 probe de urină). Obiectivul ideal al terapiei este de a normaliza UPC <0,5, dar un obiectiv mai realist este de a reduce UPC cu cel puțin 50% sau mai mult față de valoarea inițială.
Dacă acest obiectiv nu este atins, se întreprind creșteri incrementale ale terapiei cu inhibitor al ACE (cu monitorizare ulterioară) până când se obține reducerea țintă a UPC sau se atinge doza maximă de inhibitor al ACE. Câinii care urmează un tratament cronic cu inhibitori ECA trebuie monitorizați la fiecare 6-12 săptămâni sau în funcție de starea lor clinică. Câinii începuți cu antihipertensive trebuie, de asemenea, monitorizați pentru siguranța și eficacitatea terapiei.
Prognostic
Prognosticul pentru acești câini este variabil, deoarece depinde de etiologia de bază a bolii, precum și de amploarea proteinuriei. Câinii cu proteinurie de magnitudine scăzută care răspunde la terapie au adesea un prognostic corect spre bun, cu o boală care poate fi controlată de la unul la mai mulți ani. Acei câini cu proteinurie severă, în special cei cu azotemie și/sau sindrom nefrotic, au un prognostic mai rezervat, cu o supraviețuire mediană de <60 de zile într-un studiu. Ca întotdeauna, recunoașterea timpurie a bolii și intervenția adecvată pot ajuta la maximizarea cantității și calității vieții acestor pacienți.
.