(Ilustrație de KHN)
Cupile de urină călătoresc prin poștă expres către laboratorul Comprehensive Pain Specialists dintr-un parc industrial din Brentwood, Tennessee, nu departe de Nashville. Cele mai multe zile aduc mai mult de 700 de cupe mici și sigilate de la clinici din 10 state, învelite în saci de deșeuri cu etichete roșii. Rețeaua tratează aproximativ 48.000 de persoane în fiecare lună, iar multe dintre ele vor fi testate pentru droguri.
Tehnicieni de laborator îndrăgiți se țin ocupați în interiorul instalației cavernoase, introducând în tuburi probe mai mici de urină. Mai întâi se fac teste pentru a detecta opiaceele pe care pacienții le-au prescris medicii CPS. Un al doilea set identifică o gamă largă de droguri, atât legale cât și ilegale, în urină. Ordinele medicilor sunt afișate pe ecranele calculatoarelor și urmărite prin fișe medicale electronice. Rezultatele testelor se întorc la clinici în patru-cinci zile. Urina ajunge să fie depozitată timp de o lună în interiorul unui frigider masiv de tip walk-in.
Materia primă a laboratorului de testare de înaltă tehnologie a devenit aur lichid pentru medicii care dețin Comprehensive Pain Specialists. Acest proces de testare, determinat de epidemia națională de dependență de analgezice, generează profituri în întreaga rețea de 54 de clinici deținute de medici, cea mai mare practică de tratare a durerii din sud-est. Medicare a plătit companiei cel puțin 11 milioane de dolari pentru testele de urină și testele aferente în 2014, când cinci dintre profesioniștii săi se aflau printre cei mai mari facturori din țară. O asistentă medicală de la clinica companiei din Cleveland, Tennessee, a generat de una singură 1,1 milioane de dolari în facturi Medicare pentru teste de urină în acel an, potrivit înregistrărilor Medicare.
Dr. Peter Kroll, unul dintre fondatorii CPS și directorul medical al acesteia, a facturat Medicare 1,8 milioane de dolari pentru aceste teste de droguri în 2015. El a declarat că testele costisitoare sunt justificate din punct de vedere medical pentru a monitoriza pacienții care iau analgezice împotriva riscurilor de dependență sau chiar de vânzare a pastilelor pe piața neagră. „Trebuie să știu că medicamentul este sigur și că îl luați”, a declarat Kroll, în vârstă de 46 de ani, într-un interviu. Kroll a spus că mai multe state în care CPS este activ au rate ridicate de utilizare a opioidelor, ceea ce necesită mai multe teste de urină.
Kaiser Health News, cu ajutorul cercetătorilor de la Clinica Mayo, a analizat datele disponibile de facturare de la Medicare și de la facturarea asigurărilor private la nivel național și a constatat că cheltuielile pentru testele de urină și testele genetice aferente au crescut de patru ori din 2011 până în 2014, ajungând la o sumă estimată la 8,5 miliarde de dolari pe an – mai mult decât întregul buget al Agenției pentru Protecția Mediului. Guvernul federal a plătit furnizorilor mai mult pentru efectuarea testelor de urină pentru droguri în 2014 decât a cheltuit pentru cele mai recomandate patru teste de depistare a cancerului la un loc.
Și totuși nu există practic niciun standard național cu privire la cine este testat, pentru ce droguri și cât de des. Medicare a cheltuit zeci de milioane de dolari pentru teste de depistare a unor medicamente care prezentau un pericol minim de abuz pentru majoritatea pacienților, potrivit argumentelor aduse de avocații guvernului în procesele care contestă ordinele permanente de testare a pacienților pentru droguri. Plățile au crescut vertiginos pentru testele de urină pentru droguri de stradă, cum ar fi cocaina, PCP și ecstasy, care rareori au fost detectate în testele efectuate pe pacienții cu dureri. De fapt, înregistrările din instanță arată că unele dintre aceste teste au ieșit pozitive în doar 1 la sută din cazuri.
Testările de urină au devenit deosebit de profitabile pentru medicii care își administrează propriile laboratoare. În 2014 și 2015, Medicare a plătit 1 milion de dolari sau mai mult pentru testele legate de medicamente facturate de profesioniștii din domeniul sănătății la mai mult de 50 de cabinete de gestionare a durerii din SUA. La o duzină de cabinete, facturile Medicare au fost de două ori mai mari.
Treizeci și unu de practicieni în domeniul durerii au primit 80 la sută sau mai mult din veniturile lor Medicare doar din testele de urină, ceea ce un oficial federal a numit un „semnal de alarmă” care poate semnala o utilizare excesivă și ar putea duce la o investigație federală.
„Ne concentrăm pe faptul că mulți medici fac mai mulți bani din teste decât din tratarea pacienților”, a declarat Jason Mehta, un procuror federal adjunct din Jacksonville, Florida. „Este îngrijorător să vedem că furnizorii testează pe toată lumea pentru fiecare clasă de medicamente de fiecare dată când vin.”
„A fost aproape o licență de a fura”
Cum s-a răspândit alarma cu privire la decesele și supradozele de opioide din ultimul deceniu, medicii care au prescris pastilele au căutat modalități de a preveni abuzurile și de a evita răspunderea. Antreprenorii au văzut un model de afaceri profitabil: să-i convingă pe medici că testarea îi va feri de probleme cu comisiile de licențiere sau cu forțele de ordine și îi va proteja pe pacienții lor de prejudicii. Unele companii au oferit medicilor ajutor tehnic pentru a-și deschide propriile laboratoare.
Un proces intentat în 2011 de un denunțător împotriva unuia dintre cei mai mari furnizori de facturi pentru teste de urină din țară, un laborator din San Diego deținut de Millennium Health LLC, subliniază potențialul de profit. „Doctore”, spunea un reprezentant al laboratorului în timpul convorbirilor de vânzare, potrivit unei declarații sub jurământ, „testarea drogurilor nu este despre medicină, ci despre a face bani, iar eu vă voi arăta cum să faceți o mulțime de bani.”
Millennium Health, arată registrele de facturare, a încasat peste 166 de milioane de dolari de la Medicare în 2014, în ciuda faptului că a fost ținta a cel puțin opt cazuri de denunțare a fraudelor în ultimul deceniu. Un director de vânzări al Millennium implicat într-un caz din 2012 în Massachusetts a declarat că a câștigat 700.000 de dolari din salariu și comisioane de vânzări în anul precedent.
Millennium a încurajat medicii să comande mai multe teste atât ca o modalitate de a reduce riscurile pacienților, cât și pentru a proteja medicii împotriva unor posibile investigații din partea organelor de aplicare a legii sau a consiliilor de licențiere medicală, potrivit documentelor depuse în instanță. Millennium a negat acuzațiile din procesele de denunțare și le-a soluționat pe toate cu Departamentul de Justiție în 2015, acceptând să plătească 256 de milioane de dolari; compania sa mamă, Millennium Lab Holdings II, a declarat faliment.
Testele pentru detectarea drogurilor în urină pot fi simple și ieftine. Medicii au folosit de mult timp cupe de testare cu benzi care își schimbă culoarea atunci când sunt prezente droguri. Cupele costă mai puțin de 10 dolari fiecare, iar o bandă poate detecta 10 tipuri de droguri sau mai multe deodată și poate afișa rezultatele în câteva minute.
După ce a observat că unele laboratoare percepeau taxe uriașe pentru aceste teste simple de depistare a urinei, Centers for Medicare & Medicaid Services a luat măsuri în aprilie 2010 pentru a limita aceste facturi. Pentru a eluda noile reguli, unii medici au renunțat la testarea cupei în favoarea unor teste specializate – și mult mai costisitoare – efectuate pe aparate pe care le-au instalat în unitățile lor. Aceste aparate aveau un avantaj major față de cupe: Fiecare test pentru fiecare medicament putea fi facturat individual conform regulilor Medicare.
„Era aproape o licență de a fura. Aveai o posibilitate atât de profitabilă, încât era foarte tentant să vinzi cât mai multe”, a declarat Charles Root, un consultant de lungă durată în industria laboratoarelor, a cărui companie, CodeMap, a urmărit creșterea numărului de laboratoare de testare în cabinetele medicilor.
Voluminous Drug Tests
Laboratorul de testare CPS din Tennessee a fost deschis în 2013, nu cu mult timp înainte ca un specialist în durere pe nume William Wagner să se mute din New Mexico pentru a deschide o clinică CPS în Anderson, S.C. El a fost atras de promisiunea unui salariu de 30.000 de dolari pe lună, care ar fi crescut pe măsură ce clinica ar fi adăugat pacienți și venituri, împreună cu alte beneficii. Contractul său spunea că ar putea fi prezent la fața locului pentru doar 20 la sută din orele de funcționare ale clinicii.
Un semn pentru tratamentul responsabil al opioidelor este afișat într-o sală de examinare a clinicii Comprehensive Pain Specialists din Hendersonville, Tenn. (Heidi de Marco/KHN)
Când compania l-a recrutat, a declarat Wagner, i s-a spus că postul îi oferea „potențialul de a câștiga foarte mulți bani” din bonusurile pe care le va primi din serviciile pe care le va genera, inclusiv o parte din încasările din serviciile de laborator pentru testele de urină efectuate la noua unitate din Tennessee.
Acesta nu s-a întâmplat, potrivit lui Wagner. El a dat în judecată CPS, spunând că nu a reușit să colecteze facturile pentru serviciile pe care le-a prestat și apoi a închis clinica. CPS respinge afirmațiile lui Wagner și spune că și-a îndeplinit obligațiile prevăzute în contract. Într-o cerere reconvențională, CPS susține că Wagner îi datorează 190.000 de dolari.
„Toți banii lor erau obținuți din depistarea drogurilor în urină. Ei nu făceau nimic altceva în mod corespunzător”, a declarat Wagner. Procesul este în curs de judecată la tribunalul federal din Nashville.
Fostul director executiv al CPS, John Davis, într-un interviu, a descris laboratorul de testare a urinei ca făcând parte dintr-o „inițiativă de expansiune strategică” în care compania a investit între 6 și 10 milioane de dolari în echipamente computerizate și a achiziționat rapid noi clinici. Kroll, unul dintre proprietarii CPS, a declarat că ideea a fost de a „duce compania la nivelul următor.”
Davis, care a condus inițiativa înainte de a părăsi compania în iunie, nu a vrut să discute despre finanțele companiei private decât pentru a spune că CPS este profitabilă și că profiturile laboratorului „într-o mare măsură” au determinat extinderea. „Screeningul de urină nu este motivul pentru care am decis să ne extindem compania. Am vrut să ajutăm oamenii care au nevoie”, a spus Davis.
Kroll a recunoscut că testele de urină sunt generatoare de profit, dar a subliniat că verificarea faptului că pacienții nu abuzează de droguri îi oferă un „cu totul alt nivel de încredere că fac ceva bun pentru starea pacienților.”
A spus că medicii săi încearcă să fie „judicioși” în a comanda teste de urină. Kroll a spus că unii dintre medicii și asistentele sale tratează pacienți „cu risc ridicat” care necesită teste mai frecvente. Compania a declarat că practicile sale de facturare Medicare, inclusiv testele de urină, au rezistat unui audit guvernamental „foarte aprofundat”. Auditul a cerut inițial rambursarea a 25 de milioane de dolari, dar a fost soluționat în 2016 pentru mai puțin de 7.000 de dolari, potrivit companiei. Oficialii Medicare nu au avut niciun comentariu.
Cariera ortopedică a lui Kroll a luat o turnură bruscă în urmă cu mai mult de un deceniu, după ce l-a văzut pe fratele său suferind prin multiple operații pentru distrofie musculară, împreună cu fracturi osoase, rigiditate și durere. Fratele său a murit la vârsta de 25 de ani, iar Kroll a decis să treacă la anesteziologie și să devină specialist în durere.
„M-a sensibilizat la situația dificilă a oamenilor cu afecțiuni cronice pentru care nu avem un răspuns medical”, a spus Kroll. Fratele său „s-a luptat toată viața.”
Schimbarea de carieră a lui Kroll a coincis cu o mișcare națională pentru a stabili managementul durerii ca o specialitate medicală vitală, cu propriile societăți de acreditare și un braț politic și de lobby pentru a promova interesele sale și ale pacienților.
Alături de alți trei medici, el a format Comprehensive Pain Specialists într-un magazin din suburbia Hendersonville, Tenn. Acesta a câștigat rapid un punct de sprijin pe baza trimiterilor de la medicii locali nesiguri, sau neliniștiți, cu privire la tratarea durerii neîndurătoare cu narcotice grele, cum ar fi oxicodona, morfina și metadona.
În 2014, când CPS se număra printre principalii factori de teste de urină de la Medicare, Tennessee a fost lider la nivel național în ceea ce privește cheltuielile Medicare pentru testele de droguri de urină efectuate de medici cu laboratoare interne, conform înregistrărilor federale de facturare.
Cât de mult este prea mult?
Există un dezacord larg între legislatori, asociațiile comerciale medicale și consiliile de stat care acordă licențe medicilor cu privire la cea mai bună abordare a testelor de urină. O asociație a specialiștilor în domeniul durerii a susținut în 2008 că testele de urină ar putea fi efectuate chiar și săptămânal, în timp ce alții s-au opus acestei frecvențe.
Consiliul medical din Indiana a ordonat teste de urină obligatorii pentru toți pacienții cu dureri la sfârșitul anului 2013, doar pentru a se confrunta cu un proces din partea Uniunii Americane pentru Libertăți Civile, care a susținut că politica a fost neconstituțională și o percheziție ilegală. Oficialii au dat înapoi anul următor, iar politica actuală prevede că testele pot fi efectuate „în orice moment în care medicul stabilește că sunt necesare din punct de vedere medical.”
Centrii federali pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, atenți atât la costuri, cât și la preocupările legate de confidențialitate, au refuzat să stabilească un standard național definitiv, în ciuda anilor de dezbateri. În liniile directoare mult așteptate, publicate în martie 2016, CDC a solicitat testarea la începutul tratamentului cu opioide și o dată pe an pentru utilizatorii pe termen lung. Dincolo de aceasta, a spus, testarea ar trebui să fie „lăsată la discreția” profesionistului medical.
Există, de asemenea, puține justificări științifice pentru multe dintre aceste noi tipuri de testare a medicamentelor care și-au făcut loc în foile de comandă ale medicilor și în meniurile laboratoarelor.
Mulți pacienți cu dureri care iau opioide sunt testați în mod obișnuit pentru fenciclidină, un medicament ilegal, halucinogen, cunoscut și sub numele de PCP sau praf de înger, arată înregistrările Medicare. Cu toate acestea, testele de urină au detectat rareori acest medicament. Millennium, compania cu sediul în San Diego, care a fost cândva în fruntea facturilor Medicare pentru testele de urină, a găsit PCP în mai puțin de 1 la sută din toate probele pacienților, conform documentelor depuse la tribunalul federal.
În timpul unui tur al laboratorului CPS, directorul de operațiuni Jeff Hurst, care are mai mult de două decenii de experiență în laboratoare comerciale, a enumerat o listă de droguri, de la cocaină la heroină și metamfetamină, despre care a spus că este „foarte mare în estul Tennessee.”
Cât de des testele de urină dezvăluie un abuz grav de droguri – sau sugerează că pacienții ar putea vinde unele dintre medicamentele lor în loc să le ia – este greu de stabilit. Întrebat în timpul unui tur al laboratorului din Tennessee dacă CPS ar putea furniza astfel de date, Hurst a spus că nu le are; Kroll a spus că nici el nu le are.
Hurst a spus că laboratorul ajunge adesea să facă o „listă lungă de teste” deoarece medicii CPS prescriu medicamente periculoase care pot fi mortale dacă sunt abuzate și „trebuie să știe ce iau pacienții”. Medicamentele prescrise, cum ar fi opiaceele și tranchilizantele, sunt, de asemenea, măsurate la laboratorul CPS.
Oficialii guvernamentali au criticat creșterea explozivă a testelor pentru unele medicamente prescrise, în special o clasă de tranchilizante cunoscute sub numele de antidepresive triciclice. Medicare a plătit peste 45 de milioane de dolari în 2014 pentru ca peste 200.000 de persoane să fie testate pentru medicamente triciclice, adesea de mai multe ori. Medicare a fost facturat pentru 644.495 de teste pentru un singur medicament triciclic, amitriptilina, în creștere de la 6.173 de teste cu cinci ani mai devreme.
Departamentul de Justiție a susținut într-un caz de denunțare din 2012 că aceste teste deseori nu puteau fi justificate din cauza „potențialului scăzut de abuz” al medicamentelor și a „lipsei de antecedente de abuz pentru marea majoritate a pacienților”.”
Repartiția veniturilor ridică un „semnal de alarmă”
Când li s-a spus că testele de depistare a drogurilor reprezentau cea mai mare parte a veniturilor Medicare pentru zeci de medici pentru durere, oficialii federali au spus că acest lucru este îngrijorător.
„Medicii care primesc cea mai mare parte a fondurilor Medicare din testele de depistare a drogurilor în urină ar ridica cu siguranță un semnal de alarmă”, a declarat Donald White, un purtător de cuvânt al Biroului Inspectorului General al Departamentului de Sănătate și Servicii Umane. „Confirmarea fraudei ar necesita o anchetă federală și o procedură judiciară oficială.”
Într-un raport publicat toamna trecută, biroul de supraveghere a declarat că o anumită creștere a testelor ar putea fi justificată de epidemia de abuz de droguri, dar a remarcat că situația „ar putea, de asemenea, să ofere acoperire pentru laboratoarele care ar putea încerca să factureze în mod fraudulos Medicare pentru teste de droguri inutile.”
Medicare plătește doar pentru serviciile pe care le consideră „necesare din punct de vedere medical”. În timp ce acest lucru poate fi uneori o decizie de judecată, clinicile pentru durere care adoptă o abordare „unică pentru toți” în ceea ce privește testele de urină s-ar putea afla sub suspiciune, a declarat Mehta, procurorul adjunct al SUA din Florida.
Biroul lui Mehta a investigat o rețea de clinici din Florida numită Coastal Spine & Pain Center pentru presupuse testări excesive, inclusiv facturarea de rutină pentru o a doua rundă de teste costisitoare doar pentru a confirma rezultatele anterioare. Într-un comunicat de presă din august 2016, guvernul a susținut că aceste teste erau „inutile din punct de vedere medical”. Compania a plătit 7,4 milioane de dolari anul trecut pentru a soluționa cazul False Claims Act. Coastal Spine & Pain, care nu și-a recunoscut vina, nu a avut niciun comentariu.
Cei patru medici de la Coastal Spine & Pain au fost printre primii 50 de medici care au facturat la Medicare în cursul anului 2014, când au facturat aproape 6 milioane de dolari pentru testele de medicamente, potrivit datelor de facturare Medicare analizate de KHN.
Începând cu 2016, Medicare a început să ia măsuri drastice în ceea ce privește facturile pentru urină, ca parte a unei legi federale care ar trebui să reseteze taxele de laborator pentru prima dată în ultimele trei decenii. Acum, o examinare mai strictă a testelor de urină și reduceri ale rambursărilor ar putea amenința CPS – sau cel puțin profiturile sale.
CPS a închis nouă clinici anul trecut și le-a spus medicilor săi că veniturile din testele de urină au scăzut cu 32% în primul trimestru al anului, potrivit unei scrisori pe care directorul general de atunci, Davis, a trimis-o medicilor săi parteneri.
Davis a spus că firma a trebuit să „facă unele schimbări” din cauza reducerilor în rambursările Medicare pentru testele de urină și alte servicii medicale. O purtătoare de cuvânt a companiei a declarat pentru KHN că scăderea veniturilor din urină s-a agravat pe parcursul anului 2016, dar și-a revenit oarecum în acest an.
În ciuda reducerilor, compania privată CPS intenționează să deschidă noi clinici în acest an. Testarea urinei va rămâne un serviciu cheie – pentru menținerea siguranței pacienților, a spus aceasta. CPS nu face decât să joace după regulile jocului. „Spuneți-ne cât de des să testăm”, a spus Hurst, ofițerul de operațiuni, „și vom fi fericiți să ne conformăm.”
Kaiser Health News s-a bazat pe datele de plată din programul de plată pentru servicii Medicare, disponibile la Centrele pentru Servicii & Medicaid pentru a analiza prevalența și costul testării drogurilor în urină și al testelor genetice aferente. Medicii și laboratoarele facturează Medicare folosind coduri standard. KHN s-a consultat cu mai mulți experți în domeniul facturării în domeniu și a folosit documente guvernamentale pentru a identifica codurile de facturare relevante pentru această analiză.
Să urmăriți Healthcare Finance pe Twitter și LinkedIn.
.