Mark B. Abelson, MD, Aron Shapiro, and Ingrid Lapsa
North Andover, Mass.
Conjunctivita bacteriană este blestemul infecțios al grădinițelor, școlilor și comunităților de viață instituționalizate, temută pentru simptomele sale inconfortabile și capacitatea de a se răspândi.
Ca dovadă a naturii sale infecțioase, nu trebuie să ne uităm mai departe de epidemia din iarna anului 2002 de la Dartmouth College. Acolo, 13,8 la sută dintre studenții din campus au fost diagnosticați cu conjunctivită bacteriană, inclusiv 22 la sută din clasa studenților din primul an. Rata de atac a provocat o asemenea îngrijorare încât Departamentul de Sănătate al statului a apelat la ajutorul Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor pentru a investiga și gestiona criza. Agentul patogen responsabil a fost identificat ca fiind Streptococcus pneumoniae. Factorii asociați cu infecția au inclus contactul apropiat cu un elev infectat, purtarea lentilelor de contact, apartenența la o echipă sportivă și participarea la petreceri.1
Papilele vor fi prezente în ochii cu conjunctivită de origine bacteriană.
Toate ilustrațiile: Ingrid Lapsa
A fost lansată o campanie de promovare a spălării mâinilor și a tratării timpurii a simptomelor – în timp ce se avertizează împotriva împărțirii paharelor de băut, prosoapelor și ustensilelor. Între conștientizarea sporită, tratamentul prompt și, poate, plecarea în vacanța de primăvară, epidemia a fost stinsă.
Medicii de îngrijire primară consultă conjunctivita infecțioasă mai mult decât orice altă afecțiune oculară, iar incidența este cea mai mare la copii. Tratarea conjunctivitei bacteriene cu un agent care oferă o acoperire cu spectru larg și un debut rapid de acțiune este cheia pentru a preveni posibilele sechele, inclusiv un ulcer cornean care rezultă dintr-o ruptură a suprafeței oculare în prezența bacteriilor patogene. Tratamentul rapid este imperativ pentru reducerea posibilității de răspândire a infecției.
Infecția
Conjunctivita se referă la o serie de afecțiuni. Acestea pot fi infecțioase sau neinfecțioase și acute, hiperacute sau cronice. Roșeața oculară este evidentă în aproape toate cazurile, deși alte aspecte ale prezentării variază. Trebuie avut grijă să se diferențieze infecțiile bacteriene de bolile virale și de afecțiunile alergice.
Cei mai frecvenți trei agenți patogeni cauzali în conjunctivita bacteriană acută sunt Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae și Staphylococcus aureus. Copiii sunt cel mai frecvent afectați de S. pneumoniae și H. influenzae, acesta din urmă reprezentând majoritatea cazurilor.2 Infecțiile cu S. aureus sunt mai frecvente în rândul adulților. În experiența noastră în ceea ce privește infecțiile bacteriene acute, climatele calde și umede, condițiile de locuit aglomerate și igiena personală precară au apărut ca factori de risc suplimentari.
Simptomele sunt similare indiferent de agentul patogen. Simptomul definitoriu este secreția mucopurulentă abundentă, astfel încât pleoapele pacienților sunt adesea lipite între ele la trezire. Injectarea conjunctivei bulbare și palpebrale este evidentă, ceea ce face ca această afecțiune să primească numele colocvial de „ochi roz”. Pot exista papile, chemoză și edem ușor al pleoapelor, iar pacienții pot raporta arsuri oculare, iritație și lăcrimare. Cel mai adesea, simptomele încep la un ochi și se răspândesc la celălalt. Un edem palpebral semnificativ sau progresiv poate anunța o celulită orbitală.
Conjunctivita bacteriană acută este de obicei autolimitată și, în general, nu reprezintă o amenințare serioasă pentru vedere. Infecțiile hiperacute sunt afecțiuni mult mai grave, care pun în pericol vederea. Agentul patogen cel mai des responsabil este Neisseria gonorrhoeae, urmat de Neisseria meningitidis, mult mai puțin frecventă.
Infecțiile cu N. gonorrhoeae apar de obicei la nou-născuți și la adulții tineri activi sexual.3 Nou-născuții contractează boala prin trecerea printr-un canal de naștere infectat. Adulții introduc cel mai adesea organismul în țesutul ocular cu mâinile, după ce au intrat în contact cu organele genitale infectate. Simptomele rapid progresive se dezvoltă în câteva zile. Acestea includ secreție purulentă galben-verzuie excesivă, injecție și chemoză conjunctivală, umflătură palpebrală și adenopatie preauriculară sensibilă. Fără tratament, implicarea corneei este inevitabilă. Infiltratele, ulcerațiile și perforațiile pot duce la pierderea permanentă a vederii.
Organismul Chlamydia trachomatis este responsabil de alte infecții potențial amenințătoare pentru vedere. Există două manifestări clinice distincte ale C. trachomatis ocular: trahomul și conjunctivita de incluziune, mai ușoară.
Trahomul afectează în principal societățile rurale din țările în curs de dezvoltare.4 Condițiile de viață insalubre și accesul limitat la apă curată sunt, de asemenea, factori de risc. Este o afecțiune cronică, de obicei contractată pentru prima dată în timpul copilăriei. Reinfectarea repetată duce la cicatrizarea conjunctivală, afectarea corneei și, în cele din urmă, la orbire.5 Se crede că transmiterea are loc prin contactul direct cu mâinile sau țesăturile care au fost contaminate cu secreții oculare sau nazale. În unele regiuni, se crede că muștele care caută ochi răspândesc, de asemenea, organismul.
Foliculii sunt semnul distinctiv al conjunctivitei virale.
În timp ce trahomul este rar în Statele Unite, comunitățile marcate de sărăcie, condiții de trai aglomerat și/sau igienă precară rămân la un risc mai mare de apariție a acestuia. Incidența poate fi, de asemenea, mai mare în rândul imigranților din regiunile în care trahomul este prevalent.
Transmiterea venerică este tipică pentru conjunctivita de includere. Sugarii și adulții activi sexual sunt din nou cel mai frecvent afectați. Sugarii sunt infectați în timpul nașterii și încep să prezinte secreții mucopurulente bilaterale, tumefacție palpebrală și chemoză în decurs de cinci până la 14 zile. La adulți, infecția se prezintă adesea ca fiind subacută sau cronică și poate fi limitată la un singur ochi. Simptomele sunt aceleași ca la sugari, dar includ și apariția foliculilor în conjunctiva palpebrală și a papilelor în conjunctiva tarsală. Senzația de corp străin și adenopatia preauriculară sunt frecvente. În unele cazuri, afectarea corneei poate rezulta din cicatrizare și neovascularizare.
Diagnostic
Când vine vorba de diagnostic, importanța unui istoric medical complet nu poate fi supraestimată. Pe lângă faptul că ajută la identificarea unui anumit subtip de conjunctivită bacteriană, este importantă o relatare detaliată a istoricului pacientului. Profilurile simptomatice ale conjunctivitei infecțioase și neinfecțioase se suprapun, în special în ceea ce privește eritemul. Semnele și simptomele caracteristice diferă.
O regulă simplă este că conjunctivita bacteriană acută se prezintă ca papilară, conjunctivita virală ca foliculară, iar conjunctivita chlamydială ca ambele. Conjunctivita virală prezintă, de asemenea, o secreție oculară apoasă care nu împerechează pleoapele între ele, iar un nodul pretragal sau preauricular palpabil este de obicei prezent.
Ceratita bacteriană va fi de obicei unilaterală, cu roșeață severă, durere ascuțită, fotofobie și edem cornean. Deși secreția mucopurulentă este adesea prezentă, aceasta va fi mai degrabă groasă și rotoasă decât lipicioasă ca în cazul conjunctivitei.
Alte două cauze posibile de roșeață conjunctivală includ ochiul uscat și conjunctivita alergică. Ca și în cazul conjunctivitei virale, secreția purulentă este absentă în cazul ochiului uscat. Simptomele includ arsură oculară, usturime și oboseală. Roșeața poate apărea sub forma unor „benzi” interpalpebrale, mai degrabă decât o distribuție uniformă pe suprafața ochiului.
În conjunctivita alergică, roșeața apare adesea cu vene pronunțate. Simptomul cheie este mâncărimea. Descrierea de către pacient a momentului în care simptomele apar sau se agravează (de exemplu, în timpul unui anumit anotimp) poate implica, de asemenea, o alergie.
Un examen cu lampă cu fantă poate dezvălui foarte multe. Culturile nu sunt de obicei justificate în cazurile de conjunctivită bacteriană acută ușoară, dar cazurile severe, recurente sau rezistente la tratament pot sugera o problemă mai gravă. Dacă se suspectează o infecție gonococică sau chlamydială, trebuie obținută o cultură fie pentru a exclude afecțiunea, fie pentru a începe tratamentul. Culturile trebuie efectuate cu un tampon sintetic uscat, cum ar fi Dacron sau raion, și trebuie evitate tijele din lemn. Trebuie făcut un efort pentru a colecta celulele epiteliale din conjunctiva palpebrală și trebuie avut grijă să nu se atingă genele, pleoapele sau orice secreție mucoasă. O discuție despre tehnicile de cultură poate fi găsită în rubrica noastră din septembrie 2002.
Atât agar sânge cât și agar ciocolată ar trebui să fie folosite ca medii în timpul incubării. Chlamydia este identificată prin inoculare și incubare într-o cultură celulară.
Este AzaSite răspunsul la problemele de aderență?
Pacienții se plictisesc de dozarea q2h sau q.i.d. și adesea nu reușesc să ia fiecare doză de medicament așa cum li se indică, compromițând răspunsul lor viitor la antibiotic, precum și recuperarea lor imediată.
Tratament
Ca urmare a faptului că conjunctivita bacteriană acută este de obicei autolimitată, aceasta se poate rezolva fără tratament. Cu toate acestea, a risca acest lucru este o idee proastă din mai multe motive.
Pentru început, boala este foarte contagioasă. Eșecul de a trata o afecțiune infecțioasă crește riscul de expunere la alte persoane. În plus, simptomele și zilele de muncă pierdute compromit calitatea vieții unui pacient. Multe școli cer ca copiii cu această infecție să fie ținuți acasă până când iau antibiotice timp de cel puțin 24 de ore.
În plus, rămâne posibilitatea ca afecțiunea să nu se rezolve fără intervenție, caz în care pacientul riscă complicații precum infiltrate corneene și chiar ulcerații. În cel mai rău caz, pot apărea cicatrici de la un ulcer cornean, endoftalmită, perforație sau pierderea unui ochi dacă există o ruptură a suprafeței oculare. Există, de asemenea, riscul de boală extraorbitală: Infecțiile cu H. influenzae de tip B netratate pot duce la boli sistemice.6
Când se selectează un antibiotic pentru a trata o afecțiune acută, medicamentele topice cu spectru larg oferă multiple avantaje. Deoarece culturile sunt rareori prelevate în cazurile acute, un agent cu acoperire largă asigură de obicei o eradicare microbiană rapidă. Unguentele oferă avantajul unui contact prelungit cu suprafața oculară și un efect calmant adjuvant. Picăturile oculare sunt, în general, mai bine tolerate de către copii și nu interferează însă cu vederea.
Fluorochinolonele asigură o acoperire cu spectru larg și se mândresc cu o toxicitate scăzută, un debut rapid al acțiunii și o penetrare oculară mai bună decât orice alt antibiotic topic.7 Rezistența bacteriană a cerut în mod repetat dezvoltarea de noi formulări, fiecare generație aspirând să contracareze tulpinile rezistente. S. aureus este deosebit de priceput la dezvoltarea rezistenței.
Fluorochinolonele din a patra generație introduse în 2003 includ gatifloxacina (Zymar, Allergan) și moxifloxacina (Vigamox, Alcon), ambele oferind o activitate sporită împotriva organismelor aerobe și anaerobe gram-pozitive și gram-negative. Interesant este faptul că moxifloxacina a prezentat o concentrație conjunctivală de șapte ori mai mare decât cea a gatifloxacinei la 20 de minute după instilație.8
Deși moxifloxacina se află la o concentrație ușor mai mare decât gatifloxacina, 0,5% față de 0,3%, respectiv, un studiu sponsorizat de Alcon a constatat că concentrațiile tisulare mai mari se pot datora solubilității bifazice (atât lipidică, cât și apoasă) a moxifloxacinei. (Rusinko A, et al. IOVS 2004;45:ARVO E-Abstract 4907) Mai mult, prospectul moxifloxacinei recomandă o dozare t.i.d. timp de șapte zile, în timp ce prospectul gatifloxacinei prevede o dozare q2h pentru prima și a doua zi și q.i.d. pentru zilele trei până la șapte. Un regim de dozare redus poate duce la o mai mare complianță a pacienților. O penetrare rapidă, mai mare, poate duce la o ucidere bacteriană accelerată.
Chiar dacă fluorochinolonele rămân opțiunea de top, S. aureus și colegii săi nu au dat semne că ar ceda definitiv: Studiile sugerează că mutațiile pot fi influențate în mod specific de medicamentul specific la care sunt expuse.9-11
Mutațiile bacteriene nu sunt singurul factor care contribuie la rezistență. Diagnosticul greșit poate duce la supraexpunerea unui pacient la antibiotice, cum ar fi atunci când un virus este tratat cu un antibiotic. Un studiu a constatat că, în timp ce peste 80 la sută din cazurile de conjunctivită sunt tratate cu antibiotice, doar 32 la sută dintre cazurile testate erau de fapt de origine bacteriană. Într-un studiu mai recent pe care l-am efectuat, tehnicile îmbunătățite de cultură și gestionarea controlată a locului au dus la o rată de 46 la sută de culturi pozitive.13
Aderarea la dozare este un alt factor și poate fi dificil de realizat, în special în rândul pacienților pediatrici. Fluorochinolonele pot necesita până la opt doze pe zi la începutul perioadei de tratament, scăzând la q.i.d. pentru restul cursului (vezi caseta, p. 80). O dozare conștiincioasă poate fi mai ușor de realizat în timp ce simptomele sunt cele mai grave, dar pe măsură ce acestea încep să se diminueze, aderența începe adesea să alunece și ea. Acest lucru oferă tulpinilor rezistente o fereastră pentru a-și reînnoi activitatea și a dezvolta rezistențe. Este imperativ ca pacienții să finalizeze întreaga cură de tratament.
Tratarea unei infecții cu Neisseria sau Chlamydia poate prezenta provocări mai imediate. Cursul corect de tratament trebuie să includă un antibiotic sistemic, un antibiotic topic și irigarea regulată cu soluție salină. Pentru conjunctivita de incluziune la adult, azitromicina (Zithromax, Pfizer) este favorită. Aceasta este ambalată într-o singură doză de 1 sau 2 g, iar pacienții trebuie apoi să folosească un singur program de dozare și să mențină irigarea cu soluție salină.
Ceftriaxona este preferată pentru afecțiunile gonococice, administrată într-o singură injecție de 125 mg. Adulții și partenerii lor sexuali trebuie, de asemenea, să fie supuși unor teste suplimentare pentru boli venerice, deoarece afectarea oculară este adesea secundară infecției genitale.
Copiii trebuie spitalizați în timpul tratamentului și monitorizați cu atenție pentru infecția diseminată. Pentru a preveni răspândirea bolii la alți sugari, aceștia trebuie să fie ținuți izolați de restul creșei. Ca și în cazul adulților, se recomandă o singură doză intravenoasă sau intramusculară (25-50 mg/kg pentru sugari, fără a depăși 125 mg) de ceftriaxonă împotriva speciilor de Neisseria. Împotriva afecțiunilor chlamydiale, se recomandă eritromicina orală (12,5 mg/kg q.i.d. timp de 14 zile). Împreună cu antibioterapia topică și irigarea regulată cu soluție salină, prognosticul pacienților este de obicei foarte bun.
Conjunctivita chlamydială se prezintă atât cu foliculi, cât și cu papile.
Alte considerații
Cele mai mulți pacienți intră în sistemul de sănătate prin raftul farmaciei sau medicul de familie. Mulți, în special pacienții pediatrici, nu au pus niciodată piciorul în cabinetul unui oftalmolog. Atunci când se consideră că o afecțiune este acută și necomplicată, un asistent medical poate pur și simplu să solicite o rețetă, iar pacientul nu va avea niciodată o vizită la cabinet. Această strategie nu dăunează, atâta timp cât prescripția este adecvată afecțiunii. Cu toate acestea, în cazurile mai critice sau hiperacute, întârzierea tratamentului sistemic îi face un deserviciu pacientului.
Este probabil ca un pacient să fie îndrumat dacă simptomele nu se ameliorează conform așteptărilor. Uneori, un detaliu nedezvăluit în istoricul medical al unui pacient este tot ceea ce stă între starea sa actuală și o revenire la sănătate. Abuzul sexual poate cauza cazul pediatric rar de conjunctivită hiperacută. Niciun antibiotic nu va ameliora roșeața oculară a unui pacient alergic cu o casă plină de pisici. O igienă precară poate reintroduce zilnic bacterii atunci când un copil își odihnește capul pe o pernă contaminată.
Să discutăm cu pediatrii și cu medicii curanți este o modalitate eficientă de a minimiza diagnosticul greșit și supra-prescrierea și de a avea trimiteri emise mai devreme decât mai târziu. După cum s-a văzut la Dartmouth, îngrijirea promptă, împreună cu un regim igienic solid, poate face ca până și petrecerile din facultate să fie din nou sigure.
Dr. Abelson, profesor clinic asociat de oftalmologie la Harvard Medical School și cercetător clinic senior la Schepens Eye Research Institute, este consultant în domeniul produselor farmaceutice oftalmologice. Domnul Shapiro este director de antiinfecțioase, iar doamna Lapsa este asociat de cercetare clinică în domeniul alergiilor la ORA Clinical Research and Development din North Andover.
1. Gigliotti F, Williams WT, Hayden FG, et al. Etiologia conjunctivitei acute la copii. J Pediatr 1981;98:4:531-536.
2. Vichyarond P, Brown Q, Jackson D. Acute bacterial conjunctivitis. Clin Pediatr 1986;25:10:506-509.
3. Morrow GL, Abbot RL. Conjunctivita. Am Fam Phys 1998;57:735-746.
4. Courtright P, West SK. Contribuția biologiei legate de sex și a rolurilor de gen la disparitățile cu trahoma. Emerg Infect Dis 2004;10:11:2012-6.
5. Johnson GJ. Mediul înconjurător și ochiul. Eye 2004;18:12:12:1235-50.
6. Limberg MB. O trecere în revistă a cheratitei bacteriene și a conjunctivitei bacteriene. Am J Ophthalmol 1991:112:29(S).
7. Mah FS. Fluorochinolone de a patra generație: noi agenți topici în războiul împotriva infecțiilor bacteriene oculare. Curr Opin Ophthalmol 2004;15:316-320.
8 . Wagner RS, Abelson MB, Shapiro A, et al. Evaluarea concentrației moxifloxacinei, ciprofloxacinei, gatifloxacinei, ofloxacinei și levofloxacinei în țesutul conjunctival uman. Arch Ophthalmol 2005 Sep;123:9:1282-1283.
9. Griggs DJ, Marona H, Piddock JV. Selecția Staphylococcus aureus rezistent la moxifloxacină în comparație cu alte cinci fluorochinolone. J Antimicrob Chemother 2003;51:1403-1407.
10. Pumbwe L, Randall LP, Woodward MJ, Piddock LJV. Dovezi ale rezistenței multiple la antibiotice la Campylobacter jejuni care nu sunt mediate de CmeB sau CmeF. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:4:1289-1293.
11. Ricci V, Peterson ML, Rotschafer JC, et al. Rolul mutațiilor topisomerazei și al efluxului în rezistența la fluorochinolone a izolatelor clinice de bacteroides fragilis și a mutanților de laborator. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:4:13344-1346.
12. Rietveld RP. Predicția cauzei bacteriene în conjunctivita infecțioasă: Studiu de cohortă privind caracterul informativ al combinațiilor de semne și simptome. Brit Med J 2004;24;329:7459:206-210.
13. Data on File, Ophthalmic Research Associates.
.