De ce credeți că este atât de greu să se stabilească o definiție și criterii pentru sepsis?
Sepsia este un sindrom comun și mortal, dar nu există o singură căsuță de bifat sau un singur simptom care să identifice pacientul ca având sau nu sepsis. Sepsisul este o combinație de infecție suspectă, care este legată cauzal de o disfuncție de organ care pune în pericol viața. Iar pacienții pot manifesta această disfuncție organică într-o varietate de moduri, fie că este vorba de o stare mentală alterată, fie că este vorba de dificultăți de respirație, fie că este vorba de tensiune arterială scăzută sau de toate acestea împreună și, prin urmare, clinicienii pot întâlni un pacient cu sepsis, dar variază atât în ceea ce privește rapiditatea cu care recunosc acest lucru, cât și în ceea ce privește faptul dacă îl numesc septic sau nu. Și acest lucru a fost ceea ce a determinat grupul de lucru să se reunească și să vină cu criterii mai simple pentru a ajuta clinicienii în această sarcină.
Unul dintre parametrii qSOFA este frecvența respiratorie, care, ca semn vital, este oarecum notorie pentru că este măsurată și documentată inexact. Ce efect credeți că are acest lucru asupra datelor qSOFA, dacă este cazul?
Cu orice semn vital care este înregistrat de asistente sau medici la patul bolnavului, pot exista unele care sunt mai precise decât altele. Abordarea noastră de a analiza datele din dosarele electronice de sănătate și apoi de a forma modelele de regresie pentru a dezvolta qSOFA, am dezvoltat-o folosind datele din dosar. Înțelegem că există unele probleme legate de validitatea internă, adică de acuratețea sau fiabilitatea acestor măsurători, dar am încercat să le punem în balanță cu ceea ce noi numim generalizabilitate, ceea ce înseamnă că am folosit date de la toți pacienții din 14 centre pentru a obține scorul, iar apoi l-am validat pe milioane de pacienți din peste o sută de spitale.
Deci acestea încorporează spitale care au o mare acuratețe a datelor și unele care nu au, și sperăm că asta se echilibrează în final.
Cum comentează cele două studii despre sepsis din JAMA ianuarie 2017, și anume, studiul australian care arată că SOFA a fost mai bun decât qSOFA pentru mortalitatea intraspitalicească la pacienții de la terapie intensivă și studiul european care arată că qSOFA a fost mai bun decât SIRS și sepsisul sever la prezicerea mortalității intraspitalicești?
Am fost foarte mult încurajați de grupurile independente din cadrul grupului operativ care au analizat întrebări de cercetare similare. Așadar, lucrarea din Australia la pacienții de la Terapie Intensivă a găsit rezultate foarte asemănătoare cu ceea ce am găsit în datele noastre din SUA și Europa, și anume că SOFA părea să aibă o validitate predictivă mai mare atunci când este combinat cu o infecție suspectă decât alte scoruri. Acest lucru a fost în întregime în concordanță cu rezultatele noastre.
Cealaltă lucrare a fost realizată de un grup independent în departamentele de urgență din mai multe centre din Europa și, de fapt, a validat extern semnalul dintre qSOFA și rezultatele proaste care sunt mai frecvente în sepsis decât cele care nu sunt. Și, astfel, credem că aceasta continuă să susțină constatarea inițială, din nou studii observaționale foarte mari, de către comunitatea EM, că ale lor au fost în concordanță cu ale noastre.
Este destul de clar în lucrare că qSOFA a fost inițial derivat la pacienții care sunt deja suspectați de infecție, dar se pare că, din punct de vedere clinic, a fost aplicat greșit ca instrument de screening pentru sepsis. Aveți vreo părere despre acest lucru sau alte exemple pe care le cunoașteți în care qSOFA este aplicat incorect?
Aduceți în discuție o întrebare cu adevărat importantă, și anume, cum se prezintă pacienții cu sepsis? Unii pot prezenta atât disfuncție de organ cât și infecție în același timp, sau un pic de disfuncție de organ poate fi prezentă înainte ca medicul să suspecteze o infecție. Nu este întotdeauna una sau alta. Atunci când am abordat analiza datelor, am folosit persoane cărora li s-au administrat deja antibiotice și o cultură a fluidelor corporale și s-a suspectat o infecție, iar apoi ne-am întrebat ce alte date suplimentare disponibile ar identifica acest pacient ca fiind probabil să fie septic sau nu? Aplicarea acestui lucru în practica reală poate fi diferită, deoarece diferiți oameni se prezintă în moduri diferite.
Cred că, ca instrument de screening, acest lucru ar implica faptul că vă uitați la o fereastră în care nu a fost încă suspectată nicio infecție de către echipa clinică, încât cred că este puțin probabil ca orice scor, fie că este vorba de qSOFA sau altele, să surprindă și să discrimineze pe deplin între acești pacienți. Diagnosticul inițial de infecție este o determinare subiectivă a medicului, și a fost informat de către IDSA , cu o varietate de simptome, dintre care multe nu pot fi măsurate în mod obiectiv, ci mai degrabă subiectiv pentru pacient. Așadar, nu am fi surprinși dacă ceva simplu, cum ar fi qSOFA, nu reușește să identifice sau nu infecția.
Puteți să-mi vorbiți despre celelalte cercetări ale dumneavoastră?
În general, programul nostru de cercetare este de a găsi modalități de a trata mai devreme pacienții cu sepsis. Aceasta implică atât identificarea lor, cât și explorarea diferitelor tratamente atunci când sunt în ambulanță, înainte de a ajunge la spital.
Ne-am gândit să folosim instrumente clinice precum scorul qSOFA în ambulanță, precum și alte măsuri sau biomarkeri din sânge, așa că în prezent analizăm o cohortă mare finanțată de NIH într-un studiu numit PIPELINE, în care biomarkeri precum procalcitonina, lactatul și citokinele inflamatorii au fost măsurați în sângele prespitalicesc, poate ca o modalitate de a îmbunătăți suspiciunea paramedicilor pentru sepsis.
Deci, dacă se suspectează că un pacient are sepsis, întrebarea pentru furnizorul prespitalicesc este: și acum ce facem? Și există câteva lucruri de testat. Unul ar putea fi administrarea directă a ceva, cum ar fi fluidele intravenoase, dar și notificarea spitalului cu privire la pacientul lor care este pe cale să sosească. Așadar, cu finanțare de la Universitatea din Pittsburgh, lucrăm la dezvoltarea unei aplicații Think Sepsis App, care ia aceste elemente din qSOFA și alte scoruri și este capabilă să notifice în siguranță spitalul că sunt pe drum. Și sperăm că, în studiile viitoare, o astfel de aplicație poate reduce timpul de primire a antibioticelor și a terapiei în interiorul unui spital.
Deci, un fel de sisteme de activare deja bine puse la punct pentru atac de cord și accident vascular cerebral?
Exact. Notificarea avansată în bolile cardiovasculare acute este cu un deceniu înaintea locului în care ne aflăm acum pentru sindroamele sepsisului.