Psihiatria medico-legală este o subspecialitate care a apărut în anii 1950, evoluând progresiv și destul de diferit în funcție de țările în cauză. În mod interesant, întrebările etice referitoare la această subspecialitate sunt relativ recente. De fapt, până în anii 1960, publicațiile referitoare la chestiunile etice în psihiatria medico-legală erau destul de puține. Abia în ultimii 50 de ani, orientările etice au devenit mai structurate. Pentru a lua în considerare această evoluție și pentru a înțelege mai bine opiniile actuale, rezultatele revizuirii literaturii de specialitate sunt prezentate în ordine cronologică.
Primile texte care abordează problema eticii în psihiatria medico-legală sunt cele ale lui Scott, Diamond și Bartholomew . Acești autori menționează în mod special chestiunea confidențialității psihiatrului care intervine ca terapeut în mediul penitenciar și a cărui datorie este de a oferi expertize imparțiale instanței. Bartholomew recunoaște noțiunea de ” grade ” în aplicarea secretului profesional, în funcție de natura acestui secret și de natura situației medico-legale abordate.
În 1969, în cadrul Academiei Americane de Psihiatrie și Drept (AAPL) a fost creat un Comitet de Etică. Președinții succesivi ai acestui comitet au reflectat asupra creării unor linii directoare specifice în psihiatria medico-legală . O chestionare serioasă asupra eticii în psihiatria medico-legală a început abia după contribuțiile lui Alan Stone în 1980. Stone, care era la acea vreme președintele Asociației Americane de Psihiatrie, a menționat în discursul său prezidențial „parabola sergentului negru” . Folosind această parabolă, el și-a exprimat reticența puternică față de includerea psihiatriei în procesul judiciar, îngrijorat de faptul că psihiatrul ar fi implicat într-o activitate nepotrivită din punct de vedere etic. În urma prelegerii ținute la reuniunea anuală din 1982 a AAPL, criticile lui Stone au alimentat o cascadă de reacții și au generat o reflecție aprofundată asupra eticii în psihiatria medico-legală. Stone a afirmat că psihiatria medico-legală se situează în afara limitelor etice definite de Asociația Medicală Americană . În propriile cuvinte ale lui Stone, psihiatria ” se prostituează „, deoarece poate la fel de bine să dăuneze justiției și să aducă profit pacientului sau, dimpotrivă, să înșele pacientul și să aducă profit justiției, în contextul unui sistem contradictoriu .
Această afirmație a generat așa-numita ” controversă Stone-Appelbaum ” și a condus la un număr special în Bulletin of American Academy of Psychiatry and the Law (BAAPL) publicat în 1984, dedicat chestiunii eticii . În acest buletin, textul discursului lui Stone a fost publicat sub titlul ” The ethical boundaries of forensic psychiatry: a view from the ivory tower ” (Limitele etice ale psihiatriei medico-legale: o perspectivă din turnul de fildeș) , iar diverși autori i-au răspuns lui Stone. Appelbaum a respins ideea unei incompatibilități între psihiatrie și sistemul judiciar, insistând asupra faptului că căutarea adevărului și chiar a adevărului obiectiv ar trebui să constituie piatra de temelie a principiilor etice ale psihiatrului la tribunal . Weiner a comentat că Stone dorea să aplice aceleași principii etice ca și cele existente între relația clasică medic pacient, fără a lua în considerare interesul superior al justiției și al societății . Halleck a semnalat problema etică a psihiatrului care joacă „rolul de agent dublu”, asumându-și simultan funcția de terapeut și pe cea de evaluator . Ciccone și Clements au considerat că „noțiunile de drepturi și autonomie ale eticienilor nu reprezintă probleme etice relevante” în domeniul medico-legal, propunând astfel conceptul de „respect pentru indivizi”. Aceștia au susținut că obiectivele urmărite de psihiatrii care lucrează în cadrul sistemului juridic nu ar trebui să difere în nici un fel de cele aplicate de medicii care practică în domeniul terapeutic.
În același an, Appelbaum a stipulat că problema confidențialității trebuie tratată în același mod, fie în domeniul medico-legal, fie în psihiatrie în general, dar cu anumite nuanțe care să fie adăugate atunci când sunt în joc alte interese, cum ar fi, de exemplu, asigurarea protecției publicului . În opinia sa, este crucială punerea în balanță a interesului real de a păstra secretul persoanei implicate cu interesul societății și, în consecință, păstrarea intereselor de confidențialitate ale individului prevalează asupra interesului societății.
O perioadă intensă de reflecție a avut loc în Statele Unite la mijlocul anilor ’80, cu privire la poziționarea psihiatrilor criminaliști față de pedeapsa cu moartea. Această reflecție a culminat cu cazul lui John Hinckley Jr. care a fost declarat nevinovat pe motiv de nebunie, după ce l-a împușcat și rănit pe președintele Ronald Reagan. Acest verdict a avut numeroase implicații pentru psihiatria medico-legală și, în consecință, apărarea prin nebunie a fost abolită în patru state americane. În 1986, Curtea Supremă a SUA a declarat că cel de-al optulea amendament al Constituției interzicea execuția bolnavilor mintal . Comentând această decizie, Appelbaum a insistat asupra importanței imparțialității psihiatrului care intervine în calitate de expert în cauzele penale {Appelbaum, 1987 #538]. În 1987, AAPL a publicat prima versiune a ” Orientărilor etice pentru practica psihiatriei medico-legale „, insistând asupra aplicării principiilor (a) respectării confidențialității, (b) consimțământului în cunoștință de cauză, (c) onestității și străduinței pentru obiectivitate, precum și (d) deținerii calificărilor necesare. Radelet a descris confruntarea dintre aceste orientări și situația pacienților psihiatrici condamnați la moarte drept un „haos etic” . Cu toate acestea, problema tratamentului și a evaluării criminalilor condamnați la moarte au fost ținute în suspensie.
Una dintre principalele lucrări ale lui Appelbaum în domeniul eticii, publicată în 1990, este un răspuns clar la afirmațiile lui Stone, citate cu 6 ani mai devreme . Appelbaum se declară favorabil unei abordări etice distincte aplicate de psihiatrul criminalist care intervine în instanță, spre deosebire de psihiatrii care acționează ca terapeuți. El susține că principiile de beneficență și non-maleficență nu sunt esențiale pentru expertul psihiatru, având în vedere că acesta nu este implicat în relația terapeutică cu pacientul. Atunci când definește principiile specifice care trebuie aplicate în psihiatria medico-legală, Appelbaum face referire la liniile directoare ale AAPL, insistând însă asupra importanței ca fiecare medic să determine care principii sunt cele mai relevante, în funcție de situația în cauză.
În 1992, Appelbaum a publicat o lucrare despre implicațiile etice privind evaluarea periculozității . El amintește că predicția periculozității nu poate fi obiectivă, deoarece nu se bazează pe o bază științifică, și descrie acest proces ca fiind lipsit de etică. Appelbaum insistă asupra importanței integrării contextului în dimensiunea etică. Anumite circumstanțe justifică ca psihiatrul să evalueze periculozitatea fără a leza principiile etice de non-maleficiență.
În 1996, Asociația Mondială de Psihiatrie a aprobat Declarația de la Madrid privind standardele etice pentru practica psihiatrică . În liniile directoare referitoare la situații specifice, declarația afirmă că „psihiatrii nu trebuie să ia parte la niciun proces de tortură mentală sau fizică”, „și nici să participe la evaluări ale competenței de a fi executat”. Mai mult, liniile directoare afirmă că „este de datoria unui psihiatru cu obligații și responsabilități duble (…) să dezvăluie persoanei evaluate natura relației triunghiulare și absența unei relații terapeutice medic-pacient” .
În 1997, Appelbaum a publicat o lucrare esențială privind etica în psihiatria medico-legală . Plasându-se exclusiv din perspectiva expertului psihiatru la tribunal, el a arătat semnificația principiilor aflării adevărului și a respectului pentru persoane. Potrivit lui Appelbaum, poziționarea etică distinctă a psihiatrului medico-legal este baza pentru a distinge rolul său de terapeut sau de expert și, prin urmare, este esențial să se lase în urmă teoria unui ” model mixt „, care pune problema semnificativă a ” agentului dublu ” identificată inițial de Stone.
În 1998, Griffith a adus o contribuție originală, propunând reanalizarea chestiunii eticii în domeniul medico-legal, luând în considerare caracteristicile specifice ale grupurilor sociale minoritare . În cele din urmă, el a sfârșit prin a nu propune nicio linie directoare specifică pentru acest grup particular.
În cea de-a treia ediție a lucrării Psychiatric Ethics publicată în 1999, Gutheil a examinat situația psihiatrului care intervine ca examinator și nu ca terapeut . El a pus accentul pe particularitățile legate de gestionarea confidențialității și a consimțământului de către individ, precum și pe rolul central al obiectivității și onestității.
În Europa, Gunn a respins ideea că ar putea fi luată în considerare o etică diferită în funcție de rolul pe care îl joacă medicul . El scrie: ” în ceea ce mă privește, mi-e foarte greu să înțeleg cum un medic poate înceta să mai fie medic „. Gunn a respins noțiunea de „a spune adevărul” ca fiind o etică de referință pentru psihiatrul medico-legal. În aceeași ordine de idei, Nedopil consideră că psihiatrul criminalist nu încalcă principiile etice ale medicinei atâta timp cât rămâne în limitele rolului său și ale cunoștințelor sale de psihiatru . El consideră că criticile lui Stone ar trebui reconsiderate în lumina cunoștințelor actuale în domeniul evaluării periculozității și a relației dintre criminalitate și sănătatea mintală.
În 2003, Colegiul Regal de Psihiatrie din Australia și Noua Zeelandă a adoptat liniile directoare etice nr. 9 privind ” Liniile directoare etice pentru examinarea medicală independentă și întocmirea rapoartelor de către psihiatri”. Principiile primordiale în domeniul psihiatriei medico-legale enunțate în aceste orientări sunt aceleași cu cele descrise de AAPL: onestitatea și căutarea obiectivității.
În Statele Unite ale Americii, s-a consolidat treptat opinia conform căreia un set specific de etică se aplică experților în psihiatria medico-legală, spre deosebire de terapeutica medico-legală convențională. În 2004, Bailey et al. au definit următoarele patru priorități etice în psihiatria medico-legală: ” a) respectarea dreptului individului la intimitate și menținerea confidențialității; b) necesitatea de a obține consimțământul în cunoștință de cauză din partea individului înainte de a se supune evaluării medico-legale; c) aderarea la principiile onestității și căutarea obiectivității; d) să aibă o experiență și calificări suficiente (…) ” .
Potrivit lui Adshead și Sarkar, cele două principii etice principale menite să ghideze psihiatrul medico-legal ar trebui să rămână ” binefacerea ” și ” respectarea justiției ” . Există indiscutabil o tensiune între aceste două principii în domeniul practicii medico-legale. În funcție de orientarea adoptată, fie spre psihiatria penitenciară, fie spre reținerea rolului de expert pentru instanță, unul dintre principii domină în mod clar asupra celuilalt.
În 2005, Academia Americană de Psihiatrie și Drept (AAPL) a adoptat o nouă versiune a Ghidului de etică pentru practica psihiatriei medico-legale (Ethics guidelines for the practice of forensic psychiatry). Aceste orientări se referă la punerea în aplicare a principiilor generale ale medicinei în contextul psihiatriei medico-legale, în aspectele sale terapeutice și de evaluare . Liniile directoare etice enunțate de AAPL sunt, încă o dată, respectarea confidențialității, consimțământul informat, onestitatea și căutarea obiectivității, precum și calificarea.
Dezvoltarea majoră a psihiatriei medico-legale la sfârșitul secolului XX a determinat Asociația Mondială de Psihiatrie să consacre un număr întreg al revistei sale acestui subiect în 2006. Arbolada-Florez vede în dubla specificitate a psihiatriei medico-legale, medico-legală și psihiatrică, fundamentul priorităților sale etice . În opinia sa, este extrem de relevant ca psihiatrul medico-legal să își clarifice rolul față de persoana tratată sau evaluată. În calitate de evaluator, i se cere să acționeze în mod neutru și, prin urmare, nu poate garanta că toate acțiunile sale sunt în favoarea individului . Pe de altă parte, așa cum se menționează în cartea lui Candilis et al., rolul de evaluator implică faptul că psihiatrul are o obligație etică față de persoana evaluată, explicând modul în care sunt motivate concluziile sale și consecințele acestora . În orice caz, psihiatrul medico-legal nu trebuie să participe niciodată la acte de tortură sau la manipulări similare care sunt contrare drepturilor omului. Acest punct de vedere este susținut de diferiți autori care au tratat aspectele etice în numărul special al revistei World Psychiatry .
De asemenea, în 2006, Jager justifică faptul că principiile etice în psihiatria medico-legală au particularitatea de a cere medicilor din această specialitate să își asume o dublă responsabilitate, adică față de indivizi, dar și față de societate în general . În același an, Taborda și Arbolada-Florez au publicat o lucrare lungă care acoperă diferențele dintre prioritățile etice în cazul psihiatrului expert și cel al psihiatrului de penitenciar . Acești autori insistă asupra poziționării psihiatrului evaluator față de individul expertizat și asupra obligației de a interveni doar în domeniul propriilor competențe. Aceștia subliniază faptul că persoana expertizată trebuie să fie clar informată cu privire la rolul expertului și să își dea consimțământul în cunoștință de cauză pentru a participa la evaluare. Cel mai important aspect etic rămâne imparțialitatea expertului. Din acest motiv, există o „profundă incompatibilitate etică între tratamentul medical al unui pacient și emiterea unei opinii de expert cu privire la aceeași persoană”. Dimpotrivă, psihiatrul care intervine în tratamentul indivizilor într-un cadru corecțional se angajează să respecte principiile etice menționate mai sus de confidențialitate și de respectare a autonomiei. Cu toate acestea, aceste principii trebuie adaptate la contextul mediului penitenciar, în special din cauza chestiunii „dublului mandat” în ceea ce privește practica psihiatriei într-un cadru corecțional.
Ideea exprimată de Birmingham, Wilson și Adshead cu privire la psihiatria penitenciară este destul de asemănătoare, dar ei insistă asupra necesității etice ca pacienților din închisoare să li se ofere aceeași calitate a îngrijirii în comparație cu populația generală . Acest punct de vedere înlătură conceptul că psihiatrul de penitenciar deține un rol specific care amendează punerea în aplicare a principiilor etice fundamentale.
Potrivit lui Sen, Gordon, Adshead și alții, dificultatea punerii în aplicare a celor ” patru principii plus domeniul de aplicare ” în context medico-legal, rezultă din obligația de a lua în considerare o a treia parte, reprezentată de societatea în general . În creșterea conflictelor etice în psihiatria medico-legală, principiul justiției este cel care prevalează, spre deosebire de principiul autonomiei care este mai puțin relevant în acest domeniu particular al psihiatriei.
Într-un document de consens publicat în 2007, Konrad et al. plasează principiul echivalenței îngrijirii în centrul întrebărilor etice în psihiatria penitenciară . În același an, Gordon et Lindqvist au evaluat progresele înregistrate în psihiatria medico-legală în Europa . Aceștia au considerat că expertul psihiatru de la tribunal ar trebui să fie imparțial, rămânând în același timp „preocupat de bunăstarea infractorului”. Ei au stipulat că drepturile omului garantate de Curtea Europeană a Drepturilor Omului, ar trebui să ofere un punct de referință în ceea ce privește etica îngrijirii în psihiatria penitenciară.
Anul 2008 a fost marcat de publicarea unui număr special în Journal of AAPL dedicat unei retrospective asupra evoluției conceptelor etice în psihiatria medico-legală de la discursul ținut de Stone la Reuniunea anuală a Academiei Americane de psihiatrie și Drept din 1982. Au fost profilate trei dimensiuni: Appelbaum și-a confirmat viziunea asupra unei etici centrate pe aflarea adevărului și respectul față de persoane , iar Griffith punctul său de vedere asupra relevanței ca psihiatria medico-legală să ia în considerare poziția socioculturală a individului evaluat . Morse a aprobat pozițiile etice stabilite de Appelbaum, insistând în același timp asupra limitelor rolului pe care îl are expertul psihiatru sau psihologul în procesul juridic. Abordarea lui Candilis nu a fost atât de diferită de cea a lui Appelbaum, dar a subliniat necesitatea ca psihiatrul medico-legal să recunoască vulnerabilitatea subiecților evaluați, să fie pe deplin conștient de rolul și poziția sa și să se asigure că este onest și profesionist în activitatea sa de expert în instanță .
În 2010, secțiunea de psihiatrie medico-legală a Asociației Mondiale de Psihiatrie a adoptat un document de consens privind liniile directoare pentru examinarea medicală independentă . Principiile etice enumerate în documentul de poziție sunt dobândirea unui consimțământ în cunoștință de cauză de către persoana care urmează să fie evaluată, absența prejudecăților în raportul scris, onestitatea și imparțialitatea activității, diligența expertului și respectarea confidențialității în cadrul legal.
În același an, Tataru et al. descriu psihiatria medico-legală în țările din Balcanii de Vest ca fiind o specialitate tânără, recunoscută din 2005 sau 2007, referitoare la evaluarea și tratamentul la comandă judecătorească ” a persoanelor cu tulburări mintale care prezintă un comportament antisocial sau violent” . Aceștia susțin că întrebările etice au rămas în dispută, iar în practica lor se raportează la principiile drepturilor omului. Konrad, dimpotrivă, insistă asupra necesității de a tinde spre binefacere pentru pacient și respectarea echivalenței îngrijirii în închisoare, inclusiv a consimțământului în tratament și a confidențialității . În ceea ce privește ultima chestiune menționată, Pinta discută limitele principiului confidențialității în închisoare, în cazuri similare obligațiilor lui Tarasoff, în care potențiala victimă este încarcerată sau în libertate . Calcedo-Barba încorporează conceptul de obiectivitate propus de Appelbaum, baza etică a psihiatriei medico-legale . El îl confruntă cu întrebările ridicate de orientările teoretice ale DSM-5. El concluzionează astfel că poziția etică standard a obiectivității este probabil prea optimistă și i se pare mai degrabă iluzorie.
În 2013, Cervantes și Hanson au apreciat că nu este neobișnuit ca psihiatrii să intervină atât ca psihoterapeut, cât și ca evaluator, dând naștere la conflicte de dublă agenție . Aceștia subliniază principiile etice care ar trebui să ghideze actele psihiatrilor în mediul penitenciar, și anume beneficența, non-maleficența, neutralitatea, obiectivitatea și dreptatea. În mod similar, Sakelliadis et al. și Trestman se bazează pe valorile de protecție a drepturilor omului și identifică echivalența îngrijirii, respectarea confidențialității, consimțământul în cunoștință de cauză și capacitatea de a refuza tratamentul, ca fiind principiile etice de bază ale practicării psihiatriei medico-legale .
În 2014, AAPL a revizuit Ghidul privind evaluarea psihiatrică medico-legală a inculpaților care invocă apărarea de nebunie . În noua versiune a Orientărilor au fost reamintite principiile etice specifice practicii psihiatriei medico-legale. Acestea au inclus competența specifică în domeniul psihiatriei medico-legale, onestitatea și obiectivitatea, respectul și confidențialitatea, informarea și consimțământul informat al persoanei supuse evaluării. De asemenea, se precizează că psihiatrii criminaliști trebuie să fie liberi de conflicte de interese și nu ar trebui să poarte un dublu rol față de individul evaluat, în special să nu fie terapeut.
Concomitent, Combalbert et al. subliniază lipsa unor directive clare în Franța pentru evaluările psihice criminalistice ordonate de instanță . Acești autori subliniază necesitatea de a îmbunătăți obiectivitatea și imparțialitatea psihiatrilor medico-legali, atunci când aceștia intervin în calitate de experți în instanță.
Psihiatrii medico-legali care se ocupă de copii și adolescenți întâmpină o dificultate și mai mare, conform unei declarații făcute de Kaltiala-Heino și Eronen în 2015 . Acești autori remarcă faptul că dublul rol al psihiatrului medico-legal este agravat de imaturitatea și poziția de dependență a minorului. În consecință, principiile etice ale beneficenței, non-maleficenței, respectării autonomiei și justiției sunt puse considerabil la încercare, în interesul superior al individului și al societății.
Recent, Buchanan a reluat problematica respectului față de individ în psihiatria medico-legală și a propus extinderea acesteia la principiul respectării demnității, în dimensiunea sa de protecție a persoanelor vulnerabile .
.